Dolor de presión
Dolor de presión
| Especialidad | Dermatología |
|---|
| ICD - 10 | L89 |
|---|---|
| CIM - 9 | 707,0 |
| Enfermedades DB | 10606 |
| MedlinePlus | 007071 |
| eMedicina | 190115 |
| eMedicina | med / 2709 |
| Malla | D003668 |
| Droga | Colagenasa clostridium histolyticum ( in ) y monóxido de nitrógeno |
Advertencia médica
Una úlcera de presión , a veces llamado un dolor de cama o úlceras de decúbito , o presión úlcera en Quebec, es una piel lesión de isquemia origen vinculado a una compresión de las suaves tejidos entre una superficie dura y los óseos salientes .
La úlcera por presión se describe en cuatro etapas, como una herida de adentro hacia afuera de forma cónica (parte de las lesiones no es visible), de base profunda, lo que la diferencia de las abrasiones cutáneas.
Su origen es multifactorial, sin embargo predomina el papel de la compresión tisular asociada a la pérdida de movilidad y desnutrición .
El tratamiento de las úlceras por presión puede ser quirúrgico, aunque la mayoría de las veces es médico y preventivo.
Etapas y descripciones
El Panel Asesor Nacional de Úlceras por Presión (NPUAP) estableció una definición reconocida de úlcera por presión en 2007: “ La úlcera por presión es una lesión isquémica ubicada en la piel y / o tejidos subyacentes, generalmente ubicada en una protuberancia ósea. Es el resultado de un fenómeno de presión o presión asociada con el cizallamiento. Un cierto número de factores que contribuyen o se entrelazan en la aparición de úlceras por presión están asociados con él: su implicación debe aclararse más. "
Las úlceras por presión pueden tomar varias formas de diferente gravedad: un simple enrojecimiento que persiste durante más de un día, induración de la piel , una herida más o menos profunda que puede, en casos graves, llegar a los músculos o al hueso subyacentes. Existen varias clasificaciones diferentes, pero las úlceras por presión a menudo se clasifican en cuatro etapas.
Nivel 1
En la etapa 1, aparece la aparición de enrojecimiento con edema . Esta condición generalmente ocurre después de dos o tres horas de estar sentado en la misma posición. La persona siente dolor, picazón o calor en la zona de apoyo afectada. Todavía no hay herida, pero puede haber decoloración de la piel. El enrojecimiento de la piel no desaparece cuando se presiona. La temperatura de la piel es diferente a la de la piel circundante. En esta etapa, el daño aún es reversible.
Etapa 2
En la etapa 2, hay apariciones de phlyctene , o más simplemente ampollas en la zona roja. Las ampollas pueden estar abiertas o cerradas (la apertura se realiza ante el menor trauma local). También hay una alteración de las células de la epidermis (capa superficial de la piel). La piel se vuelve azul violácea. El daño aún no es definitivo.
Etapa 3
En el estadio 3, hay úlcera y necrosis . En este punto, la piel se ve gravemente afectada. Hay daño del tipo necrosis. La piel se oscurece, con algunos colores rojizos, y se vuelve muy seca. Clínicamente, esta etapa se manifiesta por un cráter, con o sin afectación de los tejidos circundantes. A partir de ahí, la piel ha sufrido demasiado daño, es imposible volver atrás.
Etapa 4
En la etapa 4, hay extensión de la úlcera : el daño a la piel en la etapa 3 se extiende a un área más grande. Puede ocurrir deterioro del tejido, así como lesiones en forma de seno. La herida puede ser fibrinosa .
Otras etapas
Algunas clasificaciones añaden otras etapas a las cuatro principales:
- etapa 0: piel intacta, pero riesgo de úlceras por presión;
- etapa 5: multiplicación de úlceras por presión en diferentes etapas.
Estados Unidos usa dos estadios adicionales:
- inclasificable ( Unstageable / Unclassified , en inglés);
- sospecha de lesión de tejido profundo ( Sospecha de lesión de tejido profundo , inglés).
Clasificación de color
La clasificación de color describe la apariencia del fondo de la herida. Es un método simple, utilizado principalmente por los cuidadores. Permite cuantificar de forma aproximada el estadio evolutivo de la lesión. Por convención, se utilizan cuatro colores:
- negro para necrosis ;
- amarillo para fibrina ;
- rojo para brotar ;
- se levantó para la epitelización (reconstrucción del epitelio ).
