Trastorno obsesivo compulsivo

El psicoanalista Sigmund Freud establece el perfil más completo de su historia de la curación del "  hombre de las ratas  ". Para Freud, la neurosis obsesiva o "  neurosis de coacción  " en las nuevas traducciones, es un conflicto intrapsíquico entre dos energías, la de las pulsiones y la del superyó . Este conflicto obliga al ego a comprometerse, lo que genera culpa, angustia y ansiedad con el recurso inconsciente a ideas y rituales inquietantes. Los sujetos presentan una personalidad obsesiva de carácter anal (orden, terquedad, meticulosidad, rigidez, obsequiosidad).

Lacan estudió el Carácter XVI de los Retratos de Teofrasto , calificando este original con ideas fijas de “Obsesivo de Teofrasto”. Más allá de la superstición, deisidaimon (δεισιδαίμων en griego antiguo) es un término griego para un personaje con trastorno obsesivo-compulsivo. Plutarco , en el panfleto De la superstition que aparece entre sus obras morales , comenta y critica el comportamiento de un sujeto que padece deisidaimonia. El mismo Teofrasto describe la superstición ( deisidaimonia ) como una especie de cobardía frente a la divinidad.

Clasificaciones internacionales

Las teorías psicoanalíticas dominan el XX °  siglo, y en 1968, el término "neurosis obsesiva" entra en la clasificación de los trastornos mentales, junto con neurosis de ansiedad y fobias.

Durante la tercera revisión de 1980, los sucesivos autores de los DSM y, en particular, Spitzer evacuaron la noción de neurosis demasiado marcada para ellos por el psicoanálisis . Así es como la "neurosis obsesiva" fue reemplazada por el "trastorno obsesivo-compulsivo" (TOC). Este TOC se integra en una visión descriptiva y conductual, fuertemente marcada por la medicina somática (organicista), y que rechaza la noción de personalidad patológica asociada al trastorno y elementos de un orden psicodinámico .

Epidemiología

Los estudios epidemiológicos del TOC son difíciles de realizar debido a los límites inciertos del diagnóstico. Las encuestas modernas comienzan en la década de 1980, cuando el DSM-III especifica oficialmente criterios precisos.

En el pasado, la neurosis obsesiva se consideraba rara: en 1953, un estudio estimó que afectaba al 0,05% de la población alemana en general. Desde entonces, la información difundida al público en general y a los profesionales ha revelado a muchas personas no identificadas y no tratadas que no se atrevieron a consultar por sus trastornos.

Datos y edad de inicio

En los Estados Unidos, la prevalencia del TOC se estima globalmente en 1.5-2.5%. De acuerdo con el Inserm , el TOC es considerado el 4 º trastorno mental más común en Francia, después de los trastornos fóbicos , la adicción a las drogas y la depresión .

Afecta a hombres y mujeres por igual, mientras que otros trastornos de ansiedad o del estado de ánimo generalmente afectan al doble de mujeres que de hombres.

Parece haber dos picos en la edad de aparición del TOC: en la infancia, alrededor de los 10 años, y en la edad adulta temprana alrededor de los 21 años. En los niños, los trastornos aparecen antes en los niños que en las niñas.

En los niños, el TOC podría estar asociado con un coeficiente intelectual más alto y, a cualquier edad, con un coeficiente intelectual dentro de los límites normales, pero esto sigue siendo debatido.

Factores de riesgo

Existen formas familiares, y una mayor prevalencia en gemelos homocigotos ("  gemelos idénticos  ") en comparación con gemelos dicigóticos, lo que sugiere una participación genética. El conocimiento es insuficiente para identificar a las familias en riesgo y menos aún para la detección.

En un subgrupo de pacientes con TOC de inicio temprano (en la infancia), existe una causa infecciosa por infección estreptocócica (grupo β-hemolítico A), que involucra un mecanismo inmunológico de tipo autoinmune . Esta entidad, de existencia controvertida, es de escasa importancia estadística y fue denominada PANDAS de Trastornos Neuropsiquiátricos Autoinmunes Pediátricos Asociados a Infecciones Estreptocócicas .

Un estudio realizado en Estados Unidos en la década de 1980 indicaría que el TOC es más frecuente en sujetos separados o divorciados, y en los de nivel socioeconómico bajo.

Diagnóstico positivo

El trastorno obsesivo-compulsivo consiste en pensamientos obsesivos ( obsesiones ) y / o actos repetitivos ( compulsiones ) que se manifiestan de muchas formas.

Clínico

Las manifestaciones se expresan típicamente en la implementación de acciones rituales, pero también pueden limitarse a obsesiones y / o compulsiones mentales.

Son ideaciones (ideas o imágenes) que irrumpen en el pensamiento, se imponen al paciente y se repiten sin darle descanso. El paciente reconoce que estas ideas vienen de él y no le son impuestas desde fuera. Los temas obsesivos son muy variados. Los más frecuentes son, en orden descendente, la contaminación, la duda, la fobia a los impulsos, la infelicidad y la superstición, el orden y la simetría.

