Desnutrición
Desnutrición
| ICD - 10 | E43 E44 E46 |
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Advertencia médica
La desnutrición es una condición resultante de una ingesta nutricional inadecuada en términos de gasto energético del organismo. Cuando las ingestas son inadecuadas además de insuficientes, hablamos de desnutrición .
La desnutrición está clasificada en la sección de depresión nutricional de la Clasificación Internacional de Enfermedades .
Fisiopatología
La desnutrición puede tener múltiples orígenes. La etiología es variada y puede asociar una afección orgánica, psiquiátrica o social. Se dice que la desnutrición es primaria cuando es inducida por una causa directa y secundaria cuando es causada como resultado de otra enfermedad. Hay dos mecanismos fisiopatológicos: deficiencia de ingestas e hipermetabolismo.
Desnutrición por falta de ingesta
En caso de falta de ingesta se configura el estado de ayuno , que evoluciona en varias etapas. Las fuentes de energía en el ayuno son, para el metabolismo de los carbohidratos, la utilización de glucógeno hepático y la síntesis de glucosa, y para el metabolismo de los lípidos, la utilización de ácidos grasos y la cetogénesis .
- Ayuno inmediato : adaptación a la ingesta discontinua de alimentos durante menos de doce horas. La secreción de insulina disminuye, mientras que aumenta la de glucagón . Este juego hormonal conduce a la estimulación de la lipólisis y oxidación de ácidos grasos , seguida de cetogénesis . Para mantener los niveles de azúcar en sangre , se estimula exclusivamente la glucogenólisis .
- Ayuno corto : adaptación a la ausencia de ingesta alimentaria en un período de doce horas a tres o cuatro días. La secreción de insulina disminuye aún más. El agotamiento de las reservas de glucógeno provoca una caída del azúcar en sangre. La única fuente de glucosa del cuerpo es la gluconeogénesis , que produce glucosa a partir de los aminoácidos de las proteínas musculares al producir urea como desecho. Por tanto, aumenta la excreción de urea. Continúa la cetogénesis.
- Ayuno prolongado : después de unos cinco días hasta varias semanas. Las cetonas plasmáticas aumentan, mientras que la excreción de urea estabiliza a 50 mg / kg / día . Esta estabilización está relacionada con una estabilización de la proteólisis dirigida a ahorrar proteínas. Se producen nuevos cambios hormonales, con disminución de la producción de hormonas tiroideas.
- Fase terminal Cuando las reservas de lípidos se agotan, los niveles plasmáticos de ácidos grasos y cetonas disminuyen, mientras que el azúcar en sangre aumenta. De hecho, luego se observa una mayor movilización de proteínas del músculo esquelético para la gluconeogénesis. Este último conduce a un aumento en la excreción de urea y nitrógeno y da como resultado una alta morbilidad y mortalidad .
Desnutrición por hipermetabolismo (aumento del gasto energético)
En caso de agresión del organismo (quemaduras extensas, sufrimiento cerebral agudo, cirugía pesada, estados infecciosos graves, insuficiencia orgánica aguda ...), el metabolismo basal, el gasto energético en reposo, aumentará.
Etiología
De enfermedades como la anorexia o la obesidad pueden derivar en un estado de desnutrición. Las descompensaciones edematosas (en particular ascitis o edema de las extremidades inferiores ) también representan un factor contribuyente, la sobrecarga de agua y sodio en los tejidos extracelulares que induce la dilución de proteínas y su malabsorción celular.
La pérdida del apetito asociada con la edad o el tratamiento médico también puede provocar desnutrición. Varias enfermedades que en última instancia alteran la conciencia ( enfermedad de Alzheimer , coma , enfermedad mental o incluso síndrome de Korsakoff ) son factores predisponentes a la desnutrición.
El proceso de curación (herida operatoria, úlcera por presión ) requiere recursos proteicos adicionales y, de facto, puede conducir a un estado de desnutrición en ausencia de complementos nutricionales.
El mal estado del sistema digestivo puede provocar desnutrición. Los factores son variados e incluyen afecciones de la boca ( mucositis , mal estado dental), dificultades digestivas ( náuseas , vómitos , estreñimiento ), enfermedades digestivas ( úlcera péptica , diversos síndromes de malabsorción).
