La CMR es un método para la obtención de imágenes médicas basado en la excitación de los núcleos de hidrógeno del cuerpo mediante pulsos de radiofrecuencia ( resonancia magnética ), que proporciona una imagen de los órganos intratorácicos sin limitación relacionada con la composición tisular. A diferencia de la ecocardiografía, en la que la penetración del haz de ultrasonido en los tejidos se ve obstaculizada por la interposición de tejido pulmonar ventilado, lo que impide una evaluación cardíaca satisfactoria en aproximadamente el 10% de los pacientes, la resonancia magnética cardíaca proporciona imágenes de diagnóstico en todos los pacientes, independientemente de su morfología. La adquisición de un gran campo de visión ( campo de visión , FOV ) permite una evaluación de las estructuras torácicas además del examen del corazón y los grandes vasos. La resonancia magnética adquiere imágenes en cualquier plano anatómico determinado por el operador, lo que permite obtener imágenes adaptadas a la compleja anatomía del corazón y, en particular, a la evaluación morfológica dirigida de las cardiopatías congénitas . Una característica definitoria de la resonancia magnética en cardiología es su capacidad para caracterizar los tejidos blandos para detectar patologías miocárdicas ; De forma esquemática, las secuencias ponderadas en T1 se utilizarán para buscar la presencia de grasa, las secuencias ponderadas en T2 para el edema miocárdico y el realce tardío después de la inyección de gadolinio (T1) para la fibrosis miocárdica.
En comparación con la resonancia magnética de órganos estáticos (por ejemplo, resonancia magnética cerebral), los desafíos de la resonancia magnética cardíaca son representar con máxima definición un órgano que se contrae rítmicamente y se mueve a través de la caja torácica a lo largo del ciclo respiratorio. Estas limitaciones hicieron necesario el desarrollo de secuencias de adquisición rápidas, sincronizadas con el electrocardiograma , con una duración de 15 a 20 segundos para permitir la adquisición en apnea . Por tanto, es difícil obtener imágenes de calidad en un paciente muy disneico o incapaz de realizar apneas repetidas. Asimismo, una frecuencia cardíaca rápida (> 100 lpm) o muy irregular (especialmente en el caso de fibrilación auricular , ritmo bigeminal o extrasístoles frecuentes ), o una señal de ECG de mala calidad reducen significativamente la definición de las imágenes. El tiempo total de adquisición de un protocolo estándar de resonancia magnética cardíaca varía entre 30 y 60 minutos. Dura significativamente más que un escáner cardíaco, pero la ausencia de rayos X es un beneficio significativo para el paciente, especialmente si se deben considerar exámenes repetidos. La estación prolongada en el túnel de resonancia magnética puede ser problemática para pacientes claustrofóbicos (aproximadamente el 2% de los pacientes) y sigue estando contraindicada para personas con ciertos marcapasos , desfibriladores implantables , implantes cocleares o clips neuroquirúrgicos. Se recomienda comprobar la compatibilidad con IRM de dispositivos o prótesis implantados quirúrgicamente. La inyección de medio de contraste, quelato de gadolinio está en principio contraindicada para pacientes con insuficiencia renal grave (tasa de filtración glomerular estimada de menos de 30 ml · min -1 ) debido al riesgo de fibrosis sistémica nefrogénica, una enfermedad que incapacita la piel, similar a la esclerodermia. Este riesgo se ha reducido considerablemente y podría incluso desaparecer con el uso de los denominados productos de contraste cíclicos. Los quelatos de gadolinio también están generalmente contraindicados en mujeres embarazadas.
Una serie de 10 a 15 secciones transversales de 5 a 10 mm de espesor, con espacio entre las secciones de 0 a 5 mm , adquiridas durante la diástasis (adquisición monofásica), permite la evaluación inicial de la anatomía torácica también. Que la disposición. de las cámaras del corazón y sus conexiones. En el caso de la anatomía compleja, con frecuencia se añaden una serie de cortes sagitales y una serie de cortes coronales para especificar mejor las relaciones anatómicas. A veces es necesaria una serie de cortes sagitales oblicuos para aclarar la anatomía del arco aórtico. La secuencia utilizada es el "eco de espín turbo", una secuencia de eco de espín rápido cuyo tren de eco comprende entre 9 y 15 pulsos de cambio de fase de 180 ° , produciendo un eco en cada cambio de fase, produciendo una línea de codificación de fase diferente. La secuencia está precedida por un doble pulso de inversión ( 180 ° ), uno no selectivo y el segundo selectivo para el corte, lo que permite cancelar la señal de sangre circulante. Estas imágenes se caracterizan por una fuerte ponderación T1 con un excelente contraste entre el charco sanguíneo, hipointenso (negro), y las estructuras vasculares y musculares, más intensas. Por tanto, estamos hablando de secuencias en sangre negra o sangre negra . El tiempo de adquisición de este tipo de secuencias es relativamente largo, debido a que la repetición de pulsos de radiofrecuencia (pulsos de inversión de 180 ° ) es necesaria para refasear la señal y producir un eco; por otro lado, esta secuencia no es muy sensible a los artefactos de susceptibilidad que pueden ser causados por estructuras metálicas ( stents , flejes de esternotomía media , etc.). El contraste entre la sangre circulante y la pared vascular es generalmente bueno, pero la cancelación de la señal sanguínea puede ser imperfecta (acumulación de sangre ennegrecida por completo) en las cavidades donde el flujo sanguíneo se ralentiza (venas pulmonares o sistémicas, conductos venosos bloqueados, trombosis). , ventrículo fuertemente dilatado, etc.) que puede resultar en una delineación endotelial deficiente.
Secuencias BSSFP : imágenes de "sangre clara"En el caso donde las imágenes de “sangre negro” son equívocos, la morfología se puede especificar mediante la repetición de la misma serie de axiales, rebanadas sagital y coronal usando un gradiente de eco secuencia de la bSSFP ( equilibrada en estado estacionario precesión libre tipo). , En particular Es poco probable que fluyan artefactos. Esta es una secuencia de adquisición en modo monofásico muy rápida, que produce una señal de eco sin aplicar un pulso de cambio de fase, sino simplemente invirtiendo la dirección del gradiente de codificación de frecuencia. Al ser la inversión del gradiente del campo magnético notablemente más rápida que la aplicación de un nuevo pulso de radiofrecuencia, estas secuencias de tipo eco de gradiente permiten acelerar sensiblemente la producción de las señales y la adquisición de los datos. La bSSFP es la secuencia de eco de gradiente más utilizada en la resonancia magnética cardíaca debido a su alto contraste y su importante relación señal / ruido. El contraste es función de la relación T2 / T1 de los tejidos; por tanto, la sangre presente en la cavidad ventricular parece clara, con una excelente delimitación endotelial, independientemente del flujo sanguíneo. Hablamos de imágenes en "sangre clara" o sangre brillante . Esta secuencia, como todas las secuencias de eco de gradiente, por otro lado, es susceptible de falta de homogeneidad del campo magnético y se observa con frecuencia una pérdida de señal ( señal vacía ) en las proximidades de stents u otras estructuras metálicas.
Adquisición tridimensional BSSFPAlternativamente, es posible obtener una evaluación anatómica de las estructuras cardíacas no mediante series de secciones sucesivas, sino mediante la adquisición directa de un volumen que será posible interrogar a voluntad en diferentes planos en el momento del examen. Para permitir estas reconstrucciones y garantizar una resolución espacial suficiente, es fundamental adquirir vóxeles isotrópicos, es decir tener la misma dimensión en los tres planos. Secciones estándar tienen una resolución de 1-2 x 1- 2 mm en el plano y una rebanada espesor 8 a 10 mm voxels producir en forma de paralelepípedos rectangulares. La adquisición volumétrica implica la codificación de fase en dos direcciones diferentes, lo que alarga significativamente el tiempo de adquisición; con el uso de secuencias rápidas del tipo bSSFP , el tiempo de adquisición del volumen cardíaco es del orden de 3 a 4 minutos para una resolución isotrópica de 2,1 mm . La adquisición se realiza en respiración libre y los artefactos de movimiento relacionados con la excursión diafragmática se reducen mediante el uso de un navegador, una secuencia rápida de resonancia magnética que detecta al inicio de cada ciclo cardíaco la posición de la cúpula derecha del diafragma: Adquisición de Los datos del volumen cardíaco solo se realizarán durante los ciclos cardíacos que coincidan con un diafragma en la posición del espirar. Las técnicas 3D se utilizan principalmente para el análisis de cardiopatías congénitas, así como para evaluar la morfología y el trayecto epicárdico de las arterias coronarias.
