ICD - 10 | C79.5 |
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Las metástasis óseas o metástasis esqueléticas , son neoplasias malignas óseas secundarias, formadas por el desplazamiento ( metástasis ) de células cancerosas de un tumor primario. Son, con mucho, los tumores óseos más comunes en adultos. Para algunos cánceres, como el de mama o de próstata , las metástasis óseas son una complicación frecuente, que tiene una influencia sustancial en la calidad de vida del paciente en cuestión, así como en el curso y pronóstico de la enfermedad. Básicamente, cualquier tumor que metastatice a través del torrente sanguíneo puede infiltrarse en la médula ósea . Las metástasis así formadas pueden causar un desequilibrio entre la actividad de los osteoblastos (células que forman el hueso) y la actividad de los osteoclastos (células que destruyen el hueso). Por tanto, se distingue entre metástasis óseas líticas (que destruyen el hueso) y metástasis osteocondensantes, que son menos frecuentes. Muy a menudo, se observa un aumento en la actividad osteoclástica, lo que conduce a la lisis ósea. Las metástasis óseas provocan osteopatías tumorales, es decir, enfermedades óseas provocadas por el tumor. Por tanto, pueden influir en el intercambio de materia ósea a nivel local o global.
Después de los ganglios linfáticos, los pulmones y el hígado , es el esqueleto el más afectado por las metástasis del cáncer. Las metástasis óseas a menudo provocan dolor intenso e inestabilidad de los huesos afectados, por lo que pueden producirse fracturas incluso sin un accidente.
El diagnóstico de metástasis ósea significa para la mayoría de los cánceres que ya no hay esperanza de cura. El foco del tratamiento es entonces en la mayoría de los casos puramente paliativo , es decir que las medidas tomadas sirven principalmente para mejorar la calidad de vida del paciente. La administración de bifosfonatos y la radioterapia también pueden mejorarla sustancialmente en la mayoría de los casos.
Tumor primario | Frecuencia de metástasis óseas |
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Cáncer de mama | 50 a 85 % |
Cáncer de próstata | 50 a 75 % |
Carcinoma bronquial | 30 a 50 % |
Cancer de RIÑON | 30 a 50 % |
Cáncer de tiroides | 39% |
Tumor de páncreas | 5 a 10 % |
Carcinoma colorrectal | 5 a 10 % |
Cáncer de estómago | 5 a 10 % |
Carcinoma hepatocelular | 8% |
Carcinoma de ovario | 2 a 6 % |
Las metástasis óseas son mucho más comunes que los tumores óseos primarios, como el osteosarcoma . En los Estados Unidos, hay aproximadamente 1.3 millones de nuevos casos de cáncer por año. Aproximadamente el 50% de ellos desarrollan metástasis óseas, que también se pueden demostrar de por vida. En contra de esto, hay alrededor de 2000 casos de tumores óseos primarios p. 506 . Tomando el ejemplo del osteosarcoma, el tumor óseo maligno más común, hay alrededor de 200 casos nuevos en Alemania por año. Ante esto, encontramos en una autopsia cuidadosa, metástasis óseas en aproximadamente el 70% de los pacientes que mueren de cáncer.
Para las 210.000 muertes por cáncer al año en Alemania, esto correspondería a 170.000 casos de metástasis óseas. Sin embargo, muchas de estas metástasis tumorales permanecen asintomáticas y son demasiado pequeñas para ser detectadas con métodos de imagen . Las metástasis óseas son clínica y radiológicamente significativas sólo en alrededor del 15% de los pacientes. En muchos casos, son las metástasis óseas las que forman los primeros síntomas del cáncer.
Ya se han encontrado metástasis óseas en momias; sin embargo, fueron bastante raros en humanos, porque el cáncer es una enfermedad asociada con la edad, es decir, existe una relación entre la probabilidad de enfermedad y la edad. Solo una pequeña parte de nuestros antepasados alcanzó una edad en la que tenemos una alta probabilidad de enfermar de cáncer.
Debido a las perspectivas demográficas en la mayoría de los países, la creciente esperanza de vida de las poblaciones y la mejora de la atención médica significan que la incidencia (número de nuevos casos) de metástasis óseas aumenta constantemente. Los avances en el tratamiento de la mayoría de los cánceres han llevado a una mejora en el tiempo relativo de supervivencia, lo que se correlaciona con un aumento de los casos de metástasis óseas. Mejorar las terapias contra el cáncer aumenta la probabilidad estadística de desarrollar metástasis óseas p. 8 .
La probabilidad de metástasis ósea depende en gran medida del tumor primario y su estadio. En los hombres que han muerto de cáncer de próstata , por ejemplo, se puede encontrar que el 90% de ellos tienen metástasis óseas. Para el cáncer de mama, las metástasis óseas son extremadamente comunes. El 90% de todas las metástasis óseas provienen de cánceres de mama, próstata, bronquios, riñones o mieloma múltiple . Las metástasis óseas son raras para los sarcomas o linfomas , aparte del mieloma múltiple mencionado anteriormente.
La edad promedio de los pacientes afectados se encuentra entre los hombres en la sexta década y entre las mujeres, por cáncer de mama, en la quinta década.
Las metástasis óseas aparecen en aproximadamente el 75% de varios casos. En los otros casos, son solitarios y pueden simular un tumor óseo primario.
Cuando las células cancerosas se desprenden del tumor primario y circulan en la sangre o el sistema linfático, una pequeña cantidad de estas células pueden unirse y multiplicarse en otros órganos ("formar una colonia"). En el caso de metástasis óseas, la diseminación se produce casi exclusivamente a través de la sangre.
El hueso recibe aproximadamente el 10% del flujo sanguíneo. Sin embargo, las metástasis se observan allí con más frecuencia que en otros órganos más vascularizados (como el cerebro). Esto se debe principalmente a la estructura de los vasos sanguíneos del hueso. A nivel de la médula ósea, los capilares son sinusoides: las células endoteliales están desarticuladas y la membrana basal pierde su cohesión, lo que explica por qué las células cancerosas pueden salir más fácilmente de los vasos y asentarse en el hueso.
Los órganos diana para la instalación de células tumorales son a menudo los que están más cerca del tumor primario y corriente abajo de la corriente. Por lo general, las células cancerosas desprendidas del tumor primario invaden la médula ósea a través de la arteria nutritiva , la arteria que lleva la sangre al hueso. Por otro lado, el carcinoma de próstata metastatiza principalmente a través de un plexo venoso situado delante de la columna y, por tanto, en frecuencia decreciente, las vértebras lumbares, el fémur, la pelvis, las vértebras dorsales y las costillas.
Las áreas de hueso en las que tiene lugar la hematopoyesis proporcionan condiciones de crecimiento favorables para las células cancerosas. La velocidad lenta del flujo sanguíneo a través del hueso facilita aún más la unión de las células a la pared del vaso. Esto es cuando la membrana basal que separa el vaso y la médula puede abrirse mediante enzimas de la célula tumoral y esta última puede ingresar a la médula. Las metástasis óseas surgen casi exclusivamente en el volumen de la médula.
