Especialidad | Urología |
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CISP - 2 | Y85 |
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ICD - 10 | N40 |
CIM - 9 | 600 |
OMIM | 600082 |
Enfermedades DB | 10797 |
MedlinePlus | 000381 |
eMedicina | 437359 |
Malla | D011470 |
Droga | Finasterida , tamsulosina , prazosina , terazosina , leuprorelina , doxazosina ( en ) , dutasterida ( en ) , tadalafil , alfuzosina , alfuzosina , tadalafil , finasterida , doxazosina ( en ) e indoramina |
Paciente del Reino Unido | Hiperplasia prostática benigna |
La próstata agrandada benigna, también conocida como hiperplasia prostática benigna ( HPB ) o hiperplasia prostática adénomiomateusa o más comúnmente adenoma de próstata, es un tumor benigno que se desarrolla a expensas de la parte craneal de la próstata . Afecta a personas mayores de 50 años.
Con la hiperplasia prostática benigna, la próstata se agranda y ejerce más presión sobre la uretra y la vejiga , lo que interfiere con el flujo normal de orina .
La HPB es una de las enfermedades más comunes en los hombres debido a los cambios fisiológicos asociados con la edad.
La incidencia aumenta linealmente con la edad hasta alcanzar su máximo a los 79 años y la prevalencia es más baja a los 45-49 años (2,7%) para aumentar hasta la edad máxima de 80 años cuando alcanza el 24%.
Sin embargo, la literatura científica muestra una gran variabilidad en esta prevalencia que va del 13% al 46%.
En 2009 , dos de cada tres hombres en todo el mundo sufrieron trastornos urinarios relacionados con la HPB desde los 50 años. Ese mismo año, en Francia, más de un millón de hombres mayores de 50 años eran portadores de HPB.
En Francia, cerca de 70.000 pacientes se operan cada año por esta patología.
El agrandamiento de la próstata sería más frecuente en caso de obesidad .
La HPB no aumenta el riesgo de cáncer de próstata .
En la HPB, la arquitectura de la próstata generalmente se conserva con un aspecto nodular, pero hay hiperplasia de los diversos componentes.
Las glándulas prostáticas están aumentadas en número, bordeadas por una doble capa epitelial. A menudo son el sitio de distrofia ( cistización ) o atrofia y fenómenos inflamatorios. Las células del músculo liso también están en aumento, al igual que los fibroblastos intersticiales .
La respectiva hiperplasia de los diferentes constituyentes ( epitelial , músculo liso y fibroblasto) es de intensidad variable dependiendo de las áreas examinadas.
La próstata se divide en cinco áreas anatómicas:
La hiperplasia prostática benigna afecta la zona de transición de la próstata y provoca la obstrucción de la uretra, lo que ralentiza el paso de la orina a través de la vejiga.
La HPB afecta tanto a las células del músculo liso como al tejido conectivo glandular con:
Por tanto, los síntomas proceden de un doble mecanismo:
La actividad física regular, un índice de masa corporal (IMC) normal, y alimentos ricos en vegetales y bajos en grasas disminuyeron significativamente el riesgo de desarrollar hiperplasia benigna de próstata. Los complementos alimenticios para la próstata (las ventas totales ascendieron a varios miles de millones de dólares en Estados Unidos) no tienen ningún efecto comprobado o, en el caso del zinc , aumentan el riesgo.
Los síntomas son principalmente trastornos miccionales :
El paciente también puede tener una sensación de vaciado incompleto como resultado de su incapacidad para vaciar completamente la vejiga lo que lo obliga a orinar nuevamente poco después, por lo tanto, polaquiuria diurna y nocturna.
La HPB es tan frecuente y los síntomas tan banales y conocidos que el paciente muchas veces hace el diagnóstico por sí mismo y viene a consultar "para la próstata" en cuanto presenta trastornos urinarios.
Rara vez la HPB se revela por retención urinaria aguda debido a nuevos medicamentos, anestesia, infección del tracto urinario o estreñimiento (consulte Complicaciones a continuación ).
