Cirrosis

Cirrosis Descripción de esta imagen, también comentada a continuación Cirrosis descompensada con ascitis deformando el abdomen, circulación abdominal colateral en forma de "  cabeza de medusa  " y lesiones cutáneas Llave de datos
Especialidad Gastroenterología y hepatología
Clasificación y recursos externos
ICD - 10 K70.3 , K71.7 , K74
CIM - 9 571
OMIM 215600
Enfermedades DB 2729
MedlinePlus 000255
eMedicina 185856 y 366426
eMedicina med / 3183   radio / 175
Malla D008103
Causas Alcoholismo , hepatitis , cirrosis infantil india ( en ) , hepatitis autoinmune , colangitis esclerosante primaria y hemocromatosis clásica
Tratamiento Trasplante de hígado
Droga Bumetanide , furosemida , ácido etacrínico ( en ) , torsemida ( en ) , etacrinato de sodio ( d ) , rifaximina ( en ) , ledipasvir / sofosbuvir ( en ) , ácido obeticholic , sofosbuvir , peginterferón alfa-2b , boceprevir , tolvaptán , Daclatasvir , ribavirina , adefovir , peginterferón alfa-2a , simeprevir y entecavir monohidrato ( d )
Paciente del Reino Unido Cirrosis-pro

Wikipedia no da consejos médicos. Advertencia médica

La cirrosis (del griego antiguo  : κιρρός  / kirrhós "rojo") es una enfermedad grave del hígado , resultante de ataques bioquímicos repetidos, generalmente por consumo crónico de alcohol o por virus hepatotrópicos, pero también puede resultar de la acumulación de grasa en el hígado , enfermedades autoinmunes , deficiencias enzimáticas u otras. Se define según criterios morfológicos de fibrosis y transformación de la arquitectura normal del hígado en nódulos estructuralmente anormales cuyo color rojizo inspiró el nombre actual de la enfermedad en René Laennec . Estas anomalías estructurales también van acompañadas de trastornos en la función hepática.

Los cambios provocados por la fibrosis también conducen a un aumento de la presión arterial en la vena porta con, en las etapas avanzadas de la cirrosis, un derrame de líquido en el abdomen que puede infectarse . Además, la circulación sanguínea intenta sortear el obstáculo redirigiéndose hacia las venas abdominales y esofágicas. Estos pueden convertirse en várices esofágicas que se rompen y causan hemorragias potencialmente mortales.

La pérdida de funciones hepáticas puede manifestarse tanto en la síntesis de moléculas esenciales para el buen funcionamiento del organismo, con hipoglucemia , descenso de los niveles sanguíneos de albúmina y tendencia al sangrado , como en la eliminación de sustancias tóxicas con acumulación de estas (en particular el amonio producido por la flora intestinal) resultando en encefalopatía hepática que puede conducir al coma y la muerte.

Generalmente considerada irreversible, la cirrosis puede retroceder cuando se ha eliminado el agente causal, pero el hígado no necesariamente regresa a su actividad anterior. El tratamiento suele tener como objetivo ralentizar la progresión de la enfermedad y aliviar sus complicaciones. En etapas avanzadas, la opción principal, si no la única, sigue siendo el trasplante de hígado .

Patogénesis

La cirrosis es la culminación de un proceso de inflamación crónica del hígado por diversos agentes y tóxicos. Clásicamente se ha asociado con el consumo crónico de alcohol, pero si este todavía parece ser el caso en Francia, la causa más común es, en Estados Unidos y en el tercer mundo, la hepatitis C , seguida de la sinergia entre la hepatitis C y el alcohol. enfermedad del hígado graso no alcohólico , hepatitis B (con posible coinfección con el virus de la hepatitis D ) y diversas causas: hepatitis autoinmune , colangitis biliar primaria (anteriormente: cirrosis biliar primaria), colangitis esclerosante primaria , enfermedades de almacenamiento que incluyen hemocromatosis y enfermedad de Wilson , deficiencia de alfa 1-antitripsina , granulomatosis, efectos secundarios de diversos medicamentos, enfermedades venosas, cirrosis cardíaca,  etc.

