Un stent , stent , stent o soporte vascular , es un dispositivo, generalmente metálico, de malla tubular y, que se desliza en una cavidad natural humana (o animal) para mantenerlo abierto. Por tanto, la mayoría de las veces se trata de un soporte arterial . Se utiliza principalmente en arterias durante la angioplastia , en el caso de enfermedad coronaria por ejemplo. También se puede usar en la uretra , los conductos biliares, etc. Se le llama comúnmente "resorte".
Este artículo habla principalmente de stents vasculares, es decir, stents colocados en una arteria.
Stent es un término en inglés antiguo para un medio. En la literatura médica, el nombre de Charles Thomas Stent (en) , un dentista de Inglés XIX XX siglo a veces se menciona como el origen del término.
En francés, a menudo hablamos de una endoprótesis arterial, por otro lado, el término prótesis se reserva para un dispositivo artificial destinado a reemplazar una extremidad, un órgano o una articulación.
La primera angioplastia coronaria fue realizada por Andreas Gruentzig el16 de septiembre de 1977en Zúrich. El primer stent es el WallStent desarrollado por Hans Wallsten en Lausana por Medinvent en colaboración con Ulrich Sigwart y el ingeniero Christian Imbert. El Wallstent fue introducido en 1985 por Rousseau en Toulouse en vascular periférico y luego en coronario en 1986 por Jacques Puel en Toulouse y Sigwart en Lausanne para tratar disecciones arteriales y reestenosis . La demostración efectiva de la reducción del riesgo de reestenosis se realizó alrededor de 1993 (estudios de Benestent y Stress ). El primer stent "activo" (es decir, recubierto de fármaco) se probó en 2001 (resultados publicados en 2002).
La angioplastia es el procedimiento para dilatar una arteria estrechada mediante un globo que se expande en su interior y aplastar la placa de ateroma responsable de la estenosis . El principal inconveniente de esta técnica es la alta tasa de reestenosis, es decir, la recurrencia del estrechamiento (casi la mitad de los casos). Este último puede ser precoz (retorno elástico de la arteria tras desinflar el balón) o tardío (por proliferación de células en la pared de la arteria ( endotelio ) y especialmente por retracción de la cicatriz.
El stent es un resorte metálico que se coloca sobre un balón de angioplastia desinflado. Cuando esta última se infla en la arteria, se expande y evita el retorno elástico de la estenosis. Luego se retira el globo y el stent permanece en su lugar. Puede colocarse inmediatamente ( colocación directa de un stent ) o después de la dilatación con un primer balón. La colocación de un stent se realiza bajo fluoroscopia y no alarga significativamente el procedimiento de angioplastia.
Como se trata de un material extraño al cuerpo humano, es un punto de llamada natural para la formación de un coágulo . Por tanto, un tratamiento que prevenga la aparición de este último sigue siendo fundamental durante al menos varias semanas, hasta que el metal quede cubierto de forma natural por las células de la pared interna de la arteria ( endotelización ). Este tratamiento se basa en pequeñas dosis de aspirina , históricamente asociadas a ticlopidina . Actualmente la combinación de elección incluye aspirina y otro antiagregante plaquetario ( clopidogrel , prasugrel o ticagrelor ).
Un stent se caracteriza por su diámetro (cuando está desplegado) y su longitud.
Consiste en una malla metálica. Este último es de acero inoxidable o de aleación ( cobalto - cromo , platino - cromo ) o nitinol (aleación de níquel-titanio) que tiene la propiedad de tener memoria de forma. El espesor del alambre que constituye la malla tiende a reducirse, alcanzando de 60 a 65 micrómetros de diámetro y dando mejores resultados.
También se utilizan stents a base de plástico biodegradable (llamados “stents bioabsorbibles”) y que desaparecen al cabo de varios años. Tienen la ventaja de evitar reestenosis frecuentes con stents metálicos.