En diciembre de 2012, el Comité de Trastornos Urgentes Humanos (CTMH) de la Asociación Francesa de Urología (AFU) ha establecido recomendaciones de buenas prácticas para el proceso de diagnóstico, seguimiento y tratamiento de la hiperplasia prostática benigna.
El examen busca, además de los signos urinarios, circunstancias agravantes como la prescripción de determinados fármacos con efecto atropina .
La CTMH recomienda realizar, además de la entrevista, una puntuación sintomática como la International Prostate Symptom Score (IPSS) así como una exploración física que incluya como valoración de primera línea:
La dosificación del antígeno prostático específico (PSA para inglés : prostate-specific antigen ) es útil en pacientes para quienes el diagnóstico de cáncer cambiaría el manejo.
También se recomienda realizar un análisis de orina citobacteriológico con antibiograma , para descartar una infección del tracto urinario o hematuria .
Cuando se considera un tratamiento quirúrgico, se recomienda un análisis de creatinina sérica y una ecografía del tracto urinario.
La exploración urodinámica analiza las presiones y el flujo de la micción. Este examen permite evaluar con precisión el efecto de un tratamiento, pero rara vez es esencial en la práctica actual.
Dependiendo de las molestias y del tratamiento previsto, la exploración puede complementarse con una ecografía transrectal de la próstata introduciendo una sonda en el recto del paciente, mediante uretocistoscopia (introducción de un endoscopio flexible en la uretra hasta 'la vejiga), lo que permite para visualizar la impresión de la próstata. Estos dos exámenes también rara vez son esenciales en la práctica diaria.
Se recomienda informar al paciente sobre la naturaleza benigna pero posiblemente progresiva de su patología.
Artículo principal: ver Retención aguda de orina.
Puede deberse a:
Entonces, la presión es tal a nivel del meato uretral que la vejiga no puede forzar la barrera: el paciente no puede orinar y siente un dolor suprapúbico intenso debido a la distensión extrema de la vejiga. La palpación de esta zona revela una “vejiga” debido a esta vejiga hipertensa que debe ser explorada con urgencia.
En este caso, la vejiga aún retiene un residuo de orina que aumenta gradualmente a medida que el volumen de orina emitida es cada vez más pequeño. El músculo de la vejiga se estira sin dolor para el paciente que, sin embargo, sufre incontinencia por desbordamiento.
La palpación del área suprapúbica puede palpar una vejiga agrandada y algunos autores consideran el desarrollo de insuficiencia renal en estos pacientes.
El estancamiento de la orina en la vejiga debido a un vaciado insuficiente puede provocar infecciones urinarias, cálculos en la vejiga y hematuria .
Algunos autores han observado inestabilidad de la vejiga durante la HBP con vejiga hiperactiva.
En ausencia de molestias y complicaciones, se recomienda un seguimiento anual para los pacientes con síntomas leves o moderados, con poco impacto en la calidad de vida en IPSS.
“El inicio del tratamiento médico depende principalmente de las molestias que provocan los síntomas y del impacto en la calidad de vida del paciente. El gran volumen prostático no constituye en sí mismo un criterio para iniciar el tratamiento ” .
Las normas higiénicas y dietéticas consisten en reducir el consumo de líquidos, alcohol, en particular vino blanco y champán, así como cerveza, y bebidas con cafeína (té, café). Se recomienda el ejercicio físico y especialmente caminar para evitar estar sentado por mucho tiempo.
Asimismo, un simple consejo en ocasiones puede mejorar los signos funcionales: reducir las bebidas por la noche antes de acostarse, ir a orinar antes de irse a dormir o antes de un viaje largo.
La combinación de varios fármacos con diferentes mecanismos de acción no parece aportar una ganancia significativa.
