Pericarditis
Pericarditis
Un ECG que muestra pericarditis : elevación del ST en varias derivaciones y depresión aVR.
| Especialidad | Cardiología |
|---|
| ICD - 10 | I01.0 , I09.2 , I30 - I32 |
|---|---|
| CIM - 9 | 420,0 , 420,90 , 420,91 , 420,99 , 423,1 , 423,2 |
| Enfermedades DB | 9820 |
| MedlinePlus | 000182 |
| eMedicina | 156951 |
| eMedicina | med / 1781 emerg / 412 |
| Malla | D010493 |
| Síntomas | Inflamación |
| Droga | Anakinra y (S) - (-) - colchicina |
Advertencia médica
La pericarditis es una inflamación del pericardio , el saco translúcido fibroseroso que rodea el corazón . Puede o no ir acompañada de derrame pericárdico y en caso de fibrosis y calcificaciones (con luego engrosamiento del pericardio) progresa a pericarditis constrictiva que interfiere con el funcionamiento del corazón ( insuficiencia cardíaca derecha, que también tendrá efectos colaterales negativos). en el hígado ).
Se dice que es "crónica" si no ha desaparecido después de 6 meses.
Se distingue de un derrame pericárdico , que corresponde a la presencia de líquido en el pericardio, sin necesariamente inflamación. Estos dos fenómenos, sin embargo, permanecen muy cercanos.
Epidemiología
En el departamento de emergencias, la pericarditis se encuentra en aproximadamente el 5% de los pacientes que acuden por dolor en el pecho . Aproximadamente 2/3 de las víctimas son hombres, mientras que un tercio son mujeres. Un tercio de los casos se asocia a miocarditis .
Diagnóstico
Clínico
Por lo general, la pericarditis se manifiesta como dolor en el pecho :
- inicio repentino o subagudo;
- prolongado;
- mediana o lateralizada a la izquierda;
- a veces irradia al hombro izquierdo;
- aumenta la inspiración, lo que dificulta esta última;
- mucho más importante cuando el paciente está boca arriba (supino), relativamente tranquilo en una posición sentada.
Las características más constantes son la duración prolongada y el aumento de la respiración.
De manera inconsistente, también puede haber:
- una fiebre ;
- un síndrome viral actual o reciente: resfriado , dolor de garganta , dolor muscular, etc.
El examen del paciente puede mostrar inconsistentemente:
- un rozamiento pericárdico en la auscultación cardíaca : se trata de un ruido superficial percibido durante la sístole y la diástole , que evoca una "hoja de papel arrugada" o un "agrietamiento de cuero nuevo". Persiste en apnea (lo que permite diferenciarlo del rozamiento pleural).
Se deben buscar signos que puedan sugerir una forma grave (llamada "complicada"):
- una caída en la presión arterial ; colapso cardiovascular ;
- la presencia de edema de las extremidades inferiores que típicamente muestra la marca del dedo ( signo de pala ) cuando se presiona ("edema hemodinámico");
- un hígado grande y doloroso ( hepatomegalia ) (hepatalgia) que puede indicar pericarditis constrictiva;
- las venas yugulares externas son especialmente evidentes en el cuello ( turgencia yugular ).
El signo de oración mahometano es un signo clínico simple que se puede buscar con un aumento del dolor en el pecho al inspirar profundamente. No es patognomónico de pericarditis, pero puede servir como guía diagnóstica. Consiste en pedir al paciente que realice una anteflexión del tronco (sentado, se inclina hacia adelante, la cabeza hacia las rodillas), en caso de pericarditis, el dolor y la disnea disminuyen.
Exámenes adicionales
El ECG puede descartar el diagnóstico de infarto de miocardio , otra causa de dolor torácico prolongado. Puede ser normal, pero suele estar alterado. Esta revisión debería repetirse.
El primer signo, que se encuentra en el 80% de los casos, muestra un desplazamiento difuso del segmento PQ.
Los trastornos de la repolarización se detectan clásicamente con anomalías difusas del segmento ST que evolucionan en 4 etapas sucesivas:
- estadio I , en las primeras 24 horas: aparición de una lesión subepicárdica con elevación del ST cóncavo en la parte superior y depresión del PR;
- etapa II , entre el 24 º y 48 º horas: ST segmento de retorno a la línea isoeléctrica; disminución de la amplitud de las ondas T que se vuelven planas (apariencia de “vidrio de reloj”);
- etapa III , detecta antes de la 1 st semanas de isquemia apariencia subepicárdico con T-onda negativa curso;
- estadio IV : vuelta a la normalidad, en dos meses como máximo.
Estas anomalías son difusas en todas las derivaciones y concordantes, sin imagen especular. Rara vez hay una apariencia difusa de bajo voltaje cuando el derrame es grande. A veces hay alteraciones del ritmo auricular, fibrilación auricular y aleteo auricular.