Algunos modelos están cubiertos con una sustancia fármaco antiproliferativo, que reduce significativamente el riesgo de reestenosis (en) . Esta sustancia está incluida en un polímero que se recubre sobre la malla metálica. En promedio, la reestenosis se reduce entre un 55 y un 65%. La primera generación de stents de este tipo se basa en paclitaxel o sirolimus . Luego, a base de everolimus y zotarolimus (en) . Por tanto, hablamos de stents activos o stents recubiertos (Frenchización del término inglés : recubierto = stent revestido , el otro nombre en inglés es stent liberador de fármaco = endoprótesis arterial liberadora de fármaco ).
Su mecanismo implica el uso de dos agentes antiplaquetarios combinados durante un período prolongado (al menos un año). Hoy en día existen stents cuyo recubrimiento de polímero es biodegradable y cuyos resultados a corto plazo son equivalentes a los de los stents de segunda generación.
Estas moléculas inhiben la proliferación de la íntima de la arteria, permitiendo, teóricamente, la cobertura completa de la malla del stent por una íntima regular ("endotelización"), lo que disminuye muy apreciablemente, a largo plazo, el riesgo de formación de . un coágulo ( trombo ), que permite, entonces, aliviar el tratamiento antiagregante. Pero la sustancia puede exceder su objetivo e inhibir con demasiada fuerza esta endotelización, dejando partes del stent completamente descubiertas, con el riesgo de trombosis a largo plazo.
El stent reduce de manera muy significativa la frecuencia de reestenosis después de la angioplastia. Se usa con mucha frecuencia durante la angioplastia.
No existen las alergias. Aunque es metálico, no interfiere con la realización de una resonancia magnética (a excepción de ciertos stents colocados antes de la década de 2000; luego se le pedirá las referencias de los stents colocados).
Además de los problemas secundarios a la angioplastia, el principal riesgo es el de la recurrencia de la estenosis ( reestenosis ) de la arteria, que no se elimina por completo, incluso con stents activos. Esta reestenosis se debe esencialmente a la proliferación celular dentro del stent. La oclusión aguda por formación de un coágulo es más rara si el tratamiento se sigue correctamente. Puede tratarse con una nueva angioplastia, a veces ayudada por técnicas complementarias (uso de un balón de “corte”), con implantación de un nuevo stent (que puede estar activo). Históricamente, los intentos de prevenir esta reestenosis mediante irradiación local con radiación beta se realizaron a finales de la década de 1990. Esta técnica, denominada braquiterapia , ha ido cayendo en desuso gradualmente desde la aparición de los stents activos.
La introducción de antiagregantes plaquetarios , tras la implantación de un stent, aumenta el riesgo de hemorragia en caso de traumatismo o en caso de cirugía, volviendo mucho más delicado este último. La parada prematura de los antiagregantes expone un riesgo significativo de formación de un coágulo en el stent ( trombosis intra-stent ) que luego puede ocluir la arteria (resultando en un infarto de miocardio si es una arteria coronaria ).
Un inconveniente no despreciable de estos dispositivos sigue siendo su precio: desde alrededor de 800 euros por un stent desnudo hasta casi 1.600 euros por un stent activo en 2005.
Los stents activos parecen tener un riesgo levemente mayor de oclusión en comparación con los stents desnudos más allá de un año, lo que sugiere que el tratamiento con clopidogrel puede necesitar ser más prolongado y que deben especificarse las indicaciones de estos stents. Esto puede deberse a una reendotelización incompleta y muy retardada de las mallas, que permanecen “desnudas” durante un período prolongado, favoreciendo la formación de coágulos. Varios estudios encuentran un mayor riesgo de mortalidad a los tres años con stents activos que con stents desnudos (el riesgo relativo aumentó en un 18%). Este riesgo se debe en parte a la trombosis tardía del stent que tiene un riesgo del 0,6% y que es acumulativo cada año (1,8% a los tres años).
Se dice que los llamados stents activos de "segunda generación" tienen un riesgo menor de trombosis tardía.
En noviembre 2007El primer comercial de un dispositivo médico específico, un tipo específico de stent activo, se transmitió en los Estados Unidos para el público en general. Esta transmisión ha sido objeto de controversia en la comunidad médica.