La rapidez y el notable contraste que proporcionan las secuencias de cine bSSFP de los ventrículos entre el músculo cardíaco y la sangre circulante hacen de estas secuencias de eco de gradiente la secuencia de elección para evaluar la función de los ventrículos. A diferencia de las imágenes morfológicas estáticas, se trata de una adquisición multifase del mismo corte miocárdico (habitualmente entre 25 y 35 fases por ciclo cardíaco, según el intervalo RR) que permite obtener una imagen en movimiento o cine cut del ventrículo. Este tipo de adquisición se lleva a cabo durante varios ciclos cardíacos y requiere una apnea de 10 a 20 segundos. Por lo tanto, no se trata de imágenes en tiempo real, a diferencia de la ecocardiografía . La resolución espacial, la definición del endocardio y la reproducibilidad del método son, por otro lado, superiores en RM, por lo que es el método de imagen de elección para la evaluación de volúmenes, masa y función ventricular ( fracción de eyección ) por Simpson modificado. método. La ventaja de la resonancia magnética es aún más evidente en la evaluación del ventrículo derecho, que es difícil de visualizar por completo en la ecocardiografía. Normalmente, las imágenes se adquieren caracterizadas por un grosor de sección de 8 a 10 mm con espaciamiento de 0 a 2 mm , una resolución en el plano de 1-2 x 1 a 2 mm y una resolución temporal del orden de 40 a 60 ms . Para el ventrículo izquierdo, las secciones estándar son la vista de 4 cámaras, 2 cámaras y 3 cámaras o vista de cámara de lavado. Se adquiere un plano ortogonal a la vista de 3 cavidades para completar la evaluación de la cámara de lavado izquierda y la válvula aórtica. A continuación, se realizan una serie de 8 a 12 secciones de eje corto de los ventrículos, paralelas al plano auriculoventricular, que cubren todo el volumen ventricular desde la base hasta el vértice. Para el ventrículo derecho, se realiza una vista de 2 cavidades trazando un eje perpendicular a la vista de 4 cavidades y conectando el centro del anillo tricúspide al vértice del ventrículo derecho. Entonces se puede construir una vista simultánea de la cámara receptora y la cámara de lavado del ventrículo derecho, así como una segunda vista ortogonal de la cámara de lavado derecha, lo que permite la evaluación de la válvula pulmonar. Agregamos una serie de cortes de cine axiales puros destinados a buscar anomalías segmentarias de la contracción de la pared libre del ventrículo derecho, en particular en caso de sospecha de displasia arritmogénica del ventrículo derecho. En el caso de cardiopatías congénitas, se añadirán secciones de cine adicionales si es necesario, cuya orientación se adaptará a la anatomía particular del paciente. Las vistas útiles en este contexto son por ejemplo los cortes de las arterias pulmonares para evaluar el diámetro y la pulsatilidad en las tetralogías operadas de Fallot , y la evaluación morfológica de los conductos venosos en las circulaciones de tipo Fontan, o después de la corrección. .Transposición de los grandes vasos por operación Senning o Mustard. En caso de sospecha de comunicación interauricular , se recomienda la adquisición de una serie de cortes de cine de las aurículas, paralelos al plano auriculoventricular; Como principio general en las adquisiciones destinadas a buscar una comunicación anormal entre dos cámaras cardíacas, optaremos por un espesor de sección más delgado ( 5 a 8 mm ) sin espacio entre las secciones.
Secuencias de cine ultrarrápidas y de respiración libreEstas secuencias consisten en adquirir una sección de cine completa del corazón en tiempo real sin sincronización con el ECG. La secuencia es del tipo bSSFP junto con técnicas de imagen en paralelo para acelerar la velocidad de adquisición. Inevitablemente, las imágenes producidas tienen baja resolución pero tienen la ventaja de poder evaluar cambios en la contracción ventricular durante el ciclo respiratorio. La resolución temporal es del orden de 50-70 ms para una resolución espacial en el plano de 2-3 x 2- 3 mm . La adquisición dura unos 20 segundos, repartidos en tres ciclos respiratorios. Estas secuencias son útiles en la búsqueda de interferencias entre el ventrículo derecho y el ventrículo izquierdo en caso de sospecha de constricción pericárdica .
Se trata de imágenes morfológicas fijas adquiridas en diástole. La secuencia utilizada es un eco de espín con un prepulso de doble inversión destinado a cancelar la señal de la sangre circulante ("sangre negra"), idéntica a la secuencia utilizada para la serie de secciones morfológicas descritas anteriormente. Generalmente se aplica a secciones de 4 cavidades y eje corto, pero se le pueden agregar otras secciones adaptadas a la anatomía del paciente, en particular para caracterizar mejor un tumor de miocardio. Mientras que la señal de sangre circulante se cancela y aparece negra, la grasa, caracterizada por un tiempo de relajación T1 corto, aparece hiperintensa y el músculo cardíaco es de intensidad intermedia. Esta secuencia es útil en la caracterización de masas y tumores miocárdicos (diferente intensidad entre tumor y músculo cardíaco normal, señal hiperintensa característica del lipoma), en la búsqueda de infiltración grasa del miocardio (casos avanzados de displasia arritmogénica del ventrículo). , transformación adiposa de una cicatriz de infarto), así como en caso de patología pericárdica (medida del grosor del pericardio, hipointenso y bordeado por dos líneas hiperintensas de grasa epicárdica y pericárdica). Tenga en cuenta que la presencia de grasa se puede confirmar repitiendo la misma secuencia, precedida por un prepulso destinado a suprimir la señal del tejido adiposo (pulso de inversión estándar ( STIR: recuperación de inversión de tau corta ) o selectivo al espectro de frecuencia de tejido adiposo tejido ( SPIR: recuperación de la inversión espacial ); TI 120- 150 ms ). En estas secuencias de saturación de grasas (secuencias de triple inversión), la señal hiperintensa visualizada en la secuencia T1 estándar se cancela específicamente y parece hipointensa.
Imágenes ponderadas en T2Se trata de imágenes morfológicas fijas adquiridas en diástole. Esta secuencia de eco de espín está destinada a resaltar las estructuras fluidas, aprovechando el tiempo de relajación T2 particularmente largo del agua. Esta secuencia, caracterizada por un tiempo de repetición (TR) prolongado, convencionalmente de dos intervalos RR, y un tiempo de eco (TE) elevado, del orden de 80 ms , es relativamente largo de adquirir. Para acelerar la adquisición a 15-20 segundos, utilizamos, al igual que para las secuencias ponderadas en T1, la técnica turbo spin echo que consiste en aplicar varios pulsos de inversión de 180 ° después del eco inicial para crear múltiples ecos durante el mismo intervalo TR. . A diferencia de las secuencias T2 clásicas (es decir, no utilizar el turbo), practicadas en particular en la imagen cerebral, la secuencia T2 en el eco de espín turbo tiende a crear una señal paradójicamente hiperintensa para la grasa debido a las interacciones de espín. tejido ( acoplamiento J ), que requiere asociar un preimpulso de saturación de grasa (secuencia T2-STIR ). Esta secuencia detecta el edema intramiocárdico, en particular en el contexto de un infarto agudo de miocardio o miocarditis; da como resultado una señal hiperintensa en comparación con la señal del miocardio sano. Una señal T2 hiperintensa de este tipo también se puede observar en tumores miocárdicos mitóticamente activos asociados con edema tumoral, o en mixoma de la aurícula, con una composición rica en agua.