El médico evalúa el porcentaje del área de la herida representada por cada color y determina el color mayoritario del lecho de la herida. Esta técnica es útil dentro de un servicio porque facilita la comunicación y la transmisión de información.
Causas
Una úlcera por presión es una herida profunda y es diferente de una ulceración . Es causada por una supresión del suministro de sangre a los tejidos, lo que conduce a su necrosis (o muerte tisular). La curación no es espontánea.
Hay tres tipos de úlceras por presión según la situación:
- úlceras por presión "accidentales" relacionadas con una alteración temporal de la movilidad, la vigilancia y / o el estado de conciencia ;
- Úlcera por presión "neurológica", consecuencia de una enfermedad crónica , motora y / o sensitiva: la topografía es sobre todo sagrada o trocantérea ; la indicación quirúrgica es frecuente según las características (superficie y profundidad), edad y enfermedades asociadas; el riesgo de recurrencia es alto, de ahí la necesidad de una estrategia de prevención y educación sanitaria ;
- la úlcera por presión "multifactorial" del sujeto confinado a cama y / o silla, pluripatológica, donde predominan factores intrínsecos: las localizaciones pueden ser múltiples, el pronóstico puede estar en juego, la indicación quirúrgica es rara, el tratamiento es principalmente médico.
Ciertas áreas del cuerpo tienen más probabilidades de desarrollar una úlcera por presión, porque más a menudo en apoyo: el sacro , el talón , el isquion , el pliegue interglúteo, el occipucio , el trocánter , la columna dorsal ( cifosis ), el exterior borde de los pies, maléolos , yeso, férula postural, ...
Factores extrínsecos / mecánicos
Los factores extrínsecos son independientes de la persona.
PresiónLa presión (la fuerza del soporte en comparación con la superficie del soporte) hace que los vasos sanguíneos cutáneos o incluso subcutáneos se cierren , luego la hipoxia tisular al suprimir la circulación sanguínea, pero es la prolongación de esta presión lo que provocará la formación de una úlcera por presión. . Por tanto, todo depende de la intensidad, la duración (y / o repetición), pero también de la dureza del soporte.
CortarEl cizallamiento es un fenómeno de deslizamiento de los tejidos unos sobre otros, en un paciente en posición inestable, resultado de la oposición que se ejerce entre el peso del cuerpo y la resistencia provocada por la fijación de la piel. Los tejidos están sujetos a fuerzas verticales y tangenciales. La fuerza es tres veces más isquémica que la fuerza vertical simple.
FricciónEl roce cutáneo abrupto y directo provoca lesiones superficiales (burbujas y delaminaciones cutáneas).
MaceraciónLa maceración aumenta los efectos de la presión, puede ser provocada por una incontinencia urinaria o fecal , el sudor , algunos vendajes u otras causas.
Factores intrínsecos / clínicos
Los factores intrínsecos están relacionados con el estado de salud del paciente. Según la conferencia de consenso de ANAES en 2001, los factores intrínsecos son:
- la inmovilidad , ya sea por pérdida del conocimiento o por alteraciones motoras;
- el estado nutricional y la desnutrición , la delgadez del paciente disminuirá, entre otras cosas, la capacidad de los tejidos para amortiguar y distribuir las presiones externas, favoreciendo la compresión de los capilares sanguíneos y la formación de úlceras por presión;
- la incontinencia urinaria y fecal ;
- el estado de la piel ;
- disminución del flujo circulatorio ;
- la neuropatía responsable de la pérdida de sensibilidad y la incapacidad para cambiar de posición. Los pacientes que padecen trastornos de la sensibilidad no pueden percibir el dolor que acompaña a la presión excesiva prolongada y normalmente provoca incluso un movimiento imperceptible que alivia los tejidos (enfermedades neurológicas, lesiones de la médula espinal, ciertos trastornos de la conciencia o demencias, ciertas diabetes, ...);
- el estado psicológico y la falta de motivación para participar en el cuidado;
- la edad , la influencia de la edad es difícil de determinar, pero los cambios fisiológicos de la piel senil (atrofia dérmica, envejecimiento del colágeno ...), el agotamiento del tejido adiposo y muscular, el trastorno del proceso celular y la cicatrización favorecen indiscutiblemente la aparición de úlceras por presión.
