Trasplante de hígado

Trasplante de hígado

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Malla	"  D016031  "
MedlinePlus	003006
ICD9	50,5

El trasplante de hígado o trasplante de hígado es una cirugía para reemplazar un hígado enfermo por un hígado sano extraído de un donante . Trasplante utilizado como tratamiento para la cirrosis en etapa terminal, la hepatitis fulminante y otros síndromes metabólicos o autoinmunes particulares que afectan al hígado.

Como el hígado es el único órgano del cuerpo humano con la capacidad de regenerarse , es posible realizar un trasplante de hígado a partir de un injerto tomado de un donante vivo . Sin embargo, con mayor frecuencia, el injerto proviene de un donante declarado con muerte cerebral . Así, la principal técnica quirúrgica es el trasplante ortotópico, donde el hígado enfermo es reemplazado por el del donante en la posición anatómica original. Otras técnicas incluyen el trasplante de un solo lóbulo (izquierdo para niños y derecho para adultos) o trasplante auxiliar. Para evitar el rechazo , es necesario tener una compatibilidad sanguínea óptima y el tratamiento inmunosupresor es fundamental.

Como ocurre con otros trasplantes de órganos , el trasplante de hígado está sujeto a numerosas normativas y se realiza en centros de trasplante donde trabajan equipos médicos y quirúrgicos especializados.

Histórico

1960

• 1 st de marzo de 1963 : Primer trasplante de hígado realizado por el P. Dr. Thomas Starzl en un paciente de 3 años con atresia de la vía biliar que provocó insuficiencia hepática . El niño murió de una hemorragia durante la operación en Denver , Colorado .
• 1963: se realizan otras cuatro intervenciones infructuosas en adultos
• 1968: El doctor Jean Paul Clot, con su maestro, el profesor Henri Garnier, realiza el primer trasplante de hígado en Francia, seguido de una supervivencia relativamente prolongada para la época.
• 1969  : en Lovaina en Bélgica , se lleva a cabo por el P r Kestens y P r Otte el primer trasplante de hígado en Europa, en un paciente con hepatitis B que van a morir de neumonía un mes más tarde.

1970

• 17 de marzo de 1971 : trasplante exitoso en un niño de 17 meses en Lovaina.

Decenio de 1980

La llegada de la Ciclosporina A , un potente tratamiento inmunosupresor , permitirá el desarrollo del trasplante de hígado. Muchos médicos vienen a capacitarse en Pittsburgh , que se ha convertido en el centro pionero.

• Febrero de 1984  : trasplante de hígado exitoso en un paciente con cirrosis por hepatitis B realizado por los profesores Kestens, Otte y de Hemptinne ( Universidad Católica de Lovaina ).
• Agosto de 1984: primer trasplante de hígado, en Francia, en un niño de 11 años con insuficiencia hepática en Lovaina.
• Agosto de 1986: trasplante de hígado tras atresia de las vías biliares en un niño de 18 meses en Bélgica por el Prof. Otte.
• Enero de 1988: trasplantes de hígado en adultos con injerto de donante vivo

Decenio de 1990

• 22 de julio de 1992 : Estreno europeo: trasplante de hígado con donante vivo (su padre de 27 años) realizado a un bebé, una niña de 10 meses (Clémentine con atresia biliar) en el Hôpital Edouard Herriot (Lyon, Francia)
• Julio de 1993 : Trasplantes de hígado en niños con trasplante de donante vivo.
• 1993  : Primer xenotrasplante ortotópico de hígado de babuino en un hombre con hepatitis B activa y VIH terminal, por el equipo del profesor Thomas Starzl (Pittsburgh, Pensilvania). Muerte a los 70 días de hemorragia cerebral tras aspergilosis , combinada con estasis biliar panhepática.

Indicaciones

El trasplante de hígado es una posible opción de tratamiento para cualquier afección aguda o crónica cuya causa sea irreversible y para la cirrosis en etapa terminal. La regulación de las indicaciones es específica de cada país y puede variar ligeramente de uno a otro (por ejemplo, algunos países ofrecen nuevos trasplantes para cánceres colorrectales mientras que en otros no se ofrecen). Además, debido a la falta de injertos disponibles, las siguientes indicaciones no se consideran absolutas; los resultados para cada etiología son extremadamente variables y la decisión de trasplantar o no es objeto de una discusión caso por caso.