Al principio, la metástasis está en la cavidad llena de médula roja dentro del hueso. Luego, las regiones más alejadas del hueso esponjoso y finalmente el hueso compacto son atacadas.
En muchos pacientes, las metástasis óseas a menudo no se forman hasta varios años después de la extirpación del tumor primario. Se supone que en estos casos, las células cancerosas permanecen latentes durante mucho tiempo, sin multiplicarse durante años, antes de volverse clínicamente significativas.
La cuestión de qué órganos prefieren las células cancerosas para hacer metástasis aún no se ha respondido en gran medida; Según la teoría de la semilla y el suelo , la colonización tiene lugar cuando la célula tumoral ( semilla ) muestra una afinidad particular por el entorno que rodea al órgano en cuestión ( suelo ). Las proteínas con buenas propiedades de adhesión, como las cadherinas , parecen jugar un papel importante en la colonización.
La experiencia muestra que existen diferencias sustanciales en la probabilidad de que los cánceres de diferentes órganos provoquen metástasis óseas (consulte la tabla anterior).
En los huesos, las células tumorales provocan cambios locales en la estructura del hueso, que son provocados por la alteración del equilibrio, en la remodelación del tejido óseo. Estos pueden ser osteocondensadores (formación de hueso) u osteolíticos (destrucción de hueso), u osteocondensadores / osteolíticos mixtos. Además, las metástasis óseas pueden liberar varias hormonas que conducen a la osteopenia en todo el esqueleto. Las células de metástasis óseas no suelen participar directamente en la formación o destrucción del hueso. Estos procesos son causados por osteoblastos y osteoclastos , células competentes para la formación y destrucción de hueso durante la remodelación del tejido óseo: se ponen en juego mediante proteínas de señalización emitidas por células tumorales. En casos raros, y solo para metástasis muy agresivas, existe una destrucción directa de la matriz ósea por las células tumorales, que producen enzimas líticas , como hidrolasas lisosomales , peptidasas o colagenasas .
Las metástasis óseas osteolíticas son, con una proporción de alrededor del 75%, las metástasis óseas más frecuentes. Los tumores primarios suelen ser carcinomas de riñón, pulmón, mamas o tiroides. En el mundo de habla alemana, el mieloma múltiple , que es muy osteolítico, no se cuenta entre las metástasis óseas.
Las metástasis óseas osteocondensantes son más raras que los osteolíticos. Su proporción en todas las metástasis óseas es de aproximadamente el 15%. Las metástasis osteocondensantes ocurren principalmente en el carcinoma de próstata, más raramente en otras formas de cáncer. En la literatura se han reportado metástasis osteocondensantes para cáncer de mama, mieloma , carcinoma colorrectal , astrocitoma , glioblastoma multiforme , timoma , tumor carcinoide, carcinoma nasofaríngeo , síndrome de Zollinger, Ellison , gliomatosis meníngea y cáncer de cuello uterino .
Las metástasis osteolíticas y osteocondensantes son los dos extremos de la mala regulación de la remodelación del tejido óseo. Entre estos dos extremos, podemos decir rápidamente que todos los estados intermedios son posibles. El tipo de cáncer primario no influye en si se trata de metástasis osteolíticas u osteocondensantes, que pueden variar de un paciente a otro. Los cánceres con metástasis osteocondensantes, como la mayoría de los carcinomas de próstata, también tienen una fracción osteolítica, que por ejemplo aumenta el riesgo de una fractura patológica. Las metástasis óseas causadas por el cáncer de mama son en la mayoría de los pacientes metástasis osteolíticas, pero en el 15 al 20 % de los casos son osteocondensantes.
Con una proporción de aproximadamente el 10% de metástasis óseas, las de naturaleza mixta osteolítica / osteocondensante forman el grupo más pequeño. En principio, todos los tumores primarios pueden formar metástasis de tipo mixto. Sin embargo, los casos más comunes son el cáncer de mama y el carcinoma de pulmón microcítico. Las metástasis osteocondensantes y osteolíticas incluso se pueden encontrar una al lado de la otra en un hueso.
En reacción a la osteólisis, siempre se produce la reconstrucción ósea, visible, por ejemplo, en la radiografía como un borde osteoblástico , incluso cuando domina la destrucción ósea. En comparación, el mieloma múltiple , una enfermedad cancerosa primaria del hueso, es siempre puramente osteolítico.
La aparición de metástasis en los huesos no es un proceso aleatorio, sino el resultado de complejas interacciones moleculares entre las células cancerosas desprendidas y su entorno: estas interacciones permiten que las células tumorales entren en la matriz extracelular del hueso y proliferen allí en el hueso.
Imitación de huesoLas células que han recibido o desarrollado la capacidad de hacer metástasis en el hueso expresan particularmente muchos genes relacionados con el intercambio de material óseo, es decir, tienen la capacidad de producir proteínas de la matriz. Hueso, con las que imitan el fenotipo de una célula ósea, y en particular de un osteoblasto. Este proceso se conoce como mimetismo óseo.
Entre las proteínas expresadas se encuentran en particular fosfatasas alcalinas y moléculas de señalización ( diafonía ) que regulan la interacción entre los diversos osteoblastos y factores de transcripción de osteoclastos. La diafonía entre las células tumorales y los osteoblastos es una sección aún no entendida completamente de la formación de metástasis. Desencadena una expresión génica alterada en la célula tumoral, lo que favorece la ocupación del hueso por metástasis. Esta comunicación célula-célula es una parte esencial de la formación de metástasis.
Por medio del mimetismo óseo, la célula tumoral obtiene una ventaja de supervivencia en su tejido huésped. Algunas de estas células tumorales desplazadas escapan del sistema inmunológico al producir proteínas que coinciden con la estructura proteica de las células normales de la médula ósea. El sistema inmunológico reconoce y elimina una fracción muy grande de células tumorales desplazadas. Algunas de estas células cancerosas pueden permanecer sin ser reconocidas en su nuevo huésped por procesos evolutivos ( Immunoediting (in) ) y así evadir el sistema inmunológico.
La hipótesis del mimetismo óseo fue propuesta por primera vez en 1999 por un grupo de trabajo en torno al urólogo estadounidense Leland WK Chung y bien respaldada por estudios patológicos.
Hipoxia, factor que favorece las metástasis óseasEn el microambiente óseo, hay falta de oxígeno ( hipoxia ). La presión parcial de oxígeno pO 2 está comprendida entre el 1 y el 7 % . Esta falta de oxígeno favorece el crecimiento de células tumorales en metástasis óseas. Las células tumorales están bien adaptadas a condiciones hipóxicas. Además, el ambiente pobre en oxígeno promueve la diseminación de células tumorales y la neoformación de vasos sanguíneos ( neoangiogénesis ). La hipoxia da lugar además a metástasis óseas que muestran una fuerte resistencia a la radioterapia o quimioterapia, que es una de las razones por las que muchas metástasis óseas no se pueden curar. En la hipoxia, el factor inducido por la hipoxia , en particular HIF-1α, juega un papel importante. A alta presión parcial de oxígeno, HIF-1α se hidroxila y se convierte en un objetivo de destrucción enzimática por el supresor de tumores de la enfermedad de von Hippel-Lindau . Por otra parte, por falta de oxígeno, el HIF-1α se deshidroxila y puede producir un dímero de HIF-1β en el núcleo celular, donde controla la transcripción de genes adaptados a la hipoxia. La expresión de HIF-1α se correlaciona directamente con el grado histológico del tumor, el crecimiento invasivo y el estadio de metástasis.