Sobrecarga de hierro y hemocromatosisDebido a sus propiedades ferromagnéticas, el hierro presente en los tejidos provoca inhomogeneidades del campo magnético. Estas inhomogeneidades inducen una aceleración del cambio de fase del espín de los protones después de un pulso de radiofrecuencia, lo que resulta en una degradación más rápida de la señal y un acortamiento del tiempo T2 *. Prácticamente, el miocardio sobrecargado de hierro de pacientes que padecen hemocromatosis o miocardiopatía por sobrecarga de hierro presenta, para un TE idéntico, una señal menos intensa que el miocardio de un sujeto normal. El valor T2 * del miocardio de un paciente se puede determinar mediante relaxometría de resonancia magnética. Se trata de una adquisición rápida en eco de gradiente repetida diez veces en el mismo corte del eje medio ventricular corto con aumento progresivo del tiempo de eco (TE), por ejemplo, entre 2,5 ms y 18 ms ( secuencia T2 * de multi-eco de gradiente estropeado ). La intensidad de la señal miocárdica se mide en cada sección al nivel del tabique interventricular y su valor se representa frente al valor del TE. La curva obtenida es exponencial de la forma y = K · e -TE / T2 * donde y representa la intensidad de la señal y K es una constante. A partir de esta relación, el valor de T2 * se calcula como el tiempo requerido para la reducción del 63% en la intensidad de la señal inicial. T2 * menor de 10 ms se ha asociado con una sobrecarga de hierro del miocardio grave y clínicamente significativa.
El gadolinio ( 64 Gd) es un metal raro que tiene la propiedad de tener en su último orbital un elevado número de espines de electrones desapareados. El campo magnético producido por un electrón es más fuerte que el producido por un protón (núcleo de hidrógeno), por lo que este elemento paramagnético es un candidato ideal para la fabricación de medios de contraste para RM, acortando los tiempos de relajación T1 y T2 de los protones de los tejidos y modificando la intensidad de su señal. Tóxico en su estado puro, el gadolinio debe quelarse para que sea soluble y pueda utilizarse por vía intravenosa en la clínica. Se utilizan diferentes quelantes y los quelantes clínicos más utilizados son pequeños (<1000 Da) y tienen una distribución extracelular (DTPA, DO3A o BOPTA por ejemplo). A nivel del corazón, el contraste se elimina rápidamente del miocardio normal, que es pobre en tejido intersticial, pero se acumula durante un período prolongado en áreas de necrosis, fibrosis o edema, donde el espacio intersticial está patológicamente aumentado. Dado que el efecto del gadolinio es acortar el tiempo de relajación T1 de los tejidos donde se acumula, las secuencias de resonancia magnética con contraste son generalmente secuencias ponderadas en T1. En raison de la cinétique particulière de distribution et d'élimination du gadolinium dans les tissus, le délai écoulé entre l'injection de contraste et l'acquisition des images est très important car il détermine le type d'informations, morphologiques ou fonctionnelles que procure la secuencia. Así, las imágenes del primer paso del contraste en el tejido miocárdico son la base de la imagen de perfusión, las imágenes adquiridas inmediatamente (<2 minutos) después de la inyección (realce temprano) permiten la identificación de áreas miocárdicas avasculares o trombos intracavitarios, e imágenes adquiridos tardíamente (10 a 15 minutos) después de la inyección de gadolinio (realce tardío) evaluar la presencia de fibrosis o cicatrices miocárdicas. Además, la angiografía por resonancia magnética requiere la inyección de un producto de contraste y permite obtener imágenes de las estructuras vasculares mediante secuencias de adquisición tridimensionales rápidas que siguen la progresión del bolo de gadolinio en el árbol vascular y las cámaras cardíacas.
Las imágenes de perfusión se basan en imágenes en tiempo real del primer paso de un bolo de gadolinio a través del músculo cardíaco. Utiliza secuencias rápidas de eco de gradiente ( eco de gradiente estropeado o bSSFP ), precedidas de un prepulso de saturación ( 90 ° ) para acentuar la ponderación T1 de las imágenes. Se adquieren hasta tres cortes en el eje corto del ventrículo izquierdo durante cada latido del corazón, o hasta seis cortes cada dos latidos. Las imágenes se adquieren preferiblemente en diástole , lo que puede resultar difícil para los pacientes con taquicardia, en particular durante un protocolo de estrés farmacológico. El bolo de contraste se inyecta en una vena grande en el pliegue del codo usando una bomba automática. La dosis habitual es de 0,05 a 0,1 milimoles de gadolinio por kilogramo de peso corporal. Para la detección de isquemia miocárdica, la inyección de gadolinio se realiza en el pico de estrés farmacológico por adenosina, dipiridamol o dobutamina con el objetivo de obtener vasodilatación coronaria, respectivamente, máxima contractilidad miocárdica. La adquisición dinámica se inicia en el momento de la inyección de contraste, que realza sucesivamente las cavidades derecha y luego izquierda antes de perfundir el músculo cardíaco. Luego se observa la rápida progresión del contraste, desde el epicardio al endocardio en el sujeto sano, y el realce del miocardio es homogéneo y completo al final del primer paso de gadolinio. En pacientes con arteriopatía coronaria significativa, las áreas de déficit de perfusión se caracterizan por un déficit retardado o segmentario del realce del miocardio. Se puede realizar un análisis semicuantitativo. En algunos centros se repite la misma secuencia de infusión pasados unos minutos, sin estrés farmacológico. El análisis de la perfusión miocárdica en reposo tiene como objetivo diferenciar mejor los artefactos de los déficits de perfusión reales comparando las imágenes de estrés y las imágenes de reposo (en el caso de estenosis coronaria significativa, en principio solo se observa un déficit de perfusión de estrés); no siempre permite tomar una decisión definitiva y no se practica en todos los centros. También debe tenerse en cuenta que la imagen de perfusión en reposo se utiliza para la caracterización de masas y tumores miocárdicos con el fin de especificar el grado de vascularización; un tumor hipervascular maligno, por ejemplo, presentará una mejora significativa durante la formación de imágenes de perfusión.
Se trata de una secuencia de eco de gradiente con un prepulso de inversión o saturación, adquirido inmediatamente después de la inyección del producto de contraste. La dosis máxima de gadolinio inyectada durante un examen estándar es de 0,2 milimoles por kilogramo de peso corporal. La cantidad de producto de contraste ya inyectado durante la (s) secuencia (s) de infusión se restará de esta dosis. Las imágenes de mejora temprana muestran un miocardio totalmente mejorado e hiperintenso; solo las áreas no vascularizadas tienen una señal hipointensa. En el contexto de un infarto de miocardio reciente, un área hipointensa dentro del territorio infartado revela la presencia de obstrucción microvascular (correspondiente al fenómeno de no reflujo angiográfico) mientras que un área hipointensa ubicada en la cavidad ventricular, adyacente al miocardio acinético, indica la presencia de un trombo mural. Para el diagnóstico de miocarditis aguda se recomienda el uso de secuencias de realce precoz, con el fin de identificar áreas de inflamación miocárdica, hiperémicas, que aparecen más hiperintensas que el miocardio normal.