Medicina herbariaSe encuentran disponibles comercialmente varias preparaciones basadas en extractos de plantas, especialmente en Europa, la mayoría de las cuales son accesibles sin receta médica (sin receta). Estas preparaciones a menudo se consideran "naturales" y, por lo tanto, seguras y captarán la atención de los pacientes. Sin embargo, estos medicamentos pueden dar a los pacientes una falsa sensación de seguridad y retrasar una evaluación adicional.
Β-sitosterolEl beta-sitosterol está presente de forma natural en la naturaleza. Se encuentra en las semillas de plantas, frutas y hortalizas nueces pecanas , el núcleo de la fruta de hueso de Serenoa repens , las semillas de calabaza de anacardo en su arroz, las semillas de trigo , grano de maíz , soja , aquenio de mar. Espino amarillo y bayas de goji o raíz de Harpagophytum .
En Junio de 1999, Se analizaron 4 ensayos clínicos en los que participaron 519 hombres: el beta-sitosterol mejora los síntomas urológicos y las mediciones del flujo, pero no reduce el tamaño de la próstata. Sin embargo, los estudios existentes son limitados debido al curso corto del tratamiento y la falta de estándares para la preparación de beta-sitosterol. Se desconoce la eficacia, seguridad y capacidad a largo plazo para prevenir las complicaciones de la HPB.
El extracto de la corteza del ciruelo africano ( Prunus africana ) también llamado Pygeum africanum se comercializa en Francia a una dosis de 50 mg por cápsula bajo los nombres de Tadenan (laboratorio Solvay , ahora Abbott Products SAS) o genéricos ( Mylan y Qualimed). laboratorios ).
La eficacia clínica de este compuesto no se ha demostrado formalmente y se han publicado resultados contradictorios. Sin embargo, un metaanálisis que incluyó 18 ensayos aleatorizados que incluyeron a más de 1.500 pacientes mostró que el fármaco mejoró de manera modesta pero significativa el poder del chorro de orina, confirmando así los resultados encontrados en animales.
En Francia, la Haute Autorité de Santé concluye el 27 de mayo de 2009que "la relación eficacia / seguridad de este producto patentado en esta indicación es moderada" y que el nivel de beneficio real es moderado.
Urtica dioicaSe sabe que la raíz de ortiga ( Urtica dioica ) es beneficiosa para la HPB sin que se hayan identificado formalmente las sustancias activas. Pour Jean Bruneton : « En l'absence d'études cliniques incontestables, la racine d'ortie est, en France et par voie orale, traditionnellement utilisée comme adjuvant dans les troubles de la miction d'origine prostatique et pour favoriser l'élimination rénale agua. Para la Comisión E alemana, la raíz de ortiga aumenta el volumen y el flujo de orina y reduce los residuos posmiccionales. Por tanto, se utiliza en las dificultades urinarias asociadas con los estadios I y II de la hipertrofia prostática benigna. "
Sin embargo, no existe evidencia convincente que respalde el uso de Urtica dioica para el tratamiento de la HPB.
El centenoTambién se han propuesto extractos de polen de centeno ( Secale cereale ) para aliviar los síntomas de la HPB con resultados modestos.
Bloqueadores alfaLos alfabloqueantes son la opción más común para el tratamiento inicial de la HPB en Estados Unidos y Europa.
Tienen el efecto de relajar los músculos lisos de la próstata y el cuello de la vejiga, disminuyendo así el bloqueo del flujo de orina.
Los alfabloqueantes utilizados para la HPB incluyen la doxazosina (en) , la terazosina , la alfuzosina , la tamsulosina y la silodosina (en) . Los cinco son igualmente efectivos pero tienen perfiles de efectos secundarios ligeramente diferentes.
Sus efectos secundarios más comunes son hipotensión postural , trastornos de la eyaculación , congestión nasal y fatiga.
No se recomiendan los medicamentos más antiguos ( fenoxibenzamina (in) y prazosina ).
Inhibidores de la 5-α reductasaLos inhibidores de la 5-alfa reductasa ( finasterida y dutasterida) son otra opción de tratamiento.