El ecocardiograma puede encontrar un borde oscuro alrededor del corazón , más grueso o más delgado, señalando la presencia de líquido en el pericardio y, por tanto, el diagnóstico de pericarditis. Si se visualiza este desprendimiento pericárdico , se aprecia el volumen y la repercusión en las cavidades cardíacas (fundamentalmente derecha) y el septo con la presencia de un signo de Maurin en busca de una forma grave. Con frecuencia, el examen es estrictamente normal, lo que, sin embargo, no descarta el diagnóstico.
La resonancia magnética cardíaca es más sensible que la ecografía y muestra hiperintensa es una inflamación del pericardio. Sin embargo, no es necesario en el caso de pericarditis banal.
Las pruebas de laboratorio muestran un síndrome inflamatorio más o menos importante con aumento de PCR , velocidad de sedimentación o leucocitos ( hiperleucocitosis ).
La radiografía de tórax es anormal solo si hay un gran derrame. Luego muestra un aumento en el tamaño de la silueta del corazón ( cardiomegalia ) simétrica con una apariencia de "tetera" o "jarra".
Causas
En casi ocho de cada diez casos, no se identifica ninguna causa y el curso es simple. Sujeto a la ausencia de un punto de apelación, no es necesario iniciar una búsqueda exhaustiva de la causa.
A veces, un mecanismo autoinmune podría estar involucrado y explicar las recurrencias, encontrándose algunos anticuerpos dirigidos al corazón.
En principio, se hace una distinción entre causas infecciosas y no infecciosas .
Pericarditis infecciosa
- Infección viral con cualquiera de los virus Coxsackie A , Adenovirus , Echovirus , etc. La pericarditis puede afectar a pacientes con VIH .
- Mucho más raramente una infección bacteriana (micobacterias ( tuberculosis , infección en el contexto de sepsis ) puede causar pericarditis.
- Rara vez la causa es una infección por hongos ( Candida , Aspergillus ).
Pericarditis no infecciosa
- Un infarto de miocardio puede causar pericarditis ( Epicarditis epistenocardica ), desde el inicio o varias semanas después. En el primer caso, atestigua el ataque de todo el espesor de la pared ( necrosis transmural ) y puede (raramente) sugerir un riesgo de ruptura del corazón. En el segundo caso, se trata de un fenómeno inflamatorio reaccionario, no peyorativo ( síndrome de Dressler );
- La mayoría de las enfermedades autoinmunes sistémicas ( lupus eritematoso , artritis reumatoide , sarcoidosis, etc.) pueden complicarse con pericarditis;
- Puede verse en caso de una reacción alérgica ( enfermedad del suero , alergia a medicamentos );
- un engrosamiento patológico (duplicación o triplicación de espesor), asociado a un engrosamiento de los vasos, sin fenómeno inflamatorio parece característico de un síndrome descubierto en personal expuesto crónicamente (más de 10 años en general) a vibraciones intensas y a sonidos de baja frecuencia ( incluyendo infrasonidos) emitidos a alta intensidad. Este síndrome sugiere pericarditis constructiva. Se llama enfermedad vibroacústica en angloparlantes y a menudo enfermedad vibroacústica en francófonos. Toca como pilotos de aviones, personal de mantenimiento de grandes motores (embarcaciones más grandes, barcos de pesca, submarinos ...) de usuarios de motosierras , martillos neumáticos , vibradores para hormigón y otras herramientas muy ruidosas y con fuerte vibración.
Derrame pericárdico
Él se ve a sí mismo:
- en insuficiencia renal crónica ;
- después de un traumatismo en el pecho ( hemopericardio donde el derrame es sangre);
- en caso de cáncer .
En algunos casos, el balance general no muestra explicación. Esto se llama pericarditis idiopática .
Diagnóstico diferencial
estas son las otras causas de dolor en el pecho :
- insuficiencia coronaria aguda;
- miocarditis ;
- pleuresía aguda;
- embolia pulmonar ;
- pancreatitis aguda , úlcera gástrica ...
- enfermedad vibroacústica .
Forma clínica
La asociación de dolor de tipo pericárdico con un aumento del nivel de troponina en sangre sugiere miopericarditis viral por afectación simultánea del músculo cardíaco.
Tratamiento
El tratamiento de la pericarditis aguda fue objeto de recomendaciones en 2004 de la Sociedad Europea de Cardiología , actualizadas en 2015 .
La pericarditis viral se trata mediante:
- el descanso ;
- la aspirina (eficaz en el 80% de los casos), los antiinflamatorios , el corticosteroide . El tratamiento debe prolongarse al menos hasta que el síndrome inflamatorio vuelva a la normalidad, generalmente un mes. Se puede administrar un tratamiento protector gástrico para superar la posible mala tolerancia digestiva de dosis altas;
- los antiinflamatorios no esteroideos son una alternativa;
- los corticosteroides se reservan para formas resistentes. Tienen la desventaja de tener un alto riesgo de recaída.
La pericarditis purulenta se trata mediante:
- un drenaje quirúrgico con instalación de un drenaje de grasa;
- un antibiótico extendido sistémicamente, adaptado al germen.