Se trata de una secuencia adquirida entre 10 y 20 minutos después de la inyección del producto de contraste. También llamada imagen de cicatriz, el propósito de esta secuencia es resaltar áreas de fibrosis intramiocárdica. El estudio de la cinética del producto de contraste en tejido cardíaco muestra que el contraste se evacua rápidamente del espacio intersticial del miocardio normal mientras que su vaciado se ralentiza en las zonas de fibrosis donde se incrementa el espacio extracelular; Por tanto, el tiempo de relajación T1 de las zonas de fibrosis se reduce significativamente en comparación con el del miocardio sano. La secuencia utilizada es una secuencia de eco de gradiente (o una secuencia bSSFP ) precedida de un pulso de inversión ( 180 ° ) que permite maximizar el contraste T1. Para producir el máximo contraste entre las áreas de miocardio sano y fibrosis, el ajuste del tiempo de inversión (TI), es decir, el tiempo entre el prepulso de inversión y el inicio de la secuencia en sí, es decisivo; se trata efectivamente de lanzar la secuencia en el momento preciso en que el miocardio normal no produce señal mientras que las zonas de fibrosis , de las que el T1 se acorta por acumulación de gadolinio, producen una señal de eco. Se obtiene así una relación de intensidad teóricamente infinita entre la fibrosis y el miocardio normal (en la práctica, esta relación de intensidad es superior a 10), haciendo de esta secuencia un medio muy sensible para la detección de la fibrosis macroscópica. El miocardio sano aparece entonces hipointenso (negro) y las áreas de fibrosis hiperintensas (claro); "Lo claro está muerto" ( "lo brillante está muerto " ) es el eslogan mnemónico que caracteriza esta secuencia. Esta secuencia también es adecuada para la detección de obstrucción microvascular, que aparece como un núcleo hipointenso dentro de un área de fibrosis hiperintensa. La resolución en el plano de las imágenes de mejora retardada es del orden de 1,4-1,8 x 1,4 1,8 mm con un grosor de corte de 5 a 8 mm . Dado que la cinética de eliminación del contraste depende del peso del paciente, la dosis de contraste inyectada y el tiempo entre la inyección y la adquisición de la imagen, la elección del TI ideal debe tener en cuenta estos parámetros; varía entre 250 y 400 ms . Ampliamente utilizado en la evaluación de la cardiopatía isquémica y la viabilidad del miocardio , el estudio del realce tardío también es importante en la evaluación de miocardiopatías (búsqueda de fibrosis intersticial), masas miocárdicas y tumores (realce homogéneo del fibroma, detección de áreas de necrosis) y patologías pericárdicas (realce del pericardio inflamado).
Las secuencias angiográficas consisten en una adquisición volumétrica durante el tránsito de un bolo de contraste. Gracias a la velocidad de las TC modernas, se pueden adquirir varios angiogramas durante una sola apnea de aproximadamente 20 segundos, lo que permite obtener una angiografía pulmonar y una angiografía aórtica en una sola secuencia; estamos hablando de secuencias de cuatro dimensiones o 4D. La adquisición se realiza en dos etapas, siendo inicialmente la adquisición antes de la inyección de contraste de señales de alta frecuencia y de baja amplitud, codificando la definición de la imagen. Esta información define los contornos de las estructuras intratorácicas que no cambian durante la inyección del producto de contraste; su adquisición no se repite durante la fase dinámica para aumentar la velocidad de adquisición durante esta segunda fase. Por tanto, el segundo paso de la secuencia comienza con la inyección mediante bomba automática de un bolo de producto de contraste. La progresión del producto de contraste se monitoriza en tiempo real y la adquisición real se inicia cuando el producto de contraste alcanza la cavidad cardíaca o la estructura vascular a caracterizar (por ejemplo, se iniciará una angiografía del arco aórtico cuando el bolo haya alcanzado ventrículo izquierdo). Durante esta segunda fase de la adquisición, solo las señales de alta amplitud y baja frecuencia que codifican el contraste de la imagen serán adquiridas, repetidamente, durante los 20 segundos siguientes al disparo de la secuencia. La superposición de las dos adquisiciones forma la imagen final, una resolución en el plano de 1-2,5 x 1- 2,5 mm . Puede reconstruirse en tres dimensiones o visualizarse en máxima proyección según las necesidades diagnósticas.
La señal de resonancia magnética registrada es una señal de radiofrecuencia compleja, que comprende una frecuencia, una amplitud y una fase. Las secuencias de eco en gradiente se pueden codificar en fase para medir la velocidad del flujo sanguíneo. Esta técnica se basa en la propiedad de desplazamiento de fase de la señal de IRM por los protones en movimiento, proporcional a la velocidad del flujo en el campo magnético. Por lo tanto, es posible, mediante estas secuencias particulares, codificar la velocidad de un flujo y medir el flujo. La precisión de la medición depende de la posición del plano de adquisición, que debe colocarse perpendicular al flujo medido. El operador decide, para una adquisición determinada, de una velocidad de codificación máxima (VENC), la velocidad que provoca un cambio de fase de la señal de 180 ° . El VENC debe ser ligeramente superior (120%) a la velocidad del flujo para obtener una medición óptima. Si es demasiado grande, la señal obtenida será de mala calidad, con una alta relación señal / ruido. Si es demasiado pequeño, se produce un fenómeno de aliasing, que impide cualquier evaluación cuantitativa del flujo. Estas medidas encuentran su aplicación principalmente en la estimación de la gravedad de los cortocircuitos intracardíacos, o en la estimación de la gravedad de la insuficiencia valvular aórtica o pulmonar midiendo el volumen regurgitante y la fracción de regurgitación.
El objetivo de las secuencias de marcado o “marca de agua miocárdica” es analizar y cuantificar la deformación del miocardio durante el ciclo cardíaco, y se utilizan junto con secuencias de cine en bSSFP o en eco de gradiente. El principio es "tatuar" en la sección de resonancia magnética una cuadrícula de referencia utilizando prepulsos de saturación ( 90 ° ). Las bandas de saturación se aplican al inicio de la adquisición y persisten durante la duración del ciclo cardíaco. A medida que el tejido saturado se mueve de manera consistente con la contracción del miocardio en una imagen de cine, la deformación de la rejilla durante el ciclo cardíaco refleja la deformación del miocardio. Estas secuencias han demostrado su utilidad en el análisis de la deformación miocárdica (strain, strain rate, torsión, etc.) así como en el análisis de la sincronización de la contracción miocárdica. La necesidad de herramientas informáticas complejas para cuantificar la deformación limita actualmente el uso de estas técnicas en la rutina clínica. No obstante, a veces se utilizan de forma cualitativa, por ejemplo, para detectar una fusión de las valvas pericárdicas visceral y parietal en caso de sospecha de pericarditis constrictiva o de un tumor mediastínico invasivo.
Si bien las imágenes de resonancia magnética convencionales se basan en la excitación de los protones del cuerpo (núcleos de hidrógeno), es importante recordar que todos los núcleos atómicos caracterizados por un número de masa impar tienen una carga neta y también pueden adquirir un momento magnético. Se dice que estos elementos son activos en resonancia magnética, pueden alinearse en el campo magnético de resonancia magnética y son capaces de producir una señal después de la excitación mediante una señal de radiofrecuencia adecuada. Los principales elementos activos son hidrógeno, carbono , nitrógeno, oxígeno, flúor , sodio y fósforo. La espectroscopia de resonancia magnética es la única técnica que permite el análisis del metabolismo cardíaco de forma no invasiva y sin trazadores radiactivos. Aporta información sobre el metabolismo energético del miocardio en cardiopatía isquémica , insuficiencia cardíaca, hipertrofia miocárdica y valvulopatía , y nos permite evaluar la respuesta a los tratamientos. La espectroscopia de resonancia magnética todavía está en el campo de la investigación.