Complicaciones de las metástasis óseas. | Proporción |
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Dolor de huesos | 50 a 90 % |
Fracturas patológicas | 10 a 45 % |
síndromes de compresión espinal | menos de 10 % |
Carcinoma de hueso | menos de 10 % |
Hipercalcemia | 10 a 20 % |
En muchos casos, el dolor en la columna, especialmente en las vértebras lumbares, es el primer síntoma de cáncer con afectación ósea. Cuando ocurre el dolor, el cáncer generalmente ya está muy avanzado. El paciente describe el dolor, que no desaparece durante los períodos de descanso, como "penetrante profundamente" y "difícil de localizar". Esta forma de dolor difiere de los causados por inestabilidades en la columna, que ocurren principalmente durante los movimientos espinales y son causados por aplastamiento de los nervios espinales p. 12 . El dolor es el principal factor de pérdida de calidad de vida en pacientes con metástasis óseas. La causa de este dolor es la compresión nerviosa y la liberación de hormonas inflamatorias a partir de metástasis óseas o células sanas cercanas a la metástasis. Las células cancerosas, al perforar la pared celular, en este último caso alteran la autorregulación del hueso (en este caso, el equilibrio y el entorno óseo), liberando sustancias ( citocinas ) que a su vez activan los osteoclastos. Además de la destrucción del hueso afectado, la activación de los osteoclastos conduce a acidificar el entorno circundante (el pH disminuye), lo que también provoca dolor en el hueso. La formación de hueso por los osteoblastos, que compensa la destrucción del hueso, muy mal controlada, conduce a la compresión de las terminaciones nerviosas que se encuentran en la médula, debajo del periostio y en la matriz ósea , lo que vuelve a ser fuente de dolor. Todos estos cambios en el hueso provocan un proceso mecánico y neuroquímico patógeno original , que va más allá de la simple combinación de dolor neurológico e inflamatorio. Los cambios neuroquímicos conducen al hecho de que es necesario administrar dosis sustancialmente más altas de opiáceos que, por ejemplo, para el dolor inflamatorio de intensidad comparable. El tratamiento del dolor es uno de los objetivos esenciales de los cuidados paliativos para los pacientes con metástasis óseas.
La metástasis ósea rara vez se vuelve sintomática por primera vez por fractura patológica.
Las fracturas patológicas son fracturas óseas que ocurren sin daño externo, debido al debilitamiento patológico de la matriz ósea. Las metástasis, especialmente osteolíticas, pero también a veces osteocondensantes, debilitan el hueso afectado que, dependiendo de las circunstancias, puede estar sobrecargado por tensiones mecánicas débiles y roturas. Estas fracturas pueden ocurrir en situaciones cotidianas, como levantarse de un asiento o mover al paciente. Para las metástasis de osteocondensación, el grosor del hueso ciertamente aumenta, pero su resistencia disminuye debido a su construcción completamente desestructurada. En el área de la columna vertebral, pueden provocar rigidez.
Las fracturas patológicas dan lugar a complicaciones importantes y tienen una influencia considerable en la calidad de vida y el pronóstico. El tiempo medio de supervivencia se puede reducir en varios meses. Los bisfosfonatos pueden prevenir esta forma de fractura en muchos casos.
La mayoría de las veces, son las costillas o los cuerpos vertebrales los que se ven afectados por las fracturas. Las fracturas en huesos largos , especialmente en el cuello del fémur, son de gravedad particularmente alta y son el principal motivo de cirugía. Las fracturas de los cuerpos vertebrales pueden provocar síndromes de compresión de la médula espinal .
Fractura patológica del húmero en metástasis de carcinoma de riñón.
Fractura patológica del brazo izquierdo por metástasis ósea por cáncer de mama
Exploración de cuerpo entero con 99m Tc-HDP de paciente con fractura de brazo por metástasis de cáncer de mama
Las fracturas por compresión de uno o más cuerpos vertebrales pueden provocar compresión de la médula espinal o síndrome de cola de caballo y son complicaciones temidas de la metástasis ósea en una vértebra. Los síndromes de compresión de la médula espinal suelen provocar dolor de espalda intenso, así como insuficiencia motora y sensorial de las extremidades inferiores. El control de la vejiga y el recto también puede verse afectado por la compresión de la médula espinal.
En aproximadamente el 5% de todos los pacientes con cáncer, se produce compresión de la médula espinal. La proporción aproximada de vértebras afectadas es del 70% en la zona de las vértebras torácicas , del 20% en la de las lumbares y del 10% en la de las cervicales . En 4 a 22 % de los casos de compresión de la médula espinal, es el primer síntoma de cáncer primario. Este es particularmente el caso de los linfomas, carcinomas de riñón y bronquios.
El tiempo medio de supervivencia de los pacientes con compresión de la médula espinal causada por metástasis óseas es de aproximadamente 2 a 6 meses .
El intervalo entre la aparición de episodios neurológicos y su tratamiento no debe exceder las 24 horas. El tratamiento es puramente paliativo, por ejemplo mediante radioterapia, altas dosis de glucocorticoides como la dexametasona y osteosíntesis con implantes.
En el 10 al 20 % de todos los pacientes con metástasis óseas, puede establecer hipercalcemia. Estos pacientes tienen un elevado número de osteoclastos, que logran una destrucción acelerada del hueso, lo que provoca la liberación de iones de calcio al hueso, que pasan a la sangre. Estos iones de calcio libres en el plasma, que no están unidos a una proteína, pueden poner en peligro la vida. El alto nivel de calcio en la sangre puede reducirse eficazmente con fármacos como bifosfonatos o glucocorticoides . En casos agudos, el fármaco calcitonina ayuda a reducirlo rápidamente.
El carcinoma de médula ósea es una complicación que ocurre muy raramente como resultado de metástasis ósea. En la literatura se citan frecuencias del 8 al 10 % para todos los casos de metástasis ósea. Las células cancerosas metastatizantes se infiltran en los espacios de la médula ósea, lo que conduce a una reducción o incluso a una parada en la formación de células hematopoyéticas . Como resultado, el carcinoma de médula ósea se expresa mediante síntomas como anemia , disminución de la coagulación y alteración del sistema inmunológico (mayor tendencia a la infección). El tratamiento del carcinoma de médula ósea es puramente paliativo.
En la mayoría de los casos, las metástasis óseas se diagnostican como parte del seguimiento del tumor con imágenes médicas.