La cirrosis por alcohol está provocada por el principal derivado metabólico de este último, el etanal (o acetaldehído), así como por el estrés oxidativo e inflamatorio que genera su consumo crónico. También puede empeorar enfermedades preexistentes, incluida la enfermedad del hígado graso no alcohólico , la hepatitis C o la hemocromatosis .
La cirrosis también se desarrolla en alrededor del 15 al 25% de las personas infectadas con el virus de la hepatitis C y en el 1% de las personas infectadas con el virus de la hepatitis B. Es probable que el daño sea causado por el sistema inmunológico, estos virus no causan daño a las células del hígado por sí mismos. .
Los mecanismos que conducen a la cirrosis secundaria a la enfermedad del hígado graso no alcohólico no se conocen con certeza, pero parece establecido que explica la mayoría de los casos de "cirrosis criptogénica".
La cirrosis todavía puede deberse a la retención de bilis.

En la mayoría de los casos e independientemente de la causa, el proceso que conduce a la cirrosis pasa primero por etapas más o menos largas de acumulación anormal de grasa (esteatosis) y luego por hepatitis. Las lesiones son entonces completamente reversibles cuando se elimina o neutraliza el agente causal. Si no es así, progresan y dan lugar a la producción de tejido fibroso. Esto ocurre según dos mecanismos, la fibrosis pericelular y la formación de tramos fibrosos. Estos dos mecanismos no son idénticos, aunque están estrechamente relacionados.

Fibrosis pericelular

La producción de tejido fibroso por varias poblaciones de células, las más importantes (pero no las únicas) de las cuales parecen ser las células estrelladas presentes en el espacio de Disse . Estas células, responsables en el hígado sano, de almacenar vitamina A y grasas, se activan en respuesta al daño celular y reaccionan de tal manera que limitan estas lesiones. Para ello adquieren propiedades secretoras y contráctiles, favoreciendo la proliferación de células fibrogénicas, su contractilidad y la producción de tejido fibroso; por otro lado, se oponen a la degradación del tejido fibroso recién formado por la producción de inhibidores de metaloproteinasas . Se ha demostrado en un modelo animal que este fenómeno se autorregula porque las células estrelladas activadas entran en un proceso de envejecimiento celular , producen menos tejido fibroso y son más fácilmente reconocidas por las células asesinas naturales .

Además, obstruyen el flujo sanguíneo (en un individuo sano, la sangre que proviene del tracto digestivo es llevada al hígado por la vena porta a las células hepáticas; la sangre regresa a la circulación general por las venas hepáticas que se descargan en la vena cava inferior ). Como la sangre ya no puede circular, se estanca en el sistema portal, lo que provoca un aumento de la presión en este último .

Formación de tramos fibrosos

La pérdida localizada del parénquima hepático, como resultado de la obstrucción en este lugar de la circulación que fluye hacia la vena hepática y hacia la vena porta. Si la oclusión de uno de los dos vasos solo causa atrofia, una doble obstrucción conduce a una disminución del suministro de sangre y da como resultado la formación de tabiques fibrosos que se desarrollan en el camino de los vasos bloqueados. Estos tabiques incluyen, además de tejido fibroso, restos celulares, pequeñas fístulas arteriovenosas y vasos sanguíneos recién formados. Por lo tanto, es un tejido cicatricial que se desarrolla a lo largo de los vasos sanguíneos que han dejado de suministrar la porción de tejido hepático que estaban sirviendo.
En la cirrosis alcohólica, estos dos mecanismos ocurren uno tras otro. En la mayoría de las otras causas de cirrosis, ocurren simultáneamente en tejido previamente sano (o al menos no fibrótico).

Dado que la fibrosis impide la reconstitución de los lóbulos hepáticos normales, la regeneración de los hepatocitos se produce de forma anárquica y resulta en la constitución de “nódulos de regeneración” habiendo perdido las conexiones vasculares y biliares, con estancamiento de la bilis en las vías biliares intrahepáticas. Además, la hipertensión portal resultante de la fibrosis induce la formación de by-pass formados por la circulación venosa abdominal colateral y las várices esofágicas. Finalmente, la pérdida de células hepáticas conduce a una reducción de las diversas funciones de este órgano y da como resultado una insuficiencia hepatocelular . Este estado de insuficiencia persiste mientras las células no se renueven y reorganicen adecuadamente, incluso si la cirrosis cede.