La resonancia magnética cardíaca ofrece una evaluación integral de la cardiopatía isquémica en un solo examen con caracterización de la morfología, función, perfusión y viabilidad del miocardio. Un protocolo de imágenes estándar incluye la medición de los volúmenes y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo utilizando secuencias de cine de eje largo y eje corto. Las anomalías de la cinética segmentaria se evalúan en estas mismas imágenes; su gravedad se clasifica semicuantitativamente (normocinesia, hipocinesia, acinesia, discinesia) y su distribución se describe mediante el modelo de 17 segmentos miocárdicos. Tras la inyección de gadolinio, las secuencias de realce tardío detectan cicatrices de infarto, localizadas debajo del endocardio o transmural, con una sensibilidad mayor que la de la gammagrafía. La distribución de áreas de fibrosis se describe utilizando el modelo de 17 segmentos. El grado de transmuralidad es inversamente proporcional a la probabilidad de recuperación funcional tras la revascularización y es un indicador de la viabilidad miocárdica. De forma esquemática, un segmento acinético con realce subendocárdico que afecte a menos del 50% del grosor miocárdico puede considerarse probablemente viable, mientras que un segmento con realce superior al 50% del grosor miocárdico se considera inviable. Dentro de la cicatriz, hiperintenso, a veces se puede observar un núcleo hipointenso correspondiente a una zona de obstrucción microvascular donde el contraste no puede penetrar. La presencia de obstrucción microvascular es un marcador de la gravedad del infarto de miocardio y se asocia a un pronóstico más reservado en cuanto a recuperación funcional. En la fase aguda (1-20 días) del infarto de miocardio, las secuencias ponderadas en T2 permiten identificar el edema miocárdico, cuya extensión se ha correlacionado con el volumen miocárdico en riesgo de necrosis. El edema miocárdico es una señal hiperintensa en ponderación T2. El realce temprano después de la inyección de gadolinio también identifica la obstrucción microvascular como una zona miocárdica hipointensa dentro de un miocardio fuertemente realzado con gadolinio. Una señal hipointensa ubicada en la cavidad ventricular y ubicada frente a una pared miocárdica acinética o aneurismática indica la presencia de un trombo en la pared intraventricular asociado con el infarto. Las secuencias de realce después de la inyección de gadolinio en la resonancia magnética cardíaca son superiores a la ecocardiografía de contraste para la identificación de trombos intracavitarios. Las arterias coronarias se pueden visualizar directamente mediante el uso de secuencias 3D de alta resolución (grosor de corte de 1,5 mm con resolución en el plano de 1,0 x 1,0 mm ). Su trayecto epicárdico puede evaluarse pero la resolución de las imágenes es actualmente insuficiente para poder juzgar la presencia y gravedad de la estenosis de la arteria coronaria. La coronariografía por resonancia magnética es un campo de investigación activo y se espera una mejora notable en la resolución de estas adquisiciones con el uso de campos magnéticos de mayor intensidad (3 tesla o más); el interés del desarrollo de la coronariografía por resonancia magnética es poder caracterizar la composición de la placa y su riesgo de rotura además de la simple evaluación del grado de estenosis, sin exponer al paciente a radiación. Si la RM es actualmente inferior a la angio-TC coronaria para la detección de estenosis coronaria, sin embargo, permite una excelente evaluación funcional de la perfusión miocárdica. En las secuencias de perfusión bajo estrés farmacológico, se obtiene una detección de defectos de perfusión al menos tan sensible en comparación con la gammagrafía miocárdica. Varios estudios han demostrado el valor pronóstico de la RM de perfusión, con una excelente supervivencia libre de eventos cardiovasculares en la RM de perfusión normal. Por tanto, es una prueba de elección en el cribado de enfermedad coronaria en pacientes con dolor torácico con probabilidad clínica intermedia, o en el seguimiento de pacientes revascularizados que presentan dolor torácico recurrente.
Las estructuras finas normales de las válvulas se mueven rápidamente y tienen baja densidad de protones, lo que dificulta su visualización en secuencias de eco de espín. Se visualizan mejor en secuencias de eco de gradiente o bSSFP , en particular debido a la pérdida de señal causada por la mínima turbulencia de la sangre que circula en contacto con las valvas de la válvula. Estas secuencias de cine permiten juzgar la apertura de una válvula cardíaca y detectar una posible insuficiencia. La resolución temporal de la RM, del orden de 30 fases por ciclo cardíaco, es marcadamente más baja que la de la ecocardiografía y no permite una evaluación morfológica completa de la válvula y el sistema subvalvular. En particular, es difícil identificar la presencia de estructuras pequeñas y muy móviles y, si se sospecha de endocarditis, solo se pueden identificar las adenoides grandes. No obstante, la resonancia magnética puede ser útil en este contexto para identificar un absceso o una extensión extracardíaca de la infección. El principal interés de la resonancia magnética en la evaluación de la valvulopatía es su capacidad para juzgar la gravedad de las insuficiencias valvulares, de manera cualitativa mediante la inspección del tamaño del chorro de regurgitación en las imágenes de cine o cuantitativamente midiendo los volúmenes ventriculares y mediante la medición del flujo mediante el mapeo de flujo. Con respecto a las válvulas aórtica y pulmonar, la medición por mapeo de flujo del volumen sistólico y del volumen regurgitante diastólico, a nivel de la aorta ascendente o del tronco pulmonar, permite cuantificar con precisión la gravedad de una insuficiencia. La relación entre el volumen regurgitante y el volumen de eyección corresponde a la fracción de regurgitación que caracteriza la gravedad de la insuficiencia valvular. Las fracciones de regurgitación superiores al 50% para la válvula aórtica y al 35% para la válvula pulmonar se han sugerido tentativamente como criterio de insuficiencia grave. Para la cuantificación de la insuficiencia mitral, es necesario comparar el volumen de eyección obtenido por mapeo de flujo a nivel de la aorta ascendente (método de flujo) con el volumen de eyección calculado a partir de los volúmenes telediastólico y telesistólico. Ventrículo izquierdo (volumen método). En ausencia de insuficiencia de la válvula aórtica, el volumen de eyección es similar para ambos métodos. En la insuficiencia mitral aislada, la diferencia entre el volumen de eyección por el método de volúmenes y el volumen de eyección por el método de flujo corresponde al volumen que regurgita a través de la válvula mitral. Se ha propuesto un protocolo específico para caracterizar la morfología de la válvula mitral en caso de insuficiencia significativa, con el fin de detectar la presencia de un prolapso localizado y estimar su gravedad; este estudio muestra la viabilidad de la técnica pero no compara su rendimiento con el de la ecocardiografía transtorácica o transesofágica. Para la insuficiencia tricúspide , se ha sugerido la planimetría del orificio regurgitante con vena contracta en una secuencia de mapeo de flujo. Para la evaluación de la estenosis aórtica, la medición del gradiente máximo se puede realizar mediante mapeo de flujo, colocando el plano de medición con mucho cuidado, perpendicular al flujo y en el lugar de la máxima aceleración. Se demostró una buena correlación entre la resonancia magnética y la ecocardiografía para la medición del gradiente máximo. El área de apertura de la válvula se puede estimar por ecuación de continuidad o por planimetría directa. Desde un punto de vista técnico, conviene recordar que las mediciones por mapeo de flujo son mediciones delicadas que requieren experiencia por parte del operador. El plano de medición debe colocarse cuidadosamente perpendicular al flujo sanguíneo para evitar cualquier subestimación de los caudales. Se requiere un campo magnético muy homogéneo y puede ser necesario corregir las inhomogeneidades del campo durante el análisis de datos. Finalmente, para la evaluación de la insuficiencia aórtica, conviene recordar que el plano valvular se desplaza hacia el ápex en sístole y hacia la aorta en diástole mientras que el plano de medición por RM permanece inmóvil. En diástole, el plano valvular se mueve, por tanto, en sentido contrario al flujo regurgitante, lo que implica una subestimación sistemática del volumen regurgitante. El grado de subestimación será tanto mayor cuanto más dinámica sea la función sistólica longitudinal del ventrículo izquierdo.
La resonancia magnética cardíaca es actualmente esencial para la evaluación de las cardiopatías congénitas. Los protocolos de imagen suelen ser complejos y deben ajustarse a la patología de cada paciente. Asocian, de forma variable, una evaluación morfológica de la disposición de los órganos intratorácicos y de la disposición de las cámaras cardíacas (serie de secciones diastólicas en "sangre negra" o "sangre clara", o adquisición de un bloqueo 3D en libre respiración), una medición del tamaño y función de los ventrículos (secuencias de cine), una evaluación de la permeabilidad de los conductos venosos o quirúrgicos (secuencias de cine, secuencias de angiografía), detección de derivaciones intracardíacas (mapeo de flujo), una evaluación de la función de las válvulas (secuencias de cine, mapeo de flujo), la búsqueda de fibrosis miocárdica o cicatriz de infarto (realce tardío, especialmente después de operaciones que requieren reimplante de arterias coronarias), una evaluación de la perfusión miocárdica en caso de anomalías coronarias, una evaluación morfológica la anatomía de los grandes vasos (en particular la búsqueda de anomalías de las ramas del arco aórtico o coartato ión aórtico por secuencias de angiografía), o la localización de colaterales aorto-pulmonares o derivaciones quirúrgicas (secuencias de angiografía). Una parte importante de esta evaluación morfofuncional puede realizarse mediante ecocardiografía. Sin embargo, su carácter multimodal y su capacidad para visualizar sin restricciones los órganos intratorácicos (incluidas las cavidades cardíacas derechas, las venas pulmonares, los grandes vasos y los conductos quirúrgicos) hacen de la resonancia magnética el método de imagen de elección para las enfermedades cardíacas congénitas. Dada la complejidad de los protocolos de adquisición, es importante planificar de antemano el protocolo de imagen para un paciente en particular de acuerdo con su historia clínica, su historia quirúrgica y el problema actual. Las sociedades científicas pertinentes han publicado recomendaciones sintéticas para ayudar al radiólogo y al cardiólogo en esta tarea.