Tras la anamnesis , exploración física y valoración de una radiografía convencional, se puede realizar el primer diagnóstico diferencial . Entonces es posible en muchos casos distinguir entre los siguientes casos:
Para el esqueleto del tronco , el diagnóstico diferencial es significativamente más difícil, por lo que a menudo se requiere un método de imagen adicional. Las pruebas de laboratorio pueden proporcionar indicaciones adicionales importantes para dilucidar el tipo de tumor. Una muestra de tejido tomada mediante biopsia puede ser en la mayoría de los casos una respuesta definitiva a la pregunta "¿benigno o maligno?" Así como el origen del tumor primario.
En otros casos, la metástasis ósea es el primer síntoma de una enfermedad cancerosa, es decir, la metástasis se descubre antes que el tumor primario. Hablamos en estos casos de cáncer con tumor primario desconocido (Angl. CUP, Cáncer con origen primario desconocido ).
Cuando se desconoce el tumor primario, se realiza un examen clínico cuidadoso del paciente. El conocimiento del tumor primario que es el origen de la metástasis es de fundamental importancia para planificar la terapia posterior. En los pacientes masculinos, desde un punto de vista puramente estadístico, la probabilidad de que se trate de un carcinoma de próstata es muy alta, por lo que se empieza por examinar detenidamente la próstata. El nivel en sangre de PSA ( antígeno prostático específico ), un marcador de tumores de próstata, proporciona información adicional. Se sigue un proceso similar en pacientes del sexo femenino: la probabilidad de que el tumor primario sea cáncer de mama es muy alta, lo que hace que se realice un examen ginecológico completo , con mamografía , ecografía o elastografía de mama. Allí, es el marcador tumoral CA 15.3 el que puede dar información adicional para el diagnóstico. Es posible que una exploración de todo el esqueleto muestre otras metástasis óseas. Es posible que a pesar de la extensa investigación diagnóstica, el tumor primario no sea localizable o ya no sea posible.
Con las tomografías computarizadas , resonancias magnéticas y PET , ahora están disponibles otros procesos de imágenes para encontrar el tumor primario. Varios marcadores tumorales pueden proporcionar pistas adicionales. En muchos casos, es solo una biopsia la que proporcionará certeza definitiva del diagnóstico.
En pacientes con metástasis óseas, los marcadores osteocondensantes y osteolíticos, así como los marcadores de actividad osteoclástica muestran un aspecto alterado. La determinación del nivel plasmático de estos marcadores se puede utilizar como ayuda para el diagnóstico de metástasis óseas. Pero las pruebas en suero sanguíneo para ciertos marcadores asociados con metástasis óseas normalmente no proporcionan ninguna evidencia clara para el diagnóstico de metástasis óseas. La mayoría de los parámetros de laboratorio no son lo suficientemente específicos, ya que también pueden verse afectados por otras enfermedades.
En general, las mediciones químicas no proporcionan un diagnóstico. Sin embargo, pueden proporcionar información adicional importante para el diagnóstico y proporcionar, como indicadores específicos de procesos o tejidos, contribuciones valiosas al rompecabezas del diagnóstico. Como en muchos casos las metástasis óseas son los primeros síntomas del cáncer, es posible en base a ciertos parámetros endocrinológicos de la sangre del paciente fortalecer o debilitar la sospecha de metástasis óseas, antes de poner en juego procedimientos de imagen más sofisticados.
Cuando el diagnóstico se ha realizado de alguna manera, los marcadores pueden servir como indicadores del estado de la metástasis ósea y, por lo tanto, pueden usarse para monitorear la terapia. Los marcadores se pueden utilizar, por ejemplo, para controlar la eficacia y para optimizar el tratamiento con bifosfonatos.
Para el diagnóstico de laboratorio, los marcadores importantes que indican un aumento de la formación ósea son la osteocalcina , la fosfatasa alcalina , las formas amino terminal (PINP) y carboxi terminal (PICP) del procolágeno tipo I, los dos fragmentos de colágeno: colágeno cruzado carboxi-terminal tipo I telopéptido (ICTP) y el isómero β (βCTX), así como la fosfatasa ácida 5b resistente al tartrato (TRAcP5b) sirven como marcadores para la resorción ósea en las metástasis óseas.
Los niveles de los diversos marcadores de metástasis óseas no se correlacionan con el grado de dolor provocado por las metástasis. Por otro lado, existe una correlación negativa con la concentración de marcadores en el suero y la supervivencia del paciente (un nivel alto corresponde a una expectativa de supervivencia corta).
PINP y PICPEl colágeno tipo I es, con una fracción de más del 90%, el componente principal de la matriz orgánica del hueso. El colágeno tipo I se destruye constantemente como parte de la remodelación ósea normal. Los fragmentos son transportados por el torrente sanguíneo a los riñones , donde se eliminan. Cuando aumenta la destrucción ósea, como en el caso de la metástasis osteolítica, aumenta el nivel de estos fragmentos en el suero sanguíneo. Para compensar la destrucción ósea, se ponen en marcha mecanismos de reparación para proporcionar suficiente masa ósea. El procolágeno de tipo I, que contiene proteínas precursoras aminoterminales y carboxiterminales, es secretado por osteoblastos y fibroblastos . Los propéptidos PICP carboxi y amino terminales resp. Los PINP se desprenden mediante proteasas durante la transformación del procolágeno en colágeno y luego se liberan al torrente sanguíneo. Su concentración se correlaciona allí con la neoformación del colágeno tipo I. El PINP se puede utilizar como marcador para el diagnóstico y seguimiento de metástasis óseas, como mieloma múltiple, carcinoma de próstata o cáncer de mama. La correlación entre la pérdida de masa ósea y la concentración de PINP se ha demostrado, por ejemplo, en pacientes posmenopáusicas con cáncer de mama.
La concentración de PINP en suero se correlaciona en pacientes con cáncer de mama con el número de metástasis óseas.
ICTPEl nivel de ICTP se eleva para las metástasis óseas osteolíticas y mixtas, y es relativamente insensible con respecto a las variaciones en el intercambio de material en el hueso. En la insuficiencia renal, sin embargo , con una tasa de filtración glomerular de menos de 50 ml / min , la concentración de ICTP excretada por los riñones también es alta. ICTP y β-CTX se pueden utilizar como indicadores adicionales de metástasis óseas en el carcinoma bronquial.
OsteocalcinaLa osteocalcina está formada solo por osteoblastos activos. Puede detectarse tanto en sangre como en orina. Las metástasis osteolíticas y osteocondensantes elevan el nivel de osteocalcina. Sin embargo, no se observan valores elevados de esta hormona peptídica específicamente en el caso de metástasis óseas. Se han medido valores elevados en hiperparatiroidismo , osteoporosis con recambio óseo elevado, enfermedad ósea de Paget , osteomalacia , hipertiroidismo o insuficiencia renal. La osteocalcina puede, por ejemplo, servir como marcador para la demostración de metástasis óseas en carcinomas diferenciados de tiroides. Para los carcinomas de próstata, por otro lado, es en gran parte inutilizable.
