Carcinoma hepatocelular

Advertencia médica

El carcinoma hepatocelular ( HCC ) o carcinoma hepatocelular (en inglés, carcinoma hepatocelular o HCC ) es un cáncer primitivo del hígado . Es el tipo más común de cáncer de hígado primario en adultos y la causa más común de muerte en personas con cirrosis.

Este cáncer se produce como parte de la inflamación crónica del hígado y está más estrechamente relacionado con la hepatitis viral crónica (hepatitis B o C) o la exposición a toxinas como el alcohol o las aflatoxinas . Ciertas enfermedades, como la hemocromatosis y la deficiencia de alfa 1-antitripsina, aumentan en gran medida el riesgo de desarrollar CHC. El síndrome metabólico y la EHNA también se reconocen cada vez más como factores de riesgo de CHC.

Al igual que con cualquier cáncer, el tratamiento y el pronóstico del CHC varían según las peculiaridades de la histología del tumor, el tamaño, la diseminación del cáncer y la salud general.

La gran mayoría de CHC se encuentra en Asia y África subsahariana, en países donde la hepatitis B es endémica y donde muchos están infectados desde el nacimiento. La incidencia de CHC en los Estados Unidos y otros países en desarrollo está aumentando debido a un aumento en las infecciones por el virus de la hepatitis C. Es más común en hombres que en mujeres por razones desconocidas.

Epidemiología

Es, en orden de frecuencia, el quinto cáncer más común en hombres y el séptimo en mujeres en todo el mundo. También es el cáncer de hígado primario más frecuente (muy por delante del colangiocarcinoma y, aún más raro, del hemangioendotelioma). La incidencia mundial anual es de aproximadamente 500.000 casos nuevos por año. En los países subdesarrollados, su incidencia ha aumentado particularmente en los últimos veinte años debido a la mayor incidencia de cirrosis debido al virus de la hepatitis B o la hepatitis C . El 85% de los casos se encuentran en países en desarrollo en áreas endémicas de hepatitis.

Casi siempre ocurre en una enfermedad hepática preexistente, excepcionalmente en un hígado sano: cirrosis en más del 90% de los casos y más raramente enfermedad hepática crónica no cirrótica, la mayoría de las veces viral (hepatitis crónica B o C) pero también alcohólica . Ciertas cepas del virus B o C tienen más probabilidades de causar cáncer. El riesgo también depende de la causa de la cirrosis. Es más alta en la cirrosis poste hepatitis C , poste hemocromatosis y post hepatitis B . El riesgo se reduce un poco más durante la cirrosis pos alcohólica.

En África y Asia, la aflatoxina , una micotoxina secretada por Aspergillus flavus , que parasita el maní, también es responsable del desarrollo de HCC.

El sobrepeso , asociado con la diabetes como parte del síndrome metabólico , aumenta sustancialmente el riesgo de aparición de cáncer de hígado.

Por el contrario, el consumo de café podría tener un efecto protector.

Causas

Los factores incriminados son idénticos a los de la cirrosis:

• el virus de la hepatitis B  ;
• el virus de la hepatitis C  ;
• el alcohol  ;
• la hemocromatosis  ;
• otras causas menos frecuentes: deficiencia de alfa 1-antitripsina , enfermedad de Wilson , cirrosis biliar , glucogenosis tipo 1 , tirosinemia , ingesta de determinados fármacos y hormonas (anticonceptivos orales de alta dosis, andrógenos, esteroides anabólicos).

El carcinoma hepatocelular es, por lo tanto, la mayoría de las veces una complicación de una enfermedad hepática ya presente, por lo que hay dos enfermedades, un cáncer y un estado precanceroso; esta particularidad condiciona el pronóstico y el abordaje terapéutico porque es necesario tener en cuenta las dos afecciones al mismo tiempo.

El CHC se desarrolla a partir de un foco localizado inicial y luego invade los vasos portales y metastatiza en el hígado mismo a través de las ramas portales, lo que explica la naturaleza a menudo multilocular del cáncer y la tendencia a la trombosis neoplásica de las células. la vena porta .

Diagnóstico

Clínico

La mayoría de las veces es asintomática en sus primeras etapas. Debe sospecharse en cualquier paciente con enfermedad hepática crónica con descompensación sin causa evidente.

Orgánico

Se sospecha que tiene un aumento de alfafetoproteína . Por encima de 20  mcg · l -1 , diagnóstico seguro si la tasa es superior a 500 ng / mL, o superior a 400 ng / mL en presencia de cirrosis y nódulo de imagen hipervascular de más de 2  cm , su especificidad superaría el 90% con una sensibilidad en torno al 60%.