Estos fármacos inhiben la 5-alfa reductasa, que bloquea la producción de dihidrotestosterona , una hormona responsable de la hiperplasia prostática .
Los efectos tardan más en aparecer que los de los bloqueadores alfa, pero persisten durante muchos años.
En abril 2012, en los Estados Unidos, la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) ha actualizado los datos de seguridad de la finasterida. Se han añadido los siguientes efectos secundarios:
En Francia, estos medicamentos “tienen autorización de comercialización para los síntomas de la hiperplasia benigna de próstata (HPB) de moderados a graves. Estos son medicamentos de segunda línea, después del fracaso de los alfabloqueantes y los medicamentos a base de hierbas. En los estudios clínicos, se observó una mayor incidencia de cáncer de próstata de alto grado en los pacientes de los grupos de dutasterida o finasterida en comparación con los de los grupos de placebo, sin que se hubiera establecido claramente una relación causal ” .
AnticolinérgicosEn la clase de anticolinérgicos , también se utilizan antimuscarínicos como oxibutinina , tolterodina (en) o cloruro de trospio (en) , especialmente en combinación con alfabloqueantes, aunque en Francia se recomiendan bastante como tratamiento de primera línea para la incontinencia urinaria de urgencia en adultos.
Actúan disminuyendo los efectos de la acetilcolina en el músculo liso de la vejiga, lo que ayuda a controlar los síntomas de la vejiga hiperactiva.
“Los tratamientos conductuales y la rehabilitación perineoesfinteriana solos o en combinación se recomiendan como tratamientos de primera línea para la incontinencia urinaria de urgencia en adultos. Se recomienda una correcta distribución de las bebidas durante el día y los horarios de toma de cualquier diurético.
Principalmente son inhibidores de la enzima fosfodiesterasa 5 (PDE-5): sildenafil , tadalafil ( Cialis ) y vardenafil . El citrato de sildenafil ( Viagra ) tiene un efecto sobre los síntomas de la HPB que sugeriría una causa común entre la HPB y la disfunción eréctil.
En enero 2013, en el Reino Unido , el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica ( NICE) no puede recomendar tadalafil al Servicio Nacional de Salud (NHS) para el tratamiento de los síntomas asociados con la HPB debido a la falta de evidencia recibida del fabricante.
En Francia el 26 de diciembre de 2012, tadalafil 5 mg tiene una nueva indicación para el tratamiento de los signos y síntomas de la hiperplasia prostática benigna (HPB) en hombres adultos.
Antes del tratamiento quirúrgico y después del tratamiento médico, los radiólogos intervencionistas ofrecen actualmente una alternativa a la cirugía. Ésta es la embolización (oclusión) de las arterias prostáticas (PAE en anglosajones para la embolización de la arteria prostática ).
El primer caso fue descrito en 2000 por DeMeritt. Desde entonces, dos equipos, uno brasileño y otro portugués, han desarrollado la técnica, cada vez más ofrecida y utilizada.
En casos de hiperplasia prostática benigna complicada, o cuando el tratamiento médico es ineficaz o mal tolerado, se discute una solución quirúrgica.
Cualquier tratamiento debe decidirse teniendo en cuenta la sintomatología y malestar del paciente, la anatomía prostática, el grado de obstrucción y posibles repercusiones en el tracto urinario, las comorbilidades del paciente, la experiencia del médico y la elección del paciente en términos de beneficio, riesgo y efectos adversos esperados.
Prostatectomía y adenomectomía suprapúbicaLa prostatectomía (enucleación de toda la próstata) y la adenomectomía prostática alta (extirpación de un solo adenoma) son los métodos más antiguos de tratamiento quirúrgico de la HPB. Siempre se realizan ante un gran adenoma (mayor de 60 ml a 100 ml según los cirujanos) o patologías relacionadas como las hernias.
Las complicaciones pueden ser:
La incisión cérvico-prostática consiste en una incisión transuretral del cuello de la vejiga y la próstata, cuya finalidad no es reducir el adenoma sino cortar a nivel del cuello de la vejiga para reducir la resistencia a la salida de la vejiga.