Fosfatasa alcalina específica de huesoLa fosfatasa alcalina específica de hueso (BAP ) es un marcador de la fase media de la formación ósea que se libera durante la maduración de la matriz ósea. BAP es un marcador específico de osteogénesis y metástasis osteocondensantes, y muestra elevaciones en el nivel sérico de discretas a claramente marcadas. Es especialmente en el carcinoma de próstata donde se puede observar tal aumento en la formación de metástasis óseas. Pero otras enfermedades con osteogénesis marcada, como la enfermedad de Paget o la osteomalacia, también conducen a niveles elevados de BAP en suero.
Otros marcadoresLa hipercalcemia, consecuencia de las metástasis osteolíticas, se puede diagnosticar midiendo los iones de calcio libres en el suero. Pero la hipercalcemia puede ser causada por una gran cantidad de otras enfermedades. Incluso el tumor primario puede elevar el nivel de calcio en la sangre al reducir la excreción de calcio por los riñones.
En pacientes con metástasis osteolíticas, también se encuentran niveles elevados de prostaglandina E2 (PGE2) en la sangre . El mismo fenómeno existe con la proteína estructural osteopontina .
Para el diagnóstico inicial, la radiografía clásica es de vital importancia. La indicación de proyecciones en dos planos siempre se da en caso de sospecha de tumor óseo. Las metástasis osteolíticas se caracterizan por la pérdida de densidad ósea. Esto se reconoce en la radiografía por un mayor ennegrecimiento, debido a la mayor transparencia a los rayos X. Por el contrario, las metástasis osteocondensantes muestran un menor ennegrecimiento debido a la mayor densidad ósea. Las metástasis osteolíticas en la columna son significativamente más difíciles de reconocer: solo cuando aproximadamente el 50% de la densidad ósea total ha desaparecido.
Tomografía computarizada de una metástasis osteocondensante en el hueso del cráneo de un paciente con carcinoma de próstata. Se reconoce claramente que la metástasis se ha extendido más allá de los límites iniciales del hueso.
En comparación, tomografía computarizada de metástasis osteolíticas en el hueso del cráneo de un paciente con cáncer de mama. Hay una osteólisis más grande en la frente y varias más pequeñas.
Radiografía de la pelvis de un paciente con carcinoma de próstata: múltiples metástasis osteocondensantes, en particular en el sacro , pero también en el ilion especialmente izquierdo (a la derecha en la imagen), en la punta del isquion izquierdo, y en el fémur proximal izquierdo. Ocasionalmente se detecta artrosis de cadera derecha (izquierda en la imagen).
Radiografía de pelvis con metástasis osteolíticas. Las metástasis se encuentran en ambos fémures y en la propia pelvis.
La gammagrafía ósea sigue siendo la mejor forma de diagnosticar las metástasis óseas en la actualidad. Este método es relativamente sofisticado, caro y está sujeto a algunas limitaciones de diagnóstico. A diferencia de la radio, con la gammagrafía podemos representar de forma bastante sencilla todos los ataques del esqueleto. Una gammagrafía ósea es normalmente mucho más sensible para detectar metástasis óseas que una radiografía. La sensibilidad de la gammagrafía ósea es bastante alta, al 95%. En promedio, con este método, las metástasis óseas se detectan seis meses antes de que se muestren en la radio. Por otro lado, la especificidad es sustancialmente menor, porque casi todas las modificaciones tumorales o inflamatorias del esqueleto conducen a un enriquecimiento en radiotrazadores en las proximidades. Los mayores procesos de remodelación y reparación en el borde de las metástasis óseas osteolíticas conducen a una mayor acumulación del radiotrazador, visible como un "punto caliente" en la imagen escaneada. Un fenómeno observable de rebote ( exacerbación ) puede deberse al aumento de la actividad osteoblástica en áreas de osteólisis tumoral clínica, cuya colonización metastásica ha sido erradicada mediante tratamiento; no debe confundirse con la progresión metastásica, con el riesgo de modificar inadvertidamente el tratamiento. En las metástasis óseas de cáncer de pulmón o de mama, la formación reactiva de hueso nuevo puede estar ausente en casos raros. En la gammagrafía, esto aparece entonces como un "punto frío", un área con absorción reducida del radiotrazador.
Para el mieloma múltiple puramente osteolítico, no se pueden ver cambios en la gammagrafía ósea. Mientras que en la radio, el resultado de la suma de todos los procesos de intercambio de material en el hueso se ve durante un largo período de tiempo, la gammagrafía ósea presenta una instantánea de los procesos de intercambio de material que tienen lugar en el hueso. Por este motivo, las metástasis óseas osteocondensantes, que se producen con una tasa de intercambio de material muy baja, permanecen imperceptibles en la gammagrafía.
La gammagrafía ósea se utiliza principalmente para el seguimiento de la terapia, ya sea quimioterapia, radioterapia externa o metabólica, para determinar los estadios, en particular para cánceres con un tumor primario desconocido, y para el seguimiento después del cáncer.
Para escanearLa TC o tomografía computarizada se practica con mayor frecuencia después de la radiografía X convencional y la gammagrafía. En estos métodos de obtención de imágenes, se determina qué áreas deben ser representadas por el escáner con una resolución mucho más fina y mejor calidad. La tomografía computarizada proporciona información sobre el grado de destrucción ósea y la estabilidad del área afectada por metástasis óseas. Esta información es de gran importancia para planificar el tratamiento, especialmente para posibles procedimientos quirúrgicos.
Por lo tanto, la indicación de una tomografía computarizada es antes de estabilizar las intervenciones quirúrgicas (por ejemplo, una escisión vertebral), antes de una biopsia (cuando la lesión es visible en la gammagrafía, pero no en la radiografía), así como en el caso de fracturas amenazantes o ya sucedió.
Imagen de resonancia magnéticaEn particular, se pueden obtener buenas imágenes de tejidos blandos con resonancia magnética. Es un proceso ideal para el diagnóstico de metástasis espinales (metástasis de las vértebras). La resonancia magnética visible puede generar complicaciones adicionales en la región de metástasis espinales, como infecciones o lesiones de tendones y ligamentos, edema en la médula ósea después de una fractura reciente o compresión de estructuras nerviosas p. 16 . Usando secuencias STIR , es posible evaluar la edad de una fractura. Para la detección de metástasis, la ponderación de T 1 con agentes de contraste de gadolinio, como el ácido gadotérico (en), es particularmente adecuada. El medio de contraste se acumula de forma especialmente intensa en las metástasis.
Para el diagnóstico de recidiva (2) , la RM es más adecuada que la TC. Por ejemplo, los implantes de titanio producen menos artefactos para la resonancia magnética.
Tomografía computarizada sagital reconstruida, representación en la ventana ósea. Como la paciente presentaba metástasis en todas las zonas del cuerpo, no podía levantar los brazos para el examen, por lo que se presentan las manos.