La pericarditis tuberculosa se trata mediante:
- tratamiento clásico antituberculoso, pero prolongado durante un año;
- terapia con corticosteroides en algunos casos, que puede disminuir el riesgo de constricción.
Sin seriedad, la hospitalización no es necesaria. Asimismo, la búsqueda de la causa no es sistemática en ausencia de una señal de advertencia.
En caso de recurrencia, se puede repetir el mismo tratamiento. En estos casos, la colchicina , administrada durante tres meses en combinación con aspirina, reduce significativamente el riesgo de recurrencia. Esta última molécula, administrada además del tratamiento habitual durante el primer episodio, también parece mejorar los síntomas y reducir el riesgo de recurrencia.
Evolución y complicaciones
La evolución se produce, en la mayoría de los casos, hacia la curación sin secuelas .
Sin embargo, puede reincidir.
Deben buscarse dos complicaciones raras
Taponamiento
Es una compresión de las cámaras del corazón por el líquido presurizado en el pericardio, lo que impide que el corazón se llene correctamente.
El taponamiento se manifiesta por una caída de la presión arterial que puede provocar un colapso o incluso un paro cardiopulmonar . Se trata de una complicación grave que requiere tratamiento urgente en un entorno especializado.
Se sospecha en presencia de un derrame pericárdico asociado a signos de mala tolerancia: dificultad para respirar ( disnea ) particularmente marcada cuando el paciente está acostado, caída de la presión arterial, venas yugulares particularmente aparentes (turgencia yugular), especialmente en una posición sentada. posición donde normalmente ocurren. son apenas visibles en este caso.
El diagnóstico se realiza mediante ecocardiografía que muestra un derrame más o menos importante en el pericardio, y sobre todo, un aplanamiento de las cavidades derechas (la primera en comprimir, siendo la pared de las cavidades izquierdas más gruesa), una vena cava inferior dilatada, no varía con la respiración (normalmente se aplana durante la inspiración).
Si se sospecha taponamiento, se debe dejar al paciente con el estómago vacío y mantenerlo en una posición sentada con una estrecha monitorización de la presión arterial. Se debe realizar una infusión para obtener un llenado vascular correcto.
El tratamiento es el drenaje del derrame, ya sea quirúrgico o percutáneo (con una aguja). La cirugía consiste en la evacuación del derrame mediante una incisión debajo del xifoides esternal y la instalación de un drenaje (tubería conectada a un sistema de succión que permite el flujo del líquido), el cirujano se beneficia de la operación para tomar el líquido y una pieza. de pericardio (biopsia) para su análisis y búsqueda de una causa, esta operación simple y rápida se puede realizar en un departamento quirúrgico no especializado. La punción con aguja la realiza un cardiólogo intervencionista mediante punción subxifoidea generalmente bajo control ecocardiográfico.
Pericarditis constrictiva
Se trata de un engrosamiento de las capas que constituyen el pericardio, con posibles adherencias al corazón. "El endurecimiento y engrosamiento del pericardio perjudican fuertemente el llenado ventricular, reduciendo el volumen sistólico y el gasto cardíaco" . Es una enfermedad crónica, a menudo insidiosa y difícil de diagnosticar.
A menudo se descubre con motivo de dolor abdominal derecho (al principio con el esfuerzo), acompañado de signos de insuficiencia cardíaca derecha ( edema de los miembros inferiores, derrames de líquido en la cavidad abdominal [ ascitis ]) e " hígado grande " ; La presión venosa sistémicamente elevada y la presión venosa hepática pueden conducir a una "cirrosis cardíaca" , por lo que el paciente puede presentarse para un diagnóstico de cirrosis en lugar de un problema cardíaco.
Puede seguir con bastante rapidez a la pericarditis líquida benigna. A veces aparece de 5 a 10 años después de la recuperación de la pericarditis y parece insidiosamente posible sin antecedentes de pericarditis. A menudo evoluciona a fibrosis con calcificación, luego puede interferir con el corazón y, en particular, afectar indirectamente al hígado (mal irrigado). Anteriormente, la causa más frecuente era la tuberculosis , pero se ha vuelto rara; Según algunos autores, también puede ser inducida por radioterapia , o por exposición crónica a vibraciones intensas y ondas de baja frecuencia de alto nivel ( enfermedad vibroacústica ), o más raramente estar ligada al cáncer de pericardio. Complica excepcionalmente la pericarditis viral banal.
Se manifiesta por un cuadro de insuficiencia cardíaca derecha: edema de las piernas, hígado grande que a veces es doloroso, venas yugulares particularmente visibles ("turgentes"). El cuadro se acerca a la insuficiencia cardíaca , denominada restrictiva.
El ecocardiograma puede mostrar un engrosamiento inconsistente del pericardio con llenado anormal del corazón con Doppler . El escáner puede confirmar el diagnóstico demostrando el engrosamiento del pericardio que puede ser generalizado o localizado, el examen de referencia es el cateterismo cardíaco correcto que es un examen invasivo.
El tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica del pericardio ("pericardectomía" o "decorticación"), una operación minuciosa y delicada.
Notas y referencias
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