Solo se aplica a próstatas pequeñas sin un lóbulo medio prominente.
Se debe informar al paciente de la posibilidad de una reintervención posterior (15,9% a los 10 años).
Resección endoscópica transuretral (RETU)La resección endoscópica (o transuretral) de la próstata es la técnica más utilizada. Consiste en eliminar el adenoma en forma de viruta por medios naturales, dejando la cáscara prostática. Este es un tratamiento que normalizará el flujo del paciente en el 80% de los casos y mejorará los síntomas en el 90% de los casos.
Las complicaciones posoperatorias incluyen:
La tasa de mortalidad, todavía bastante alta hace 40 años (2,5%), está ahora por debajo del 0,1 y el 0,25%.
Termoterapia“ La termoterapia transuretral por microondas (TMTU) causa necrosis de la coagulación por aumento local de la temperatura intra-prostática. La sonda de tratamiento se introduce a través de la uretra y se coloca mediante tracción sobre el globo, lo que lleva la antena transmisora frente a la próstata. La entrega de energía está controlada por un programa de computadora. La duración del tratamiento es de 30 a 60 min. El tratamiento se realiza con mayor frecuencia bajo anestesia local mediante anestesia de contacto. "
“La terapia de calor por radiofrecuencia, o TUNA (para la ablación transuretral con aguja (en) ), es un procedimiento de termoterapia de próstata de alta energía. Una corriente de radiofrecuencia monopolar provoca necrosis por coagulación al calentarse. Los electrodos se colocan bajo control endoscópico transuretral en la zona prostática a tratar. La corriente que circula durante 3 a 5 minutos provoca un aumento de temperatura local de aproximadamente 100 ° C dentro de un radio de 0,5 cm alrededor del electrodo. El número de aplicaciones de los electrodos depende del tamaño del adenoma a tratar. "
Electro-sprayEsta técnica se realiza:
“El electroaspersión prostático se realiza utilizando una corriente de sección de alta energía (180 W a 300 W ) para la destrucción del tejido adenomatoso mediante un anillo de bola. En una revisión reciente ( 2007 ) del Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica ( NICE), se demostró que la pulverización eléctrica es tan eficaz como la resección endoscópica transuretral a corto plazo (RETU). Queda por demostrar la sostenibilidad de los resultados a largo plazo, así como su eficacia para próstatas de mediano y gran volumen. Las tasas de complicaciones son comparables, aunque algunos estudios sugieren que el sangrado es menor. Por otro lado, al menos un estudio ha demostrado que el síndrome irritativo a largo plazo es más frecuente después de la pulverización eléctrica. "
LáserEsta técnica se ha desarrollado considerablemente en los últimos años porque aporta un beneficio en cuanto a estancia hospitalaria y reduce el sangrado frente a las técnicas de referencia de resección transuretral de próstata y adenomectomía simple o prostatectomía.
Hay varios tipos de láseres según los cristales utilizados en la fuente. Los dos más utilizados son el láser KTP y el láser de holmio . Todos estos láseres son láseres YAG (itrio-aluminio-granate) a los que se les han añadido otros cristales y que confieren a la luz distintas propiedades físicas.
El efecto del tejido depende de la longitud de onda y del tipo de tejido encontrado. Cuando un tejido absorbe luz a una longitud de onda determinada, la energía suministrada por el láser se transforma en calor. Cuando el tejido absorbe poco de luz, los restos de temperatura por debajo de 100 ° C. y un efecto de coagulación se observa por la necrosis de los tejidos. Cuando la absorción es fuerte, los tejidos se vaporizan. La profundidad del efecto sobre el tejido de la próstata también varía de un láser a otro y según la potencia suministrada.