Hipertensión portal

La hipertensión portal se define por una diferencia de presión hidrostática de más de 5  mmHg entre el tráfico y la infrahépatique suprahépatique (aunque esta medida está siempre en la práctica clínica antes de la colocación de TIPS ). En el caso de la cirrosis (con algunas raras excepciones, incluida la cirrosis cardíaca y el síndrome de Budd-Chiari ), es el resultado de la obstrucción de los sinusoides hepáticos y la congestión de sangre en los vasos que se origina en los órganos que dependen de su drenaje. Vena porta (es decir, estómago, intestinos , bazo, páncreas y vesícula biliar) como resultado de la vasodilatación arterial.

Por lo tanto, es intrahepático y da como resultado la desviación del flujo sanguíneo hacia vasos colaterales de menor presión para permitir la descongestión.

El desarrollo de la circulación colateral que se produce en todo el árbol circulatorio dependiente de la vena porta origina clásicamente el signo clínico de caput medusae ("cabeza de medusa") por reactivación de la circulación periumbilical.
También se acompaña de un estiramiento de las venas y un adelgazamiento de sus paredes hasta la formación de varices esofágicas, gástricas, duodenales o rectales, que pueden romperse fácilmente y dar lugar a hemorragias más o menos significativas, ya que el sangrado asintomático detectado por sus secuelas explorar el tracto digestivo por endoscopia hasta que ponga en peligro la vida o incluso la muerte. La formación de várices esofágicas ocurre en aproximadamente el 5-15% de los cirróticos por año.

La hipertensión portal también provoca frecuentemente congestión del bazo que se manifiesta por un aumento de su volumen (con, posiblemente, molestias o incluso dolor abdominal) así como secuestro de glóbulos blancos y, sobre todo, de plaquetas.

Diagnóstico

La cirrosis hepática es una enfermedad frecuente, cuya incidencia probablemente está subestimada, ya que puede no presentar signos al inicio y las primeras quejas suelen ser inespecíficas: fatiga , náuseas , dolor vago en el hipocondrio derecho, pérdida de apetito , adelgazamiento. ,  etc. Se estimó en 2008 que sería responsable de más de 25.000 muertes por año en Estados Unidos y que su prevalencia se acercaría al 1% de la población general.

La sospecha de cirrosis se basa en todos los argumentos clínicos y biológicos encontrados en un paciente. El diagnóstico definitivo se realiza mediante el análisis patológico del tejido hepático. El material a analizar es proporcionado con mayor frecuencia por la biopsia de hígado. La biopsia de hígado es útil para confirmar el diagnóstico de cirrosis y ayuda a encontrar la causa.

Los signos positivos de la cirrosis son:

En Francia, la Alta Autoridad de Salud (HAS) recomienda, en ciertas circunstancias, el uso de pruebas de diagnóstico no invasivas para el diagnóstico de la fibrosis hepática incluyendo cirrosis en 1 st  intención: examen físico ( Fibroscan ) y análisis de sangre (FibroTest, fibrómetro, Hepascore ). Estos exámenes han sido reembolsados ​​desde junio de 2011 (DO 19/5/11) en hepatitis C sin comorbilidad y dentro del límite de una prueba por año y por paciente. También existe un análisis de sangre específico para la cirrosis (CirrhoMeter), pero no está validado ni reembolsado.

Historia

Las principales causas de cirrosis actualmente son la hepatitis viral, la enfermedad hepática alcohólica y la enfermedad del hígado graso no alcohólico (más comúnmente llamada EHNA por sus siglas), la información médica se centra más específicamente en las conductas de riesgo asociadas a estas enfermedades: permanece en áreas, relaciones sexuales múltiples y / o sin protección, uso de drogas intravenosas o intranasales, realización de tatuajes o perforaciones , trabajo en un hospital o entorno relacionado, antecedentes de transfusiones de sangre (hasta un período en el que se desconoce el virus de la hepatitis C), consumo de alcohol , su posible grado y duración, hábitos alimentarios, antecedentes de obesidad, diabetes, etc. También se investigan los antecedentes personales de enfermedad metabólica y los antecedentes familiares de enfermedad hepática.