Según el Real Colegio de Enfermería , en 2001, otros factores de riesgo completaron la lista de ANAES:
- historial de úlceras por presión;
- la deshidratación ;
- algunas enfermedades agudas ;
- las enfermedades crónicas graves y la fase terminal de patologías graves.
Evaluación del riesgo de úlceras por presión
La necesidad de poner en marcha medidas preventivas ante los múltiples factores de riesgo de las úlceras por presión, ha llevado a los cuidadores a desarrollar escalas de riesgo. El uso de una herramienta cuantificada, reproducible y validada es necesaria para el establecimiento de buenas prácticas de prevención. Hay muchas formas de evaluar el riesgo de úlceras por presión. Cada uno de estos métodos se ha utilizado en centros competentes durante muchos años con satisfacción. No existe un método malo ni un método perfecto. Cada uno pondrá más énfasis en ciertos factores que en otros:
La escala de Norton se usa principalmente en salas geriátricas . Solo se ha validado en personas mayores de 65 años y no tiene en cuenta el estado nutricional.
La escala Waterlow se usa ampliamente en Europa. Esta escala se utiliza en sujetos bastante jóvenes, porque no es muy utilizable en sujetos de edad avanzada ya que afecta a una puntuación muy alta por edad.
La escala de Braden es muy utilizada en Estados Unidos, su interés radica en su sencillez y su validación en numerosos estudios internacionales.
Existen otras escalas que no han sido validadas por ser más especializadas, pero que son muy utilizadas:
La escala Peupliers-Gonesse ( 1988 ), basada en el concepto de Norton, es una herramienta práctica y fácil de usar. La clasificación en tres niveles de riesgo permite considerar la adaptación de los protocolos de tratamiento a cada categoría.
La escala de Colin y Lemoine o escala de Angers ( 1990 ), construida por especialistas en medicina física y rehabilitación, tiene en cuenta la edad de los pacientes sin asignar un peso demasiado pesado, pero su abordaje es difícil y requiere un retraso en el aprendizaje.
La escala de Ginebra ( 1990 ) es específica de las unidades de cuidados intensivos. Es un instrumento complejo que requiere un tiempo de inteligencia muy largo.
La escala de Garches ( 1995 ) se basa en la escala de Norton y está destinada más a pacientes neurológicos.
Prevención de las úlceras por presión.
La aparición de úlceras por presión se favorece en personas que están postradas en cama durante mucho tiempo, especialmente en personas al final de su vida, en coma o incluso parapléjicos . También se ve favorecido por estados de desnutrición y deshidratación , así como por hipertermia ( fiebre ) y más generalmente por estados de hipovigilancia .
La prevención por parte del personal de enfermería es fundamental en este proceso que afecta aproximadamente al 5% de los pacientes hospitalarios. Unas pocas horas suficientes para su apariencia, los factores contribuyentes deben reducirse y controlarse regularmente.
La Colaboración Cochrane quería hacer un balance del impacto que tiene un equipo de atención dedicado a la prevención o curación de las úlceras por presión y, por lo tanto, buscó estudios que incluyan un equipo que se centre en la prevención de las úlceras por presión y / o se centre en el tratamiento de las úlceras por presión (por pacientes de todas las edades en el hospital, el hogar de ancianos o el hogar del paciente Aunque las úlceras por presión son un problema muy común, Cochrane no encontró estudios que comparen los resultados de un equipo especializado con los de un equipo normal.
El tiempo de curación de una úlcera por presión puede variar de unos días a unos meses; La prevención, por tanto, juega un papel fundamental en la persona en riesgo.