• Insuficiencia hepática aguda  :
  • Hepatitis aguda A , B o E
  • Intoxicación ( paracetamol , phalloid amanitis , lesión hepática inducida por fármacos , síndrome de Reye , etc.)
  • Síndrome de Budd-Chiari
  • Enfermedad de Wilson
  • Hígado graso agudo en el embarazo
• Enfermedad crónica del hígado  :
  • Cirrosis alcohólica
  • Enfermedad del hígado graso no alcohólico
  • Infección crónica por el virus de la hepatitis B (desde el inicio del tratamiento curativo para la hepatitis C , la infección por el VHC ya no es una indicación para el trasplante)
  • Hepatitis autoinmune
  • Enfermedad hepática criptogénica o idiopática (sin causa conocida)
• Enfermedades colestásicas  :
  • Colangitis biliar primaria
  • Colangitis esclerosante primaria
  • Colangitis secundaria
  • Atresia biliar
  • Síndrome de alagille
  • Colestasis intrahepática familiar progresiva con baja actividad de gamma-glutamil-transferasa
• Enfermedades malignas del hígado  :
  • Carcinoma hepatocelular
  • Tumor carcinoide
  • Tumor neuroendocrino
  • Hemangioendotelioma epitelioide
  • Colangiocarcinoma
• Enfermedades hepáticas metabólicas y genéticas:
  • Enfermedad de Wilson
  • Hemocromatosis hereditaria
  • Deficiencia de alfa 1-antitripsina
  • Enfermedad genética del metabolismo de los carbohidratos.
  • Síndrome de Crigler-Najjar
  • Fibrosis quística
  • Galactosemia
  • Hiperoxaluria tipo 1
  • Homocigotos hipercolesterolemia familiar
  • Hemofilia A y B
• Otras indicaciones:
  • Enfermedad poliquística del hígado
  • Hiperplasia nodular regenerativa
  • Enfermedad de Caroli
  • Amilosis
  • Sarcoidosis
  • Trauma hepático

Contraindicaciones

• Cirrosis alcohólica no destetada
• Tumores hepáticos fuera de criterios favorables para el trasplante
• Insuficiencia cardíaca o respiratoria
• Inmunodeficiencia congénita o adquirida (VIH)
• Atrofia cerebral

Técnico

El más común es el trasplante de hígado ortotópico de un donante con muerte cerebral. Se trata de dos cirugías realizadas por dos equipos diferentes:

• en el donante con muerte cerebral que toma la muestra de hígado;
• en el receptor para realizar la escisión (ablación) del hígado enfermo y la implantación del injerto de hígado extraído.

Es necesaria una perfecta coordinación entre estos dos equipos para reducir al máximo el tiempo durante el cual se enfriará el trasplante de hígado, privado de circulación sanguínea. En general, este retraso es de algunas horas (máximo de 10 a 15 horas).

Las dos operaciones son muy delicadas: la extracción del donante debe realizarse en las mejores condiciones quirúrgicas y de conservación para que este injerto retome sus funciones anteriores de la mejor manera posible. La intervención en el receptor es larga y difícil (entre 5 y 15 horas). Consiste en dos etapas:

• La escisión del hígado enfermo, o hepatectomía, consiste en cortar las inserciones ligamentosas del hígado, los vasos sanguíneos que llegan al hígado (arteria hepática y vena porta), los que lo abandonan (venas hepáticas tributarias de la vena cava inferior) así como la vía biliar principal. La presencia de trastornos hemorrágicos (insuficiencia hepática) e hipertensión portal (dilatación de las venas alrededor del hígado debido a la cirrosis) aumenta enormemente el riesgo de hemorragia en estos pacientes.

• La implantación hepática es delicada y consiste en la realización de 4 anastomosis (conexión mediante alambre quirúrgico):
  • las venas hepáticas desde el injerto hasta la vena cava inferior del receptor,
  • la vena porta del injerto a la vena porta del receptor,
  • la arteria hepática del injerto a la arteria hepática del receptor,
  • el conducto biliar principal del injerto al conducto biliar principal del receptor.

Complicaciones

Complicaciones relacionadas con la intervención y la patología causal.

Las principales complicaciones posteriores al trasplante de hígado son:

• no funcionamiento primario del injerto;
• complicaciones vasculares y especialmente trombosis de la arteria hepática;
• complicaciones biliares: fístula biliar, estenosis de la anastomosis biliobiliar y colangitis esclerosante de origen isquémico (trombosis de la arteria hepática), infecciosa o inmune;
• Las complicaciones infecciosas son la principal complicación después del trasplante.

Estas infecciones pueden ser bacterianas (40%), fúngicas (10%) o virales, principalmente citomegalovirus .

Rechazos y complicaciones relacionadas con la terapia inmunosupresora

hipertensión arterial (ciclosporina, corticosteroides), diabetes (corticosteroides, tacrolimus), insuficiencia renal (ciclosporina, tacrolimus). La inmunosupresión prolongada promueve el desarrollo de cánceres (en particular, síndromes linfoproliferativos).

Notas y referencias

1. Payen, Jean-Louis. , Él era un hígado: Crisis y acertijos de un órgano hepático. , Ciencias EDP,2018( ISBN  978-2-7598-2172-3 , 2-7598-2172-2 y 978-2-7598-2157-0 , OCLC  1028948218 , leer en línea ) , pág.  173-190
2. (in) Varma, V. Mehta, N. Kumaran, V. y Nundy, S., "  Indicaciones y contraindicaciones para el trasplante de hígado  " , International Journal of Hepatology ,2011( DOI  10.4061 / 2011/121862 , consultado el 14 de febrero de 2020 ) .
3. Lorho, R. y Calmus, Y., "  Indicaciones para el trasplante de hígado  " , Le Courier de la Transplatation ,2010(consultado el 14 de febrero de 2020 ) .