Signos clínicos

Los signos y síntomas de la cirrosis o sus complicaciones son muchos y variados. Muchos de ellos son inespecíficos y pueden ocurrir en ausencia de cirrosis. Por el contrario, su ausencia no permite excluir definitivamente el diagnóstico.

Durante un período más o menos largo, llamado sin complicaciones, solo un examen clínico o biológico puede resaltar los estigmas. En una etapa más avanzada, los signos reveladores pueden ser astenia y pérdida de peso, ascitis (presencia de líquido dentro de la cavidad peritoneal), ictericia (coloración amarillenta de la piel y las membranas mucosas). La cirrosis también puede aparecer como una complicación: hemorragia digestiva (la mayoría de las veces por ruptura de varices esofágicas), encefalopatía con alteraciones de la conciencia y aleteo , cuyo mecanismo es multifactorial (en particular a través de un aumento del amoníaco en sangre: hiperamonemia).

Señales generales

Alteración del estado general con pérdida de apetito , adelgazamiento y fatiga . En etapas avanzadas de la enfermedad, la caquexia se manifiesta como un derretimiento de los músculos temporales y coloración amarillenta de la esclerótica.

  • El desarrollo rápido o repentino de un estado de shock con hipotensión, palidez, aumento de la frecuencia cardíaca refleja una rápida pérdida de sangre, la mayoría de las veces debido en la cirrosis a la ruptura de las várices esofágicas.
Signos relacionados con la hipertensión portal
  • Ascitis , es decir acumulación de líquido en la cavidad peritoneal, dando lugar, cuando alcanza un volumen de 1500  mL , al signo típico de embotamiento de los flancos durante la percusión abdominal.
  • Fetor hepaticus : olor fétido típico debido a tioles (especialmente sulfuro de dimetilo) en el aliento, como resultado de su paso a través de los pulmones a través de las comunicaciones entre el sistema portal y la circulación sistémica. Este signo, que aparece al final de la evolución de la enfermedad, suele asociarse con encefalopatía hepática .
  • Hepatomegalia (agrandamiento del hígado) que ocurre en las primeras etapas de la cirrosis; en etapas más avanzadas, la remodelación de la cicatriz del hígado disminuye su volumen que vuelve a la "norma" o incluso se vuelve "más pequeño". Se busca hepatomegalia en un paciente acostado boca arriba, abdomen relajado y piernas flexionadas; en la inspiración, el borde inferior del hígado puede aparecer a la palpación como una masa dura y regular en el hipocondrio derecho o incluso en el epigastrio . Su borde superior se puede identificar por percusión de la caja torácica (el borde superior del lóbulo derecho del hígado, identificado por el sonido sordo que produce su percusión, se encuentra en sujetos sanos a la altura de la quinta costilla, dentro de una línea descendiendo perpendicularmente desde la mitad de la clavícula ).
  • Hipogonadismo manifestado por impotencia sexual, infertilidad, pérdida de la libido. Sus principales causas son la supresión del eje hipotalámico-hipofisario y la caída de los niveles de IGF-1 (que ocurren simultáneamente con la cirrosis pero independientemente de ella) pero las comunicaciones entre el sistema portal y la circulación general. causan atrofia testicular en modelos animales, así como un aumento de la producción de estrógenos.
  • Respiración Cruveilhier-Baumgarten, posiblemente audible en la auscultación de la región epigástrica debido a las colaterales entre el sistema portal y las venas periumbilicales.
  • Esplenomegalia (agrandamiento del bazo, cuyo borde inferior puede volverse palpable) causada por el reflujo de sangre hacia la pulpa roja del bazo. A su vez, conduce a un mayor secuestro de plaquetas con trombocitopenia y posiblemente glóbulos blancos con leucopenia , así como a la destrucción de glóbulos rojos con anemia .
Signos relacionados con insuficiencia hepática Vinculado a una reducción de la eliminación hepática Vinculado a una síntesis hepática reducida
  • Hipoaldosteronismo hiporreninémico causado por disminución de la producción de angiotensina II . El resultado es una disminución de la excreción de potasio en la orina con hiperpotasemia y una disminución de la recuperación de sodio en la orina con hiponatremia, hipovolemia e hipotensión arterial.
  • Cambios en las uñas con blanqueamiento o elevación de su lecho, leuconiquia estriada (estrías de Muehrcke ) o desaparición de la lúnula (uñas de rizo ), por disminución del nivel de albúmina en sangre . Otra consecuencia de la hipoalbuminemia es una pérdida de presión oncótica en los vasos con extravasación significativa de líquidos que conduce a edema de las extremidades inferiores que típicamente toman la copa (el dedo marca allí y deja una huella), derrames pleurales (presencia de líquido en la cavidad pleural )…
  • Tendencia a lesiones y hemorragias ligadas al déficit en la síntesis de factores de coagulación normalmente producidos por el hígado.
Otro
  • Contracturas de Dupuytren resultantes del engrosamiento y acortamiento de la fascia palmar con deformidades en flexión de los dedos. Probable consecuencia de la proliferación de fibroblastos con depósito incontrolado de colágeno, parece más asociado al consumo excesivo de alcohol que a la propia cirrosis.