Las formas clásicas de MHC con hipertrofia septal asimétrica se reconocen fácilmente en la ecocardiografía, lo que permite medir con precisión el grosor de la pared del miocardio, evaluar la morfología y función de la válvula mitral y detectar la obstrucción dinámica del miocardio, la cámara de lavado del ventrículo izquierdo. Desde el punto de vista de la evaluación morfológica, la resonancia magnética cardíaca, que utiliza secuencias de cine en el eje largo y eje corto de los ventrículos, es superior a la ecocardiografía para la detección de formas atípicas, y en particular de MHC apical. También es útil para diferenciar la CMH de la hipertrofia fisiológica en un atleta de élite. Las imágenes cinematográficas de eje largo (3 y 4 cavidades) pueden detectar el movimiento sistólico anterior de la válvula mitral y la presencia de flujo turbulento en la cámara de lavado, lo que sugiere una posible obstrucción dinámica (miocardiopatía hipertrófica obstructiva). Sin embargo, la resolución temporal de la RM, claramente inferior a la de la ecocardiografía, no permite apreciar en detalle el rápido movimiento de la valva anterior de la válvula mitral y no se puede valorar la presencia de una obstrucción dinámica significativa. . Por lo tanto, es preferible combinarlo con una evaluación ecocardiográfica con medición Doppler de la velocidad del flujo de la cámara de lavado izquierda. En la CMH, el realce tardío identifica con frecuencia la fibrosis localizada en los puntos de inserción del ventrículo derecho en el tabique. Esta zona donde se entrelazan las fibras de los dos ventrículos parece ser particularmente susceptible al desarrollo de fibrosis en diversas miocardiopatías; por lo tanto, no es específico para CMH y su valor pronóstico es incierto. El realce tardío a veces se detecta en otras localizaciones miocárdicas, y principalmente en las zonas más hipertrofiadas. A diferencia de la fibrosis por infarto de miocardio, que es homogénea y de distribución subendocárdica, el realce del MHC suele distribuirse en parches irregulares de hiperintensidad variable. Es tentador asociar el grado de fibrosis de realce tardío con un peor pronóstico; sin embargo, aunque la presencia de realce tardío se ha asociado con la presencia de taquicardias ventriculares sin apoyo y una mayor frecuencia de extrasístoles ventriculares , no se ha establecido satisfactoriamente una correlación directa entre la fibrosis miocárdica y la muerte súbita. La presencia de fibrosis extensa se ha asociado con la progresión a cardiopatía dilatada y disfunción sistólica.
Miocardiopatía dilatadaEl volumen del ventrículo izquierdo y su fracción de eyección se miden con precisión y reproducibilidad en las secuencias de cine. La cardiopatía isquémica es el diagnóstico diferencial primario y el realce tardío proporciona una herramienta para diferenciar la miocardiopatía dilatada de la cardiopatía isquémica dilatada. La presencia de realce subendocárdico da fe de episodios isquémicos antiguos y sugiere un origen isquémico de la disfunción ventricular. En ausencia de enfermedad de las arterias coronarias, el realce subendocárdico generalmente está ausente, pero en aproximadamente el 35% de los casos de miocardiopatía dilatada, se puede observar un realce lineal de la distribución del ventrículo medio, que histológicamente corresponde a una banda de fibrosis. La presencia de una banda de fibrosis lineal se ha asociado con un peor pronóstico en la miocardiopatía dilatada. Aunque aporta información pronóstica útil en la miocardiopatía dilatada, actualmente la RM no se recomienda como estándar de oro para descartar enfermedad coronaria subyacente según las recomendaciones de 2006. Por último, cabe señalar la posibilidad de una evaluación. Deformación y sincronización del miocardio por secuencias de marcado , que en el futuro podría complementar la evaluación ecocardiográfica en el estudio previo a la implementación de la terapia de resincronización.
Displasia arritmogénica del ventrículo derecho (ARD)El diagnóstico precoz de AVD es difícil debido a una larga fase latente inicial de la enfermedad; incluye varios criterios descritos en 1994 por la Task Force de DAVD , revisados a principios de 2010. Estos criterios, específicos pero relativamente insensibles para el diagnóstico de AVDD, agrupan anomalías morfológicas, ECG, histológicas y clínicas. La resonancia magnética cardíaca es el método de imagen de elección para el ventrículo derecho y permite una evaluación muy precisa de su volumen y función sistólica general, y la detección de anomalías en la cinética segmentaria. Las anomalías que se mantienen como criterio mayor o menor de la enfermedad son la presencia de acinesia o discinesia regional, o de una asincronía de contracción del ventrículo derecho, siempre que se acompañen de dilatación del ventrículo derecho, ventrículo derecho o disfunción sistólica. Las nuevas recomendaciones del grupo de trabajo introducen umbrales de normalidad para el volumen del ventrículo derecho y su fracción de eyección, ofreciendo una mejor reproducibilidad de los criterios diagnósticos. Cabe recordar que la búsqueda de infiltración fibroadiposa del miocardio por RM mediante secuencias T1 con y sin saturación grasa no forma parte de los criterios diagnósticos de DAVD y que la presencia de infiltración debe ser probada por histopatología. También es importante destacar que el diagnóstico de displasia arritmogénica no se establece únicamente en base a la morfología del ventrículo derecho en la resonancia magnética cardíaca, sino que requiere la integración de este resultado con otros datos electrocardiográficos, clínicos e histopatológicos.
AmilosisLa amiloidosis cardíaca es la acumulación en el espacio intersticial de diversas proteínas - la afectación cardíaca está relacionada principalmente con el tipo de amiloidosis cadenas ligeras de inmunoglobulinas (G) o tipo Transtiretina (TTR), fibrillas amiloides de conformación insoluble , que conducen a disfunción diastólica seguida de cadenas ligeras restrictivas. cardiomiopatía. En casos típicos, las secuencias de cine muestran engrosamiento homogéneo y concéntrico del miocardio de ambos ventrículos, engrosamiento de las valvas valvulares, dilatación de ambas aurículas y presencia de derrame pericárdico. La fracción de eyección de los ventrículos se conserva hasta las últimas etapas de la enfermedad, pero ya se puede observar una marcada reducción de la contracción longitudinal en una etapa temprana con preservación de la contracción radial. La cinética de distribución del producto de contraste en el miocardio se altera en el caso de la amiloidosis, lo que permite obtener una orientación diagnóstica no invasiva y específica utilizando las secuencias de realce tardío. De hecho, se observa una rápida evacuación del producto de contraste del reservorio sanguíneo con un realce de las áreas miocárdicas más infiltradas por la proteína amiloide, generalmente subendocárdica. La peculiaridad de esta cinética de distribución es la desaparición muy temprana del producto de contraste de la cavidad ventricular, como si fuera “succionado” hacia los tejidos por la proteína amiloide infiltrada de manera difusa. El diagnóstico de amiloidosis puede ser fuertemente sugerido utilizando secuencias de TI- scout (o look-locker ), secuencias de spot que consisten en repetir una adquisición de realce tardío de un corte de eje corto del ventrículo izquierdo, incrementando a cada adquisición el valor del tiempo de inversión. (TI), por ejemplo, entre 80 ms y 400 ms . Las características de la amiloidosis en esta secuencia son por un lado la imposibilidad de encontrar un TI capaz de cancelar completa y homogéneamente la señal miocárdica, y por otro lado una secuencia de cancelación de señal paradójica, con cancelación de la mayoría (> 50%) de la señal miocárdica en los TI es más corta que la señal de la cavidad ventricular. La imagen típica es la de un realce subendocárdico difuso en presencia de una cavidad ventricular con una señal hipointensa (como recordatorio, en pacientes sin amiloidosis, la cavidad ventricular permanece despejada, de intensidad intermedia entre el miocardio de señal completamente cancelada y áreas de fibrosis hiperintensa). Es importante recordar que en caso de sospecha de amiloidosis, estas secuencias de realce “tardías” deben realizarse precozmente (<4 minutos) después de la inyección de gadolinio debido a la rápida evacuación del contraste en los tejidos, al contrario de lo habitual. secuencias de realce tardío, realizadas al menos 10 minutos después de la inyección de gadolinio.