Para prevenir la aparición de úlceras por decúbito se deben adoptar una serie de medidas:
- identificar los factores de riesgo utilizando el juicio clínico asociado con el uso de una escala de identificación de factores de riesgo. Se recomienda realizar una nueva evaluación siempre que cambie la condición del paciente. La formación de los cuidadores en estos dos métodos es necesaria para una buena prevención de las úlceras por presión;
- Disminuya la presión evitando el apoyo prolongado debido a la movilización del paciente. Los cambios de posición deben planificarse regularmente y los fenómenos de cizallamiento y fricción deben evitarse mediante una adecuada instalación y manipulación del paciente;
- utilizar soportes (colchones, cojines) adaptados al paciente y su entorno, para distribuir mejor la presión sobre el cuerpo. En 2011, una revisión Cochrane concluyó que las pieles de oveja de "grado médico" reducían el riesgo de úlceras por presión y recomendaban el uso también en el quirófano de algunas formas de alivio de la presión para ellos.
- observar regularmente la condición de la piel y las áreas de riesgo (al menos una vez al día);
- Mantener la higiene de la piel y evitar la maceración mediante un baño diario y renovar si es necesario. Se debe evitar masajear y frotar las áreas de riesgo, ya que reducen el flujo microcirculatorio promedio. Se desaconseja enfáticamente la aplicación de cubitos de hielo y aire caliente;
- asegurar el equilibrio nutricional, no se ha evaluado suficientemente la utilidad de los cuidados nutricionales específicos;
- promover la participación del paciente y su entorno en la prevención de las úlceras por presión;
- Coloque un recipiente con agua debajo de la cama o silla .
Posicionamiento y movilización
La presión aplicada a los tejidos es el principal riesgo en la aparición de úlceras por presión. La variación frecuente (al menos cada dos o tres horas) en los puntos de presión es esencial para una persona que ha desarrollado una úlcera por presión o está en riesgo. Durante las movilizaciones, la observación de enrojecimiento y dolor permite a los cuidadores identificar áreas de riesgo. Las distintas posiciones posibles no eximen de la movilización, que es fundamental.
Las posiciones que se presentan son posiciones "ideales"; en la práctica, el equipo sanitario se adapta al paciente (ubicación de las úlceras por decúbito, dolor, comodidad, etc.), al entorno y al equipo disponible (que puede variar mucho en función de la situación del paciente). estado, establecimiento, servicio o si el paciente se encuentra en su domicilio).
Colocación en una sillaLas nalgas quedan bien en el respaldo de la silla y la espalda recta, además se pueden usar varios cojines anti-decúbito. Las posiciones pueden variar según el tipo de silla:
- sillones en posición semi-reclinada (sillas de ruedas confort, sillones de descanso, etc.). Las piernas están más o menos levantadas;
- sillones estándar (sillas de ruedas, sillas, etc.), las pantorrillas forman un ángulo de 90 ° con los muslos, los pies son planos, al igual que los muslos.
Son posibles varias posiciones en la cama:
- En decúbito supino , la persona está bien recostada en la cama, de modo que los pliegues de la cama corresponden a las flexiones de caderas y rodillas. Como complemento se pueden utilizar cojines y tacones antiescaras. El respaldo y los pies se elevan 30 ° desde la horizontal (posición semi-Fowler);
- decúbito lateral oblicuo 30 ° (semi-lateral), la parte superior del cuerpo se coloca 3 ⁄ 4 (se debe evitar la posición de 90 °). La parte inferior se coloca a un lado (las nalgas no tocan la cama, el apoyo está en la cadera). Diferentes soportes antiescaras distribuyen la presión.
Colchón o cojín antiescaras
El colchón (o almohadillas) estático está formado por una espuma o gel que toma la forma del cuerpo para reducir la presión aumentando la superficie de contacto. Estos colchones se forman típicamente a partir de varios pequeños tacos que acompañan los movimientos del cuerpo para limitar el cizallamiento de los tejidos.
Los colchones (o cojines) dinámicos están formados por varios pudines llenos de aire que se inflan y desinflan alternativamente para cambiar los puntos de presión y así reducir el riesgo de hipoxia . Los más avanzados están equipados con sensores electrónicos que les permiten regular automáticamente la presión.
Los cojines de ayuda al posicionamiento tienen todo tipo de formas y materiales para adaptarse a las necesidades de los pacientes.
Tratamiento de úlceras por presión
Cada úlcera por presión es diferente (tipo, etapa, ubicación, dolor, etc.), el tratamiento es difícil y requiere personal capacitado en el manejo de las úlceras por presión. Consiste en una descarga total de la zona afectada, acompañada de una esmerada atención local. Se debe intensificar la prevención para evitar la formación de nuevas úlceras por decúbito. La herida se mantiene en un ambiente cálido y húmedo y se limpia con frecuencia para promover la actividad curativa natural de la úlcera por presión.