Exámenes adicionales

Signos biologicos

Hay una disminución del nivel de protrombina (por reducción de ciertos factores de coagulación, en particular el factor V ), hipoalbuminemia, posiblemente un aumento moderado de las transaminasas así como signos de colestasis (aumento de las fosfatasas alcalinas y γ-GT , a veces de bilirrubina conjugada ).

Imagen

No es muy específico y se utiliza principalmente para detectar determinadas causas o complicaciones raras ( cáncer de hígado ).

La ecografía abdominal muestra un parénquima hepático heterogéneo y nodular, contornos abultados, con hipertrofia del segmento I o lóbulo caudado, signos de hipertensión portal con aumento del tamaño del bazo ( esplenomegalia ) ...

El escáner y la resonancia magnética son mejores que la ecografía para detectar el cáncer de hígado. La resonancia magnética también es confiable para detectar ciertas causas, en particular la hemocromatosis , midiendo la concentración de hierro en los tejidos. La endoscopia gastroesofágica puede encontrar várices esofágicas, signos de hipertensión portal.

Métodos de biopsia de hígado

La biopsia es el estándar de oro para diagnosticar la cirrosis. Sin embargo, no es esencial si la enfermedad es tan obvia como su causa.

Se puede realizar por vía transyugular: el catéter se introduce en la vena yugular interna a nivel del cuello, se desciende bajo el control de una fluoroscopia en la vena cava superior , luego la aurícula derecha del corazón, la inferior vena cava hasta en las venas hepáticas.

También se utiliza la ruta transparietal (intercostal). También se puede realizar durante la cirugía (biopsia laparoscópica).

Estas técnicas presentan dificultades y ventajas específicas para cada una. La principal complicación sigue siendo la hemorragia, que ocurre con mayor frecuencia antes de las veinticuatro horas y puede conducir excepcionalmente a la muerte.

Las muestras sufren varias tinciones: eosina-azafrán , tricrómico de Masson , de Perls y PAS . Se puede realizar una medición del peso del hierro y una prueba de antígenos virales.

Anatomopatologia

La histología de la cirrosis muestra una fibrosis puente que delimita los nódulos de regeneración, formados por tramos bicelulares de hepatocitos a veces displásicos.

El hígado puede atrofiarse (reducirse de tamaño) o, a la inversa, hipertrofiarse (aumentar de tamaño) dependiendo del predominio del daño, la destrucción o la regeneración.

Otras lesiones son visibles, son características de los mecanismos en el origen de la cirrosis. En la cirrosis alcohólica, hay esteatosis macrovesicular hepática, signos de inflamación con infiltración de linfocitos y macrófagos , presencia de cuerpos de Mallory , necrosis de células hepáticas, mitocondrias gigantes, hepatosiderosis. La enfermedad de Wilson se caracteriza por depósitos de cobre en los hepatocitos, la hemocromatosis por depósitos de hemosiderina, la CBP por alteración de la extensión de los conductos biliares.

Busca la causa

Se realiza un chequeo en busca de una causa de forma sistemática:

Puntuaciones de gravedad

Las puntuaciones de Child y Child-Pugh se utilizan para permitir la clasificación en 3 grupos de gravedad creciente según el grado de insuficiencia hepatocelular. El pronóstico está fuertemente ligado a la continuación de la intoxicación.