Desde un punto de vista social, las malas condiciones de higiene de los alimentos pueden conducir a la desnutrición: este es particularmente el caso en el contexto de hambruna o pobreza . El alcoholismo que causa principalmente el síndrome de Korsakov (y disminución del estado de alerta), también induce el componente social de desnutrición.
Diagnóstico
Clínico
La clínica de diagnóstico se basa principalmente en la observación de cambios en el peso de un individuo. Sin embargo, este criterio no es sencillo (especialmente en el caso de la obesidad ). Se tienen en cuenta otros signos como los signos fantéricos (pliegue cutáneo), la pérdida de peso visible y la queja de la persona.
El estudio del valor y las variaciones en el tiempo del índice de masa corporal (IMC) permite orientar el diagnóstico de desnutrición. Los valores aceptados para estimar un estado de delgadez (y por tanto desnutrición) son:
- para una persona de 18 a 69 años, un IMC menor de 18,5;
- para una persona de 70 años o más, un IMC menor de 21 y para la forma severa menor de 18;
La pérdida de peso en los últimos seis meses es esencial para la detección de desnutrición:
- la pérdida de peso> 5% en un mes o> 10% en seis meses indica desnutrición.
- la pérdida de peso> 10% en un mes y / o> 15% en seis meses indica desnutrición severa.
(según el HAS) La clínica también puede determinar la calidad y cantidad de la ingesta de una persona durante un período de tiempo. En promedio, las necesidades nutricionales de una mujer adulta son de 2.000 kcal por día y las de un hombre de 2.500 kcal . Una evaluación nutricional permite comparar la calidad y cantidad de las ingestas (evaluando el valor nutricional de cada alimento) y las pérdidas y el gasto energético. Una puntuación negativa dirige el establecimiento de un estado de desnutrición. Además, el valor de la puntuación permite anticipar el tratamiento a implementar y la naturaleza de la suplementación nutricional a proporcionar.
Orgánico
El estudio del ionograma , la glucemia y las reservas de proteínas (determinación de albúmina y transtiretina ) orienta el diagnóstico. Otros parámetros permiten determinar los factores contribuyentes (para un proceso inflamatorio, un aumento de la PCR , para una evaluación de las reservas de energía, una disminución de la CPK / CKMM por ejemplo).
La albuminemia, en ausencia de síndrome inflamatorio y hemodilución, se utiliza para el cribado de desnutrición, aunque en realidad es más predictiva de morbilidad y mortalidad que un diagnóstico definitivo de desnutrición:
- para las personas menores de 70 años, la desnutrición se alcanza si la albúmina sérica es inferior a 30 g / L . La malnutrición grave se diagnostica menos de 20 g / L .
- para las personas de 70 años o más, la desnutrición se alcanza si la albúmina sérica es inferior a 35 g / L . La malnutrición grave se diagnostica menos de 30 g / L .
Tratamiento
El tratamiento de la desnutrición es tanto etiológico (de las causas), preventivo, como del propio estado de desnutrición. El tratamiento de la etiología es tan variado como la naturaleza de las causas.
Mientras tanto, el tratamiento de la desnutrición consiste en la prevención de la desnutrición, el cribado, la evaluación y el seguimiento del estado de desnutrición en un suplemento nutricional según sea necesario, o en última instancia, una educación terapéutica para las buenas prácticas alimentarias.
Una recomendación de Afssaps en Francia establece que para una persona hospitalizada, una ingesta de 30 kcal / día / kg es un valor de referencia para prevenir la desnutrición . Tras una valoración nutricional, la estrategia terapéutica puede orientarse hacia la asistencia nutricional en las formas menos graves (enriquecimiento proteico-energético de la dieta, complementos nutricionales y fraccionamiento de la ingesta alimentaria) o incluso hacia la nutrición, enteral o parenteral.