El láser Nd: YAG (dopado con neodimio: YAG)Es el primer láser utilizado para la cirugía de próstata. Es un láser con una longitud de onda de 1064 nm cuyos principales cromóforos son proteínas. Tiene un fuerte efecto penetrante (> 10 mm) lo que le confiere unas propiedades hemostáticas muy importantes. Sin embargo, su eficacia ablativa del tejido prostático es limitada. Siendo significativa la profundidad del efecto, el postoperatorio está marcado por importantes trastornos irritantes urinarios y un mayor riesgo de lesión de las tiras neurovasculares. Por estas razones, ya no se utiliza en la actualidad.
El láser KTP-Nd: YAG (potasio-titanil-fosfato: YAG)La adición de un cristal KTP disminuye la profundidad de acción del láser que es de 1-2 mm. La longitud de onda obtenida es de 532 nm dándole un color verde (otros láseres son invisibles). Los tejidos prostáticos absorben fuertemente este láser que tiene principalmente un efecto de vaporización asociado a un marcado efecto coagulante en la periferia, siendo el cromóforo principal la hemoglobina.
Se utiliza para la vaporización del tejido prostático utilizando una fibra de inyección lateral. Por lo tanto, las capas de la próstata se vaporizan gradualmente durante cada pasada del láser. Es una técnica fácil de aprender pero más cara de usar que el láser de holmio, y la fibra del láser debe ser reemplazada con cada intervención. Esta técnica también es más reciente y la visión retrospectiva de la técnica es menor que la del láser de holmio. No se recupera tejido prostático al final de la operación. Como resultado, el cáncer asintomático puede pasar desapercibido. Además, esta técnica no permite el tratamiento de adenomas muy grandes.
Los nombres comerciales del láser de próstata KTP son Greenlight, KDP, LBO.
El láser Ho: YAG (Holmio: YAG)El láser de holmio tiene una longitud de onda de 2140 nm y una penetración tisular muy baja, inferior a 0,5 mm . Es fuertemente absorbido por el agua y cuando se libera, se crea una burbuja de aire microscópica que también le da un efecto mecánico. Este es un láser de contacto donde el efecto es máximo, pero es posible variar el efecto moviendo la fibra hacia atrás del tejido para obtener un efecto coagulante más marcado.
Este láser tiene principalmente un efecto mixto de coagulación y corte. Se observa un efecto de vaporización de alta potencia, pero menos marcado que el láser KTP. Este láser se utiliza para realizar la enucleación de la próstata (HoLEP) separando el adenoma central de la parte periférica de la próstata. La extirpación de la próstata requiere el uso de un morcelador de tejidos. Por tanto, los fragmentos pueden analizarse. Puede tratar todos los tamaños de próstata, pero requiere un entrenamiento más prolongado que el láser KTP.
Este láser es versátil y se puede utilizar para la destrucción de cálculos o la eliminación de otros tumores del tracto urinario. Es la tecnología láser para la que tenemos más retrospectiva y es la única que ha demostrado que su efectividad a largo plazo es al menos equivalente a otras técnicas de referencia.
El nombre comercial del láser de holmio para la próstata es Versapulse.
Láser Jue: YAG (Tulio: YAG)El láser de tulio es el láser más reciente comercializado para el tratamiento del adenoma de próstata. Su longitud de onda es de 2090 nm con una penetración tisular muy baja de 0,2 mm . Se utiliza como el láser de holmio con un efecto de vaporización mayor pero peor visualización del plano de enucleación. Se dispone de muy pocos datos.
Los nombres comerciales del láser de próstata de tulio son Revolix y CyberTm
UltrasonidoEl uso de ultrasonido focalizado de alta intensidad es una técnica emergente para el tratamiento de la HPB.
StentsLos stents se introducen en la porción prostática de la uretra para actuar como catéter o transuretral suprapúbico. La colocación de stents, absorbibles o permanentes, está reservada en principio a pacientes que no pueden soportar una intervención quirúrgica y / o la anestesia necesaria para una resección abierta. A veces se utilizan para aliviar la retención transitoria de orina que a veces se observa después del tratamiento con láser.