Puntuación de Child-Pugh
Un punto dos puntos Tres puntos
TP (%) > 50 40-50 <40
Albúmina (g / l) > 35 28-35 <28
Bilirrubina (micromol / l) <35 35-50 > 50
Ascitis Ausente Fácil de controlar Severo
Encefalopatía (clasificación de Trey) Ausente Promedio ( I y II ) Grave ( III y IV )

Puntos otorgados:

  • Clase A: 5 a 6
  • Clase B: 7 a 9
  • Clase C: 10 a 15.

Complicaciones y repercusiones

La cirrosis es una enfermedad grave que acorta significativamente la vida útil.

La etapa de cirrosis es clásicamente irreversible, incluso si se han descrito casos excepcionales de regresión.

El riesgo de sangrado es mayor (es el hígado el que sintetiza los factores de coagulación).

Puede ocurrir insuficiencia hepática , lo que indica una evolución significativa de la enfermedad: la tasa de muerte se acerca al 85% a los 5 años si el paciente no es trasplantado.

El sangrado gastrointestinal, especialmente por rotura de varices esofágicas , complica el curso de la enfermedad.

El cáncer de hígado (carcinoma hepatocelular) es una complicación clásica y grave y se presenta a una tasa del 2 al 7% por año. Es particularmente común en la cirrosis por hepatitis posviral.

En una quinta parte de los casos se observa síndrome hepatopulmonar con disminución de la oxigenación de la sangre ( hipoxemia ) debido a mini-aberturas de derivación en la circulación pulmonar por hipersensibilidad de los receptores de endotelina .

Causas

Cirrosis alcohólica

La cirrosis asociada con el alcoholismo se denomina típicamente "micro-nodular" porque los nódulos miden menos de tres milímetros. Estos nódulos pueden fusionarse durante períodos de abstinencia y dar lugar a cirrosis mixta, incluidos macro y micronódulos. El alcohol es la principal causa de frecuencia en Francia, especialmente en los hombres (la situación es diferente en países como Estados Unidos donde la cirrosis alcohólica es minoritaria para los pacientes de ambos sexos). La cantidad y duración de la intoxicación por alcohol determina la aparición de cirrosis. Existen variaciones en la susceptibilidad individual al consumo de alcohol, siendo esta cantidad media solo indicativa.

Otras causas

Las otras causas son la hepatitis viral, especialmente B y C, en su forma crónica.

La colestasis extra extendida de cirrosis hepática puede dar lugar a cirrosis biliar secundaria real llamada .

La insuficiencia cardíaca prolongada que causa el hígado cardíaco también puede complicarse, pero rara vez, la cirrosis cardíaca.

El síndrome metabólico .

Algunas causas raras incluyen:

Epidemiología

En 2015 en Francia, el consumo de alcohol representó el 88% de los casos de cirrosis que requirieron hospitalización y mató a 8.000 personas por año.

Tratamiento

Como el pronóstico es malo cuando aparecen los primeros signos, es importante atender al paciente cirrótico lo antes posible.

Tratamiento de la causa

Dejar el alcohol por completo es esencial, pero el riesgo de muerte sigue presente.

En la cirrosis poshepatitis C , el tratamiento con interferón puede retardar la progresión.

En el caso de la hepatitis B , la lamivudina también es eficaz.

Otros tratamientos

El tratamiento es sintomático: diuréticos , punciones de ascitis , prevención de la rotura de varices esofágicas por betabloqueantes no cardioselectivos, lo que también permite reducir el riesgo de ascitis, o ligadura endoscópica según el caso (no existe no existe). ningún beneficio comprobado de combinar los dos).

Se puede considerar un trasplante de hígado en indicaciones seleccionadas y en ausencia de contraindicaciones.

El cribado de cáncer de hígado (carcinoma hepatocelular) mediante ultrasonido y análisis de alfafetoproteína debe ser de rutina.

Se debe tener cuidado en la administración de medicamentos, ya que muchos son metabolizados por el hígado, con riesgo de sobredosis si este último está enfermo.

Investigar

Los agentes antifibróticos , probablemente para reducir la cirrosis, estaría en estudio, como el zinc , vitamina E combinada con pentoxifilina .

Notas y referencias

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Ver también

enlaces externos

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