Existen diferentes tipos de apósitos según la úlcera por presión y el paciente ( hidrocoloides , interfaces, hidrogeles , hidrocelulares, hidrofibras / alginatos, carbón, películas, apósitos grasos, etc.):
Desbridamiento
El tejido necrótico es un freno importante en la cicatrización de las úlceras por presión. El objetivo del desbridamiento es eliminarlos para crear un ambiente favorable a la cicatrización, ya sea con la ayuda de un apósito, o mecánicamente, utilizando fórceps y curetas.
Cirugía
El tratamiento quirúrgico es necesario en casos de necrosis tisular importante, exposición de los ejes vasculo-nerviosos , tendones o cápsulas articulares , exposición del hueso e infección .
Epidemiología
En Francia
La prevalencia de úlceras por presión en pacientes hospitalizados en Francia es del 8,6%, o alrededor de 250.000 personas, y su incidencia es del 4,3%.
- La edad promedio de los portadores de úlceras por presión es de 74 años .
- El 40% de las úlceras por decúbito ocurren accidentalmente.
- El 40% ocurre en el contexto de una enfermedad neurológica (lesión de la médula espinal).
- El 20% complica una enfermedad en fase terminal.
- En cuidados intensivos, el estado de shock está en el origen de la mitad de los casos.
- El 80% de las úlceras por decúbito se localizan en el sacro o los talones.
- La distribución es equilibrada: 25% para cada etapa.
- Más del 85% de los pacientes desarrollan al menos una úlcera por presión durante su vida.
- Más del 70% de los pacientes con úlceras por presión tienen múltiples localizaciones.
En los Estados Unidos
En 2009, la prevalencia en los Estados Unidos fue del 12,3%
Historia
Ya en 1777 Wohlleben habló de Gangraena per decubitum (úlcera por compresión de tejidos).
En París, en 1877, Émile Decaisne y Ladislas-Xavier Gorecki definieron eschare en su Diccionario de Medicina:
"Corteza resultante de la mortificación de los tejidos por una quemadura, cauterización, embolia que interrumpe la circulación, gangrena, etc." A menudo, la compresión, ejercida durante mucho tiempo y enérgicamente en un punto limitado, produce allí un escara, cuya formación a veces se ve facilitada por una falta de energía en el organismo. Así, en individuos con fiebre tifoidea, el decúbito dorsal conduce a la formación de escaras en el sacro.
Para oponernos a este accidente, colocaremos un colchón de agua al nivel de la región sagrada, lo protegeremos con un plato de cinta, y fortaleceremos la carne escoriada lavándola con vino aromático. "
Consecuencias sociales
Consecuencias económicas
Cada año, la Seguridad Social francesa gasta 3.350 millones de euros en cuidados para tratar las úlceras de decúbito.
Galería
-
Úlcera profunda de glúteos, estadio 4 .
-
Detalles de una úlcera por presión profunda, etapa 4 .
-
Dolor de espalda
-
Necrosis.
Notas y referencias
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- Una úlcera por presión es una lesión localizada en la piel y / o el tejido subyacente, generalmente sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión o la presión en combinación con el cizallamiento. Una serie de factores contribuyentes o de confusión también están asociados con las úlceras por presión; la importancia de estos factores aún no se ha dilucidado .
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- "Todo puede ir muy rápido. Si las condiciones son favorables: descenso de la tensión arterial , temperatura elevada combinada con deshidratación …; las úlceras por decúbito pueden aparecer en dos horas. ¡Y a veces llevará varios meses tratarlos! » Notas Brigitte Barrois, citada en Ouest-France du8 de abril de 1994. Otro fragmento: “La escara se ubica en el cruce de disciplinas y patologías con, en primera línea, el equipo de salud, en particular las enfermeras . "
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Ver también
Artículos relacionados
enlaces externos
- Sociedad Francesa y Francófona de Heridas y Cicatrizaciones, sección Úlceras por Presión : Base de conocimientos e información sobre heridas
- Sitio web francés de HAS : Conferencia de consenso publicada por la Haute Autorité de Santé ( HAS )