HemocromatosisLas secuencias dedicadas a la hemocromatosis en RM permiten medir el tiempo de relajación T2 * de adquisiciones repetidas en eco de gradiente, incrementando el valor del tiempo de eco (TE) en cada adquisición. La infiltración de hierro del miocardio provoca un cambio de fase más rápido de los espines del protón induciendo una reducción del tiempo T2 * proporcional a la gravedad de la infiltración. Los valores de T2 * inferiores a 10 ms se han asociado con el desarrollo de insuficiencia cardíaca y se ha demostrado que el inicio e intensificación de la terapia de quelación de acuerdo con los índices medidos por resonancia magnética inducen una reducción de la mortalidad cardíaca en estos pacientes. La resonancia magnética es, por tanto, una herramienta central en la evaluación de la gravedad de la enfermedad y en la optimización de los tratamientos. Cabe señalar que la gravedad de la infiltración miocárdica no se correlaciona necesariamente con la de la infiltración hepática y que el resultado de una biopsia hepática no permite presumir la gravedad de la afectación miocárdica; este hallazgo es importante si tenemos en cuenta que el pronóstico de estos pacientes está condicionado en gran medida por la gravedad de la afectación cardíaca.
MiocarditisLa miocarditis es una enfermedad inflamatoria de infarto, generalmente viral o post-viral (la enfermedad de Chagas , una infección parasitaria, es un diagnóstico diferencial importante en América del Sur). El cuadro clínico en la fase aguda suele asociar dolor torácico, alteraciones del ECG como pericarditis y aumento de la concentración de troponina sérica , lo que indica daño miocárdico. La función sistólica de los ventrículos a menudo se conserva o se reduce ligeramente, pero es posible que se produzcan daños fulminantes con disfunción sistólica grave y choque cardiogénico. La miocarditis aguda puede progresar hasta una resolución completa o progresar a una disfunción sistólica. Se ha sugerido que la miocarditis viral contribuye significativamente al desarrollo de miocardiopatía dilatada hasta en un 60% de los casos. La resonancia magnética cardíaca mide con precisión los volúmenes ventriculares y la fracción de eyección. En ocasiones se detectan anomalías en la cinética segmentaria, así como la presencia de derrame pericárdico. En la RM, las secuencias de realce tardío resaltan la fibrosis miocárdica, cuya distribución es típicamente subepicárdica o ventricular media y afecta con frecuencia a la pared lateral; en los casos en los que la presentación clínica es ambigua, la distribución del realce tardío ayuda a diferenciar la afectación inflamatoria (realce epicárdico o ventricular medio) de la afectación isquémica (realce subendocárdico); en una minoría de casos, el realce es transmural y la resonancia magnética no puede distinguir las dos causas. Se ha sugerido que la ubicación de la fibrosis y la inflamación, así como el pronóstico, se correlacionaron con la etiología viral: la afectación de la pared inferolateral subepicárdica se asoció con la presencia del genoma del parvovirus B19 y una resolución espontánea, mientras que la afectación septal se asoció con el virus del herpes. HHV-6 (o la combinación HHV-6 y parvovirus B19) con mayor riesgo de progresión a insuficiencia cardíaca. En la fase aguda, el edema de miocardio se detecta con frecuencia utilizando secuencias potenciadas en T2, al igual que la hiperseñal en las secuencias de realce tempranas después de la inyección de gadolinio; estas secuencias se proponen, además del estudio de volúmenes y realce tardío, para el diagnóstico de miocarditis por RM.
Sarcoidosis cardiacaLa sarcoidosis es una enfermedad inflamatoria sistémica que afecta al miocardio. La afectación del miocardio es común pero difícil de diagnosticar en las primeras etapas de la enfermedad y solo se reconoce en una minoría de casos. La afectación cardíaca se manifiesta por dilatación ventricular con disfunción sistólica progresiva o por arritmias ventriculares. Si bien la afectación tardía con disfunción ventricular y anomalías cinéticas segmentarias se puede reconocer fácilmente en la ecocardiografía, la resonancia magnética puede detectar la afectación miocárdica en una etapa temprana y guiar la terapia inmunosupresora en un intento de retrasar la aparición de complicaciones. El realce tardío permite la detección de parches hiperintensos de inflamación y fibrosis miocárdica. Las secuencias potenciadas en T2 detectan con frecuencia una señal hiperintensa en estas mismas áreas de fase aguda. La presencia de parches de realce tardío detecta la afectación cardíaca de la sarcoidosis con más sensibilidad que los criterios clínicos recomendados actualmente ( directrices de la JMH del Ministerio de Salud de Japón ) y parece estar asociada con un peor pronóstico.
Fibrosis endomiocárdicaEs una cardiopatía adquirida asociada a síndrome hipereosinofílico idiopático, que se caracteriza por la inflamación del endocardio y la presencia de trombos que llenan el vértice de uno o ambos ventrículos. La enfermedad puede progresar a una verdadera fibrosis del vértice ventricular con el desarrollo de una cardiopatía restrictiva. La resonancia magnética muestra en las secuencias de cine un ventrículo de tamaño normal y función sistólica, así como la presencia de un llenado del ápice. El realce temprano y tardío permite identificar la presencia de fibrosis endocárdica y trombo moldeando el vértice ventricular.
Tanto la ecocardiografía como la resonancia magnética pueden detectar fácilmente el derrame pericárdico y mostrar signos de taponamiento si es necesario. La pericarditis constrictiva es un diagnóstico difícil de plantear, requiriendo muchas veces la asociación de resultados morfológicos (ecocardiografía, RMN, TC), hemodinámica y ecografía Doppler (presencia de alteraciones patológicas en el flujo respiratorio transvalvular o hepático venoso). Una tomografía computarizada de tórax puede ayudar en el diagnóstico al detectar el engrosamiento del pericardio o la presencia de calcificaciones pericárdicas. El engrosamiento pericárdico significativo (> 4 mm ) sugiere pericarditis constrictiva en presencia de una clínica compatible; Sin embargo, cabe señalar que puede producirse un engrosamiento del pericardio sin fisiología constrictiva, y que hasta el 18% de los pacientes con pericarditis constrictiva confirmada tienen un pericardio de grosor normal (< 2 mm ). En la RM, el pericardio aparece como una línea hipointensa flanqueada por dos bandas grasas hiperintensas, epicárdica y pericárdica, en secuencias ponderadas en T1. Por tanto, es fácil medir el grosor del pericardio pero no se detectan las calcificaciones pericárdicas (señal cero). En las secuencias de realce tardío, el pericardio aparece hiperintenso en caso de inflamación activa. Morfológicamente, la pericarditis constrictiva se caracteriza por un pericardio engrosado, cámaras cardíacas aplanadas o tubulares y dilatación significativa de la vena cava inferior y las venas suprahepáticas. Finalmente, la resonancia magnética puede detectar interferencias entre el ventrículo derecho y el ventrículo izquierdo durante el ciclo respiratorio. Las secuencias ultrarrápidas de baja resolución permiten la adquisición de un corte de miocardio completo con cada latido, lo que proporciona una evaluación de la función sistólica en tiempo real. Un desplazamiento repentino del tabique interventricular hacia el ventrículo izquierdo al inicio del inspirium y un regreso repentino a la posición normal al inicio del expirium son características de la fisiología constrictiva. Este signo es de gran ayuda en el diagnóstico de pericarditis constrictiva, en particular en pacientes con fibrilación auricular para quienes la evaluación de las variaciones respiratorias en el flujo Doppler es particularmente tediosa.