Tomografía computarizada sagital, tejidos blandos. Además de las metástasis en la columna, que invaden parcialmente el canal medular hacia atrás, también hay metástasis en el esternón. No más metástasis en el hígado.
Resonancia magnética ponderada en T nativa 1 .
Resonancia magnética sagital nativa ponderada en T 1 . Podemos ver claramente la extensión a las láminas vertebrales .
Proyección de máxima intensidad de una exploración PET / TC con colina . El enriquecimiento fisiológico se reconoce claramente en el hígado, páncreas, riñones, vejiga, larato, médula ósea y glándulas salivales. La metástasis ósea está en el pubis de la izquierda.
PET / TC de máxima intensidad con fluorodesoxiglucosa ( 18 F) (FDG) con cáncer de mama metastásico. Tumor primario en la mama derecha. Metástasis en los ganglios linfáticos del mediastino y en los pulmones . Las metástasis óseas se delinean mejor en la vista con 18 F-NaF (siguiente video).
PET / TC de máxima intensidad con 18 F-NaF (fluoruro de sodio) en cáncer de mama metastásico en cráneo, columna, pelvis, costillas, clavícula izquierda y fémur derecho. Mismo paciente que en el video anterior (FDG).
Las metástasis óseas de varios cánceres se pueden visualizar muy bien mediante una exploración PET / CT. El método es más sensible que SPECT y notablemente más que la gammagrafía, sin embargo, más sofisticado y, por lo tanto, más caro. Dependiendo del tipo de tumor primario, se utilizan varios marcadores, pero con mayor frecuencia fluorodesoxiglucosa ( 18 F) y fluoruro de sodio NaF ( 18 F), y también para el cáncer de próstata colina ( 18 F). La actividad metabólica del tumor suele ser claramente visible con FDG y la reacción del hueso a la metástasis con NaF.
Metástasis osteolíticas en la segunda vértebra del cuello (eje) por cáncer de próstata.
Metástasis osteocondensante del cáncer de próstata en la cadera
Tomografía computarizada de una metástasis de cáncer de próstata a la izquierda en el pubis (a la derecha en la imagen)
PET de la misma metástasis púbica
Imagen compuesta de TC / PET de la misma metástasis
Una biopsia de médula ósea puede proporcionar información esencial sobre la etiología de la metástasis ósea, especialmente en el cáncer con un tumor primario desconocido. El examen patohistológico de las células metastásicas obtenidas mediante la biopsia permite delimitar el tumor primario. Incluso cuando se conoce el tumor primario, es posible tener una indicación para una biopsia de médula. En este caso, sirve para asegurar el diagnóstico y para excluir la existencia de un segundo cáncer.
La biopsia también aporta información importante para saber, en el diagnóstico diferencial , si se trata de una metástasis ósea o de un tumor óseo primario. Dado que una biopsia puede provocar artefactos en los procesos de obtención de imágenes posteriores, generalmente se realiza después de los procesos de obtención de imágenes.
En el caso de células fuertemente desdiferenciadas , el estudio histopatológico puede no conducir a ninguna conclusión sobre el tumor primario.
Para la mayoría de las metástasis óseas causadas por cáncer de mama, próstata o bronquial, en la mayoría de los casos ya no se puede emprender un tratamiento curativo. Además, hasta el momento no se conoce ningún método de tratamiento eficaz para las metástasis óseas. Los bisfosfonatos y el anticuerpo de RANKL Denosumab mejoran la calidad de vida, pero no alargan la esperanza de supervivencia de los pacientes.
A diferencia de las metástasis en el pulmón o el hígado, el tiempo de supervivencia con metástasis óseas es relativamente largo. Dependiendo de las circunstancias, muchos cánceres pueden afectar el estado de la enfermedad a través de sus síntomas durante muchos años. Uno de los principales objetivos de la terapia paliativa es el tratamiento del dolor óseo. En algunas publicaciones se recomienda la administración de calcitonina para aliviar el dolor. En este caso, el producto se administra por inyección subcutánea o como aerosoles intranasales. Nuevos estudios muestran que la calcitonina no es adecuada para el tratamiento del dolor en las metástasis óseas.
Las células de metástasis óseas se comportan en general como las del tumor primario del que se originaron. Muchas medidas terapéuticas que son eficaces en el tumor primario también lo son en las metástasis óseas. Esta forma de tratamiento, a la que pertenecen la “ terapia hormonal ” (o más precisamente la terapia antihormonica) y la quimioterapia , está dirigida contra el tipo de cáncer y no especialmente contra las metástasis óseas. Otras formas de tratamiento están destinadas específicamente a combatir las metástasis óseas. Estos incluyen radioterapia, terapia con bisfosfonatos y procedimientos quirúrgicos.
El uso de la radioterapia para el tratamiento de las metástasis óseas es puramente paliativo. La enfermedad cancerosa no se cura, pero para aproximadamente el 70% de los pacientes así tratados, el dolor se reduce significativamente. Según un metaestudio de 2000, el 41% de los pacientes lograron una reducción del dolor de al menos un 50% durante al menos un mes. Un tercio de los pacientes estaban completamente libres de dolor después del tratamiento. Aproximadamente el 70% de las metástasis osteolíticas se recalcifican después del tratamiento. La fuerza ósea completa se alcanza nuevamente para lesiones grandes después de aproximadamente seis meses. Por lo general, se utilizan dosis de radiación relativamente bajas, en el rango de 10 a 40 Gray . Esta dosis generalmente se divide en 15 a 18 dosis más pequeñas. La irradiación puede realizarse diariamente de forma ambulatoria y dura hasta cuatro semanas. Debido a la dosis baja, los efectos secundarios graves son muy raros. La privacidad no se ve comprometida y el tratamiento no es estigmatizante . El cabello solo cae sobre las zonas directamente tratadas. Las náuseas y la fatiga normalmente ocurren solo en la irradiación de múltiples metástasis. En la piel, solo vemos las marcas de los bordes del campo. La dosis relativamente baja previene principalmente el crecimiento de osteoclastos y reduce la inflamación del tejido óseo.
En la radioterapia metabólica paliativa, se inyectan al paciente fármacos radiactivos. Al igual que con la radioterapia externa, la remodelación ósea y la inflamación en las proximidades de las metástasis se ralentizan con la radioterapia metabólica. Numerosos estudios han demostrado la eficacia de la radioterapia metabólica para las metástasis del cáncer de mama y de próstata. La tasa de respuesta es aproximadamente del 70% de los pacientes tratados. El dolor ha desaparecido por completo en aproximadamente el 30% de los pacientes. El alivio del dolor ocurre aproximadamente 48 horas después del tratamiento con 186 renio o 153 samario y dura entre uno y doce meses. En los primeros dos a cuatro días, obtenemos en un 10% a un 30% de los pacientes un aumento inicial del dolor que dura en promedio tres días. Dependiendo del tipo de tumor primario, se pueden usar otros radionucleidos.