Imagen

La ecografía , resonancia magnética , tomografía computarizada permiten la visualización. La ecografía sigue siendo el examen más simple, con muy buena sensibilidad (un poco menos en las primeras etapas). La resonancia magnética y la tomografía computarizada son de sensibilidad y especificidad equivalentes. El examen por imágenes puede ser suficiente para establecer el diagnóstico si la imagen es característica.

Anatomia patologica

El análisis histológico de una muestra tomada en la punción-biopsia hepática permite despejar cualquier duda sobre el diagnóstico .

Nuevos métodos

En 2019, la búsqueda de mutaciones genéticas es de poca utilidad en el manejo de este tipo de cáncer.

La inyección de una bacteria probiótica modificada permite un análisis de orina posterior para detectar el cáncer de hígado.

Formas

• expansivo: el CHC está encapsulado, uni o multinodular
• infiltrando
• mixto (frecuente)
• difuso: siempre observado en la cirrosis, se caracteriza por múltiples nódulos de pequeño tamaño diseminados

Pronóstico

El pronóstico se correlaciona según la clasificación del cáncer en forma precoz, intermedia o avanzada según los criterios establecidos por la “Clínica Barcelona Cáncer de Hígado” (BCLC). El tumor tiene un fuerte potencial de crecimiento, con una duplicación espontánea de su tamaño entre un mes y un año. El pronóstico general es malo debido a la existencia de cirrosis en el hígado no tumoral que limita las posibilidades de tratamiento. De hecho, la detección de pequeños tumores y los avances terapéuticos están cambiando su pronóstico. Las tasas de supervivencia a los cinco años alcanzan del 50 al 70%.

Si el tumor no es resecable , la esperanza de vida apenas supera uno o dos años.

Tratamiento

El manejo de los hepatocarcinomas ha sido objeto de varias recomendaciones publicadas por sociedades científicas internacionales: las estadounidenses, de 2018, las europeas, del mismo año.

Preventivo

Es el de la prevención y el tratamiento de hepatopatías, incluyendo la vacuna contra la hepatitis B .

El tratamiento antiviral para la hepatitis viral puede disminuir la incidencia de carcinoma hepático. Esto parece ser cierto en el caso de la hepatitis B. En el caso de la hepatitis C, el tratamiento antiviral evitaría la aparición del hepatocarcinoma solo en caso de una respuesta viral eficaz.

La detección precoz del hepatocarcinoma en poblaciones de riesgo puede, en teoría, mejorar su pronóstico. Se realiza mediante una ecografía hepática cada seis meses. Sin embargo, la prueba de la efectividad de esta estrategia no está definitivamente establecida, algunos estudios demuestran un beneficio en términos de mortalidad, otros no. La ecografía hepática tiene muy buena especificidad (más del 90%) y menos sensibilidad (alrededor del 60%). Puede complementarse con la búsqueda de un aumento del nivel sanguíneo de alfa-fetoproteína , con sensibilidad y especificidad imperfectas.

Curativo

Es válido para tumores pequeños, pocos en número, sin metástasis irresecables. En este caso, es quirúrgico con resección del (los) tumor (s). En algunos casos (tumor pequeño) es posible una extirpación no quirúrgica: termoablación por radiofrecuencia , embolización del tumor, la primera técnica parece tener mejores resultados. Sin embargo, el riesgo de recurrencia se mantiene debido a la persistencia del campo.

El trasplante de hígado es la opción preferida cuando hay disfunción hepática, incluso grave, subyacente o en caso de tumor irresecable. La tasa de recurrencia es la más baja, especialmente cuando se extrae el tejido fibroso del hígado, el sitio del cáncer. El principal obstáculo para la difusión de este tipo de tratamientos sigue siendo la escasez de injertos. .

Paliativo

Si se conserva la función hepática, se puede proponer la quimioembolización intraarterial (administración de quimioterapia directamente dentro del tumor, junto con el bloqueo de las arterias nutritivas de este último) con un aumento de la supervivencia de unos pocos meses. La quimioterapia sistémica clásica es ineficaz.

El uso de sorafenib , un inhibidor de la tirosina quinasa multiobjetivo que presenta una acción antiproliferativa y antitumoral dual, tiene un beneficio moderado (prolongación de tres meses del tiempo de supervivencia). El lenvatinib tiene resultados equivalentes. El regorafenib y la cabozantinib o ramucirumab se pueden utilizar en segunda línea. el atezolizumab ssocié al bevacizumab es más eficaz en términos de duración de la remisión que el sorafenib .

Poner en pantalla

Es importante en pacientes con cirrosis independientemente de la causa. Se realiza mediante ecografía hepática y análisis de alfafetoproteína .

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Ver también