Los tumores de miocardio primarios son muy raros, con una incidencia estimada de menos del 0,3%, de los cuales el 75% son tumores benignos; Los tumores secundarios, o metástasis de tumores extracardíacos, son por otro lado más frecuentes, con una incidencia al menos 20 veces mayor. Debido a su capacidad para caracterizar los tejidos blandos, la resonancia magnética cardíaca es una herramienta única para el diagnóstico de tumores cardíacos. Serie de cortes morfológicos en "sangre negra" o "sangre clara" especifican la anatomía y la extensión de la masa tumoral, así como su relación con las estructuras cardíaca y torácica. Las secciones de cine estándar evalúan la función sistólica de los ventrículos y detectan la presencia de derrame pericárdico. Para la caracterización de tejidos, construimos un plano que intersecta la masa tumoral de manera óptima y aplicamos sucesivamente diferentes secuencias para analizar su composición. El protocolo ideal para caracterizar una masa miocárdica no está claramente definido, pero puede incluir secuencias ponderadas en T1 (comparación de la intensidad de la masa tumoral con la intensidad miocárdica normal, detección de la señal de contenido graso hiperintenso) asociadas o no a un preimpulso de saturación grasa, Secuencias potenciadas en T2 (búsqueda de edema , que puede sugerir una alta actividad mitótica o un componente quístico / mixomatoso), una secuencia de perfusión en reposo (evaluación de vascularización), análisis de realce temprano (búsqueda de áreas de trombosis o necrosis avascular) y realce tardío (búsqueda de fibrosis o necrosis).
Mixoma de la aurículaEs el tumor cardíaco primario más común. Generalmente es benigno y con mayor frecuencia se presenta como una masa pediculada gelatinosa adherida al lado izquierdo del tabique interauricular y flotando en la cavidad de la aurícula izquierda (75%). En el 20% de los casos, el mixoma se localiza en la aurícula derecha y rara vez en cualquiera de los ventrículos. El crecimiento de este tumor es rápido. En la RM, el mixoma se caracteriza por una intensa señal potenciada en T2, una buena perfusión en reposo y un realce tardío heterogéneo tras la inyección de gadolinio. A veces se adhiere un trombo a la masa tumoral, que es fácilmente reconocible después de la inyección de gadolinio.
FibroelastomaEl fibroelastoma es un tumor pequeño, móvil y acechado, que se encuentra con mayor frecuencia en las válvulas cardíacas. Hay una señal hiperintensa en las secuencias de realce tardías después de la inyección de gadolinio .
LipomaUbicado con mayor frecuencia en el tabique interauricular, el lipoma puede ser intramiocárdico en una minoría de casos. De estructura esencialmente celular, el lipoma presenta una intensa señal ponderada en T1, que se anula por completo en las secuencias de saturación de grasas. Su perfusión es débil y su realce tardío después de la inyección de gadolinio es débil.
FibromaTumor benigno Poco frecuentes, el fibroma es más a menudo intra- miocárdica a nivel ventricular, y puede imitar localizada hipertrofia miocárdica o hipertrófica miocardiopatía . La intensidad de su señal en T1 es muy cercana a la del miocardio normal, pero se observa un intenso realce tardío tras la inyección de gadolinio. El centro del tumor a menudo realza más débilmente, posiblemente debido a una menor vascularización .
LinfomaEs un tumor de miocardio maligno. Rara vez es primario, generalmente asociado al VIH, se encuentra con mayor frecuencia en el corazón como metástasis de linfoma de otro origen. Se caracteriza por una o más masas polilobuladas que infiltran el músculo cardíaco y generalmente se localizan en los ventrículos. Puede observarse compresión de las cavidades cardíacas, el anillo tricúspide o la vena cava. A menudo se asocia un derrame pericárdico. La resonancia magnética cardíaca es útil para delinear la extensión intratorácica del tumor, pero la caracterización del tejido carece de especificidad. Se observa una señal homogénea en la ponderación de T1 y una señal intensa en la ponderación de T2, lo que refleja el edema tumoral. La perfusión es importante y el realce temprano y tardío a menudo no es homogéneo y varía según su grado de celularidad.
SarcomasEstos son los tumores malignos primarios más frecuentes en el corazón. Los tipos histológicos más comunes son el angiosarcoma y el fibrosarcoma. Estos tumores son grandes, de rápido crecimiento, con mayor frecuencia infiltran el miocardio de la aurícula y el ventrículo derechos. Con frecuencia se asocia derrame pericárdico hemorrágico. La caracterización tisular del sarcoma en la resonancia magnética no es muy específica: a menudo no es posible diferenciar un sarcoma de un linfoma cardíaco, aunque la señal del sarcoma a menudo se describe como muy heterogénea en la ponderación T1 debido a las frecuentes áreas de hemorragia intratumoral. Un diagnóstico de biopsia es fundamental para orientar el tratamiento.
Metástasis cardíacas y pericárdicasDe veinte a cuarenta veces más frecuentes que los tumores malignos primarios, las neoplasias secundarias suelen ser múltiples y se asocian con un gran derrame pericárdico, con o sin taponamiento. Los tumores primarios asociados con mayor frecuencia a metástasis cardíacas son los cánceres de pulmón y mama (invasión directa por continuidad o diseminación hematógena o linfática), cáncer de riñón y carcinoma hepatocelular (invasión de la vena cava inferior), así como melanoma, linfoma y sarcomas. (por diseminación hematógena). Las características morfológicas sugestivas de malignidad son una localización diferente al ventrículo o aurícula izquierdos, una señal no homogénea, un aspecto infiltrativo, una dimensión mayor de 5 cm , la presencia de derrame pericárdico o pleural y la presencia de realce tras la inyección de gadolinio. Ninguna de estas características es diagnóstica de malignidad por sí sola, pero la combinación de varias de estas características aumenta la probabilidad de un origen maligno. Finalmente, recuerde que gracias a su amplio campo de visión , la resonancia magnética cardíaca puede detectar simultáneamente un tumor intratorácico extracardíaco, la presencia de metástasis pulmonares o el llenado tumoral de la vena cava inferior. Esta información también ayuda a orientar mejor el diagnóstico final.
La resonancia magnética proporciona una imagen completa de la aorta torácica que permite la detección de aneurismas , coartaciones o disecciones . La sensibilidad de la resonancia magnética cardíaca para la detección de disección aórtica es excelente y comparable a la de la angio-TC; sin embargo, un acceso más limitado a la resonancia magnética de emergencia a menudo favorece el uso de la TC aguda. Sin embargo, la ausencia de exposición a la radiación hace que la resonancia magnética sea el método de imagen de elección para monitorear a estos pacientes. En ausencia de disección, la resonancia magnética puede identificar otras causas de síndrome aórtico agudo, como hematoma intramural o úlcera aórtica. El protocolo de imagen incluye una serie de cortes axiales en "sangre negra" y "sangre clara", una serie de cortes sagitales oblicuos, a lo largo del eje del arco aórtico, para especificar la anatomía de la aorta, así como un angiograma de la aorta torácica. . En caso de disección, la angiografía confirma la permeabilidad de las ramas aórticas y determina su relación con la luz verdadera o falsa de la aorta. En caso de coartación, la resonancia magnética se puede utilizar para evaluar la gravedad de la estenosis y la abundancia de vasos colaterales. La comparación de los flujos aguas arriba de la coartación y a nivel de la aorta diafragmática mediante mapeo de flujos permite cuantificar el flujo colateral. Si la coartación ha sido tratada con stent aórtico, es importante recordar que la estructura metálica del stent puede provocar artefactos de susceptibilidad, especialmente en secuencias de eco de gradiente, lo que dificulta la evaluación de la permeabilidad del stent. La tomografía computarizada proporciona información adicional importante en estos casos seleccionados.
Las sociedades europeas y americanas de resonancia magnética cardíaca emiten numerosas recomendaciones para la buena práctica de la resonancia magnética cardíaca y la estandarización de técnicas. Estas recomendaciones están publicadas en la literatura médica y describen el reconocido curso de formación en resonancia magnética cardíaca, las indicaciones, proponen protocolos de imagen estándar y una sistemática sobre la forma de informar los exámenes.