Los bifosfonatos son, junto con los anticuerpos anti-RANKL ( Denosumab ), los únicos medicamentos específicamente destinados al tratamiento de las metástasis óseas. Hasta ahora se los consideraba lo último . Pero su uso es puramente paliativo y no curativo.
Los bisfosfonatos se desarrollaron originalmente para el tratamiento de la osteoporosis . Estabilizan los huesos frágiles al unirse de manera especialmente fuerte al tejido óseo. Esto dificulta que los osteoclastos descompongan el tejido óseo. Los bifosfonatos generalmente se toleran bien y se pueden administrar al mismo tiempo que la terapia hormonal o la quimioterapia. Los bisfosfonatos modernos como el ácido zoledrónico actúan rápidamente y durante mucho tiempo. El ácido zoledrónico se aplica por infusión. Existen bisfosfonatos disponibles para la vía oral, como el ácido clodrónico o el ácido ibandrónico . Se pueden tomar convenientemente en forma de tabletas, son muy bien tolerados por los riñones y muy adecuados para terapias a largo plazo. Se diferencian sólo marginalmente en eficacia de otros bifosfonatos. Los bifosfonatos también reducen el dolor óseo causado por metástasis.
Las osteonecrosis asociadas a bifosfonatos en la región maxilar son un efecto secundario de los bifosfonatos descrito óseo desde 2003. Esta modificación se caracteriza por osteonecrosis secundaria a obliteración vascular, limitada al maxilar.
Una discusión sigue siendo objeto de controversia: si la administración de bifosfonatos antes de la aparición de metástasis óseas puede tener una acción preventiva o incluso antitumoral. Los estudios realizados hasta ahora no ofrecen una visión uniforme. In vitro , el ácido zoledrónico tiene la propiedad de suprimir las metástasis óseas, reducir la proliferación celular y aumentar la tasa de apoptosis .
El anticuerpo monoclonal denosumab totalmente humano ofrece por primera vez la posibilidad de intervenir causalmente en el mecanismo fisiopatológico de destrucción del hueso por los osteoclastos , lo que permite hablar de una nueva llegada final . El denosumab y similares están aprobados para la prevención de complicaciones óseas (fractura patológica, irradiación del hueso, compresión de la médula espinal o cirugía en el hueso) en adultos con metástasis óseas debidas a tumores sólidos primarios. El tiempo medio hasta la primera aparición de complicaciones óseas fue de 27,6 meses para el denosumab y de 19,4 meses para el bisfosfonato de ácido zoledrónico . El denosumab interrumpe la transmisión de señales entre los osteoblastos y los osteoclastos que destruyen el hueso. Por tanto, desempeña el papel de una osteoprotegerina , el oponente natural de RANKL . Esta interrupción en la transmisión de señales interrumpe el círculo vicioso de destrucción ósea. Cuando el osteoclasto ya no recibe órdenes, ya no puede seguir destruyendo el hueso. Al reducir la neoformación y activación de las células que destruyen los huesos, se protege el esqueleto atacado y amenazado por la metástasis.
El denosumab también está autorizado para el tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas con mayor riesgo de fractura. El denosumab reduce significativamente el riesgo de fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera. El tratamiento de la reducción ósea en hombres con carcinoma de próstata en relación con la ablación hormonal con un mayor riesgo de fractura también forma parte de la autorización. Prolia reduce significativamente el riesgo de fractura vertebral en hombres con carcinoma de próstata tratados con terapia antihormonal.
Ciertos tipos de tumores requieren ciertas hormonas sexuales para crecer . La presencia de estas hormonas puede limitarse mediante terapia antihormonal o terapia de eliminación de estas hormonas. Esto limita el crecimiento del tumor primario y también de sus metástasis. La cura no es posible con la terapia antihormonal. En pacientes con tumores que responden a este tipo de terapia, aún se puede lograr la detención del crecimiento durante largos períodos de tiempo (meses o años). Además, se alivia el dolor causado por el tumor. A medida que avanza el cáncer, después de un tiempo, la mayoría de las células tumorales ya no necesitan hormonas sexuales para multiplicarse. El tumor deja de responder o es refractario a la hormona y la terapia antihormonal se vuelve ineficaz.
La quimioterapia tiene como objetivo restringir el desarrollo de las células. Las células muy proliferantes , a las que también pertenecen las células tumorales de metástasis óseas, se ven especialmente afectadas, pero también las células sanas que se dividen rápidamente. Por ejemplo, las células del folículo piloso se interrumpen en su proliferación y diferenciación , lo que puede provocar la caída del cabello ( alopecia ).
La elección del fármaco quimioterapéutico está determinada principalmente por el tipo de tumor, su tasa de crecimiento y el estado general del paciente. Se pueden establecer efectos sinérgicos positivos entre la quimioterapia y la terapia antihormonal .
Las operaciones quirúrgicas en huesos atacados por metástasis son parte del enfoque general. Además de un aspecto puramente paliativo, en muchos casos pueden adquirir aspectos curativos, por ejemplo en los carcinomas de células renales. El estado general del paciente cobra especial importancia en este caso. No todo lo que sería posible quirúrgicamente se logra realmente. La operación debe traer un beneficio, en el marco general de la enfermedad. Por ejemplo, el tiempo de supervivencia esperado para el paciente debe extenderse más allá del tiempo de cuidados posoperatorios ( convalecencia ). En muchos casos, el mejor tratamiento posible no conducirá a un aumento del tiempo de supervivencia del paciente con metástasis óseas. El estado general del paciente es extremadamente malo, tanto a causa de la enfermedad como de la terapia. En casos especiales, como especialmente en el caso de metástasis de carcinoma de células renales, la cirugía conserva una posibilidad curativa.
Un besoin de soins aigu est avant tout le cas des fractures pathologiques , c'est-à-dire la fracture d'os malades sans intervention de forces extérieures , quand il s'agit d' os longs ou de zones du bassin à proximité de la cadera. También en el caso de inestabilidad de la columna provocada por metástasis óseas, y que pueda dar lugar a accidentes neurológicos, como en las compresiones de la médula espinal o de las raíces de los nervios raquídeos , está indicada la intervención quirúrgica más urgente. Entonces es relativamente sencillo dejar espacio a la médula espinal desde atrás (dorsalmente) y estabilizar la columna con implantes metálicos. En la parte frontal de la columna, también es posible eliminar todo o parte de los cuerpos vertebrales. La mayoría de las veces, se utilizan cestas metálicas para esto. También son posibles procedimientos menos invasivos, como la vertebroplastia o la cifoplastia. La tasa de complicaciones de las cirugías en la columna es relativamente alta, en comparación con los mismos procedimientos sin metástasis ósea. Las complicaciones ocurren en el 6 al 9 % de los pacientes. Es necesaria una nueva operación por recidiva local en al menos el 5% de los casos.
Los huesos que se espera que se fracturen debido al progreso de la osteólisis también necesitan cirugía preventiva. Si la osteólisis alcanza el 50% en un hueso largo, existe una alta probabilidad de fractura patológica. Especialmente para las metástasis en la parte superior del fémur , existe un gran peligro de fractura.