Prevención
La prevención de la desnutrición es posible especialmente en los ancianos en instituciones. Entre el 30 y el 70% de los ancianos están desnutridos en los hogares de ancianos. Esta desnutrición suele estar vinculada a enfermedades y a los ancianos, pero también a la desnutrición y la falta de personal. Se está desarrollando una herramienta, el “Diagrama Iso-Nutricional” de Didier Buffet. La DIN permitirá la detección, prevención y seguimiento de pacientes ancianos. Esta herramienta utiliza cuatro criterios: albúmina sanguínea, PCR, cambio de peso e IMC. Un estudio médico-económico buscará demostrar que invertir en el coste medio diario de la alimentación (que es de 3 euros en Francia) y en la relación personal / residentes (que es 4/10 en Francia frente a 10/10 en Suiza, 12/10 en Alemania, 11/10 en Suecia) esto permitirá alimentar mejor a las personas mayores y evitar así las cascadas de complicaciones muy costosas inducidas por una política de control de costos. El objetivo de este estudio será demostrar que esta política es mucho más costosa en términos de gasto en salud por el daño colateral que induce: desnutrición, deterioro del sistema inmunológico, infecciones, escaras, falta de personal, depresión, absentismo., abuso, etc. En 2019, las sociedades científicas avanzan hacia la eliminación de la albuminemia como criterio de detección de la desnutrición porque no es específico. De hecho, es la antropometría (en particular el peso) la que debe ser el principal criterio de selección. La pérdida de peso inexplicable debería plantear inmediatamente la cuestión del riesgo de desnutrición y la investigación de la etiología de la causa.
Suplementación oral
Es posible aumentar la ingesta de energía y proteínas mediante:
- enriquecer los platos con proteínas y calorías (queso, jamón, grasa, leche condensada) y no limitar el consumo de productos grasos, dulces y ricos en proteínas
- dividir la ingesta de alimentos, inculcar la convivencia durante las comidas con, según la situación, la implementación de ayuda física o psicológica.
- utilizando complementos nutricionales orales industriales (generalmente de 1 a 2 kcal / ml y ricos en proteínas). También existen productos adecuados para determinadas patologías (úlceras por decúbito, insuficiencia renal).
Suplementación enteral
La alimentación enteral está indicada en casos de desnutrición severa o falla de la suplementación oral. Requiere hospitalización por unos días, y se realiza mediante colocación de sonda nasogástrica cuando la duración esperada es menor a 6 semanas o por sonda de gastrostomía o yeyunostomía cuando la duración esperada es mayor a 6 semanas, lo que ayuda así a cubrir proteína-energía necesidades. Puede prescribirse durante el día (de forma continua) o por la noche (el paciente puede así seguir comiendo normalmente durante el día). El paciente debe estar en una posición semisentada para evitar tragar neumonía debido a la enfermedad por reflujo gastroesofágico . La otra complicación es la diarrea (colonización bacteriana del catéter, flujo elevado del catéter, mala tolerancia, etc.)
Suplementación parenteral
La nutrición parenteral está indicada cuando el tracto digestivo no funciona ( obstrucción digestiva , íleo completo, intestino corto, náuseas / vómitos intensos): entonces se completa la nutrición parenteral. Cuando las ingestas orales y enterales son insuficientes, hablamos de asistencia nutricional .
La nutrición parenteral utiliza un canal central (o dispositivo) como una vena subclavia , una vena femoral o una vena yugular interna. Las desventajas de la nutrición parenteral son el riesgo de infección, el alto costo y, sobre todo, el hecho de que pasa por alto el tracto digestivo (los enterocitos luego no se alimentan). Por eso, si el tracto digestivo es funcional, siempre se debe utilizar la nutrición enteral. La interrupción debe ser gradual para evitar trastornos metabólicos ( hipoglucemia por ejemplo).
Consecuencias
- Alteración del estado general: la pérdida de peso, la astenia y la anorexia son muy frecuentes.
- Trastornos mentales : confusión mental, apatía, síndrome depresivo.
- Trastornos digestivos: diarrea o impactación fecal (que puede provocar una obstrucción intestinal si no se atiende)
- Úlceras por presión: aparición o mantenimiento de las úlceras por presión
- Caídas y fracturas: disminución de la masa muscular favoreciendo caídas, la falta de calcio y proteínas debilita el hueso que se rompe con mayor facilidad.
- Pérdida de autonomía: disminución de la masa muscular que puede afectar a la autonomía de la persona desnutrida a corto, medio y largo plazo.
- Complicaciones postoperatorias: según la naturaleza de la cirugía.
Incidencia y prevalencia
En Francia, un informe de 2002 de la Alta Autoridad Sanitaria indica que alrededor del 50% de las personas hospitalizadas padecen un problema de desnutrición.