Durante la operación, la metástasis se elimina por completo del hueso en la medida de lo posible. El área cercana a las articulaciones de los huesos largos generalmente se coloca con un stent tumoral para estabilizarlo. Si la metástasis no está cerca de una articulación, el hueso largo puede reforzarse mediante osteosíntesis o con una prótesis de diáfisis.
Los éxitos terapéuticos iniciales eventualmente conducen a una resistencia metastásica a la terapia. Se están desarrollando varios métodos terapéuticos, o incluso ensayos clínicos, para mejorar esta situación.
AblacionesPara las operaciones quirúrgicas abiertas, la tasa de supervivencia de los pacientes de edad avanzada y los que se encuentran en mal estado físico general es muy baja. La endoscopia quirúrgica provoca por lo general menos dolor y conduce a una recuperación más rápida del paciente.
En los últimos años se han desarrollado varios procedimientos de ablación endoscópica para el tratamiento de metástasis óseas. Entre estas, se encuentran la ablación por microondas , la crioterapia , la ultrasónica focalizada de alta intensidad (HIFU, E. Ultrasonido Focalizado de Alta Intensidad ) y la ablación láser . Estos métodos se basan en la destrucción local de las células tumorales por una influencia puramente física, esencialmente calor o frío en el caso de la crioterapia. El guiado de los instrumentos hasta el punto de la metástasis se realiza habitualmente mediante procedimientos de imagen, por ejemplo, ecografía, TC, RM o radio ( ablación percutánea guiada por imágenes ). Estos métodos se pueden combinar con endoscopia quirúrgica, vertebroplastia o cifoplastia en la que se inyecta un cemento óseo líquido en el hueso dañado.
Para los pacientes en los que la cirugía no es posible, la ablación por microondas ofrece una alternativa especial para el tratamiento de metástasis óseas.
Sin embargo, con estos métodos, solo se puede tratar un número limitado de metástasis óseas, de modo que para un gran número, solo se tratan preferiblemente las lesiones más dolorosas.
Estos métodos se utilizan de forma aislada para el tratamiento paliativo de las metástasis óseas. Hasta el momento, todavía no hay suficientes datos predictivos sobre su efectividad y duración, provenientes de pequeños estudios clínicos, cuyos resultados, especialmente para la ablación por microondas, son particularmente prometedores.
Los fármacos también se pueden administrar bajo imágenes en metástasis óseas. Un fármaco es el etanol , en ablación percutánea con etanol.
Antes de la ablación: reborde superior posterior del ilion, con metástasis osteolítica (diám. Aprox. 2 cm , flechas)
A-Durante la ablación, el electrodo de microondas se inserta directamente en la metástasis. B- Al final de la ablación, se inyecta una mezcla de cemento óseo y sulfato de bario en el espacio vacío creado.
Después de la ablación, la distribución del cemento en el espacio vacío es visible.
Con una mejor comprensión de los procesos de biología molecular que conducen a metástasis óseas y los procesos destructivos asociados, hemos podido desarrollar algunas sustancias nuevas potencialmente activas, que podrían aumentar el tiempo medio de supervivencia. Estas sustancias aún se encuentran en etapa de ensayos clínicos.
En este contexto, el anticuerpo monoclonal denosumab parece particularmente prometedor ( ver § 5.4 ).
Otras sustancias potencialmente prometedoras son, por ejemplo , odanacatib , everolimus , atrasentan y el anticuerpo monoclonal MCS110 anti- factor estimulante de colonias (CSF) de macrófagos .
Como en todas las enfermedades cancerosas proliferantes (metastásicas), el pronóstico general en caso de metástasis óseas es malo. Por lo general, la enfermedad ya no es curable. Básicamente, el pronóstico de las metástasis óseas depende en gran medida del tumor primario y, por lo tanto, es el factor pronóstico más importante. Las metástasis se comportan en gran medida como el tumor primario. Como resultado, los tumores primarios que son difíciles de curar tienen metástasis que son difíciles de curar, especialmente los tumores óseos: un ejemplo es el carcinoma bronquial. Para tumores con muy buenos resultados terapéuticos, incluso en estadios avanzados con metástasis a distancia, las metástasis óseas pueden en muchos casos curarse, es decir que se logra una cura total: como ejemplos, estos son principalmente el cáncer de testículo y el carcinoma folicular de tiroides .
En los pacientes con cáncer de mama o de próstata, el tiempo medio de supervivencia tras el primer diagnóstico de metástasis ósea es de 12 a 18 meses, mientras que en los pacientes con carcinoma bronquial es de solo tres meses. Los pacientes en los que se han desarrollado metástasis solo en los huesos pueden sobrevivir durante diez años o más.
El número de metástasis, ya sean solas o múltiples, también influye de forma significativa en el pronóstico, en cualquier caso del cáncer de mama y del carcinoma de células renales. Si el tumor ha hecho metástasis en otros órganos, el pronóstico dependerá exclusivamente del sitio de estas metástasis, pero generalmente está bastante deteriorado. Entonces, las metástasis óseas ya no tienen mucha influencia en el tiempo de supervivencia. La ubicación de las metástasis óseas tiene poca influencia en el pronóstico, pero sí afecta las posibilidades de intervención quirúrgica. La edad del paciente tiene poca influencia en el pronóstico. Para el carcinoma de próstata, las metástasis óseas son la principal causa de muerte.
Otro parámetro pronóstico importante es el llamado índice de Karnofsky , que describe la eficacia general del paciente.
Las metástasis óseas tienen un desarrollo muy antiguo . Ya se encuentran en fósiles, como en huesos de dinosaurios, por radio de rayos X.
La aparición de metástasis óseas en perros es mucho más rara que en humanos. Para los cánceres de ubre, solo alrededor del 10% de los animales desarrollan metástasis óseas. En estos casos, son principalmente las vértebras lumbares y los huesos de la pelvis los que se ven afectados. Otros tumores que suelen hacer metástasis en los huesos de los perros son los cánceres de próstata, uretra y vejiga, así como la histiocitosis maligna. Los tumores óseos primarios del tipo osteosarcoma que son significativamente más comunes, especialmente en razas grandes, preferiblemente metastatizan en los huesos p. 406 . Con el uso cada vez mayor de la quimioterapia para los cánceres de perros, el comportamiento de las metástasis tumorales está cambiando tanto que se encuentran cada vez más tumores óseos p. 390 .
En los gatos , las metástasis óseas por cánceres son extremadamente raras. Los tumores que pueden ocurrir incluyen angiosarcoma , cáncer de próstata, osteosarcoma y carcinoma urotelial del sistema urinario.
Para la búsqueda de metástasis óseas, su prevención y su tratamiento, el organismo modelo se utiliza principalmente en el ratón , en particular en el ratón " desnudo ". En ratones con este defecto inmunológico, se pueden inocular células tumorales humanas, que después de unas semanas se convierten en metástasis óseas.