La obsesión por la contaminación y la suciedad es la más frecuente: miedo a los gérmenes o la radiación. La mayoría de las veces se desencadena por el tacto, pero también de forma espontánea o al ver un estímulo externo (desechos, inodoros, condones, etc.). Provoca una mayor ansiedad con conducta de evitación y ritual de lavado que se impone al sujeto, aunque reconoce el carácter excesivo.

La obsesión por la duda o el error puede tomar todas las formas, desde las más banales (miedo a haber olvidado cerrar la puerta, al gas, a perder algo, a haber leído o pronunciado mal ...) hasta las más complejas, cognitivas (religiosas u obsesión filosófica, sobre lo que es bueno o malo, verdadero o falso ...). Este tipo de obsesión impone un ritual vinculante de controles.

La obsesión agresiva o fobia a los impulsos es el miedo a actuar , perder el control o hacer algo de mala gana sin darse cuenta. La persona está constantemente luchando contra sus ideas (miedo a matar a alguien, a ser violento con una persona a su alrededor, al suicidio , a cometer un acto pedófilo ...). La obsesión agresiva la vive de forma particularmente vergonzosa el paciente y genera un sufrimiento significativo. Estos pensamientos pueden ser de naturaleza sexual y el paciente los considera inaceptables según la ley o su propia moral. Esta obsesión rara vez va acompañada de un ritual, sino de conductas de evitación como no conducir para no atropellar a alguien; evite estar con un niño por temor a hacerle daño; no sostenga un cuchillo en presencia de otros por miedo a golpearlo ...

La obsesión por la infelicidad y la superstición lleva al miedo a traer mala suerte a uno mismo oa los demás cuando, en presencia de un signo, no se procede a un rito conjurativo. Las obsesiones religiosas con una preocupación excesiva por el sacrilegio y la blasfemia son una de ellas.

Las obsesiones por el orden y la simetría consisten en una excesiva necesidad de ordenar en un orden o ubicación muy precisa, a veces con la idea de no traer mala suerte. Se acompañan de rituales de verificación y conducta de evitación (no use ni mueva un objeto).

Se trata de comportamientos repetitivos, actos mentales, pensamientos mágicos, actos que el sujeto sabe en la mayoría de los casos absurdos pero a los que no puede resistir. Suelen ser actos normales, pero poco realistas, que se aplican mecánicamente y se repiten en exceso. Estas repeticiones son de naturaleza motora (actos motores) o cognitiva (actos mentales).

Estas compulsiones están destinadas a aliviar la ansiedad y la angustia, a liberar la tensión interna. Los tres temas principales son los rituales de lavado, los rituales de control y los rituales de conjuro.

Los rituales de lavado, un trastorno de origen fóbico, obligan a las personas a tener que lavarse y lavarse constantemente, por miedo a la contaminación o la suciedad. La repetición y el tiempo invertido son tales que estos rituales pueden derivar en lesiones cutáneas.

Los rituales de verificación consisten en verificar varias veces seguidas un hecho o una acción que podría tener un efecto negativo. Por ejemplo, revisar válvulas de gas, puertas, encender varias veces. Sin embargo, también puede afectar a cosas sin consecuencias inmediatas como la ortografía de un texto o el resultado de una operación aritmética .

Los rituales de conjuro o rituales mágicos tienen como objetivo prevenir un evento o situación temida. El síndrome de lentitud primaria es un síndrome poco común que conduce a una lentitud excesiva en la realización de determinadas acciones de la vida diaria: el paciente asegura con su aplicación extrema que no puede conducir al desastre, que no se olvida de nada. O que actúa perfectamente, dependiendo de la obsesión contra la que esté tratando de luchar.

Las compulsiones ocultas o compulsiones cognitivas (mentales) caracterizan a todo TOC que no implica ningún ritual motor: "todo sucede en la cabeza" (oraciones que se repiten sin cesar (a veces en forma de oraciones repetitivas), que se repiten sin cesar una o varias palabras / números, Calcula incesantemente, suma, resta ... (ver aritmomanía ), pensamientos blasfemos, imágenes o pensamientos perversos sobre la sexualidad e insultos mentales hacia alguien a quien amas o con quien estás discutiendo.

Sufrimiento y consecuencias sociales

El diagnóstico de TOC se realiza solo cuando la frecuencia e intensidad de los síntomas provocan sufrimiento en el sujeto con repercusiones en su vida diaria o profesional. A menudo es el propio paciente quien reconoce la naturaleza incapacitante e incapacitante de sus obsesiones-compulsiones. Clásicamente, la pérdida de tiempo ligada al TOC debe ser mayor o igual a una hora por día, con un sentimiento de angustia que perturba significativamente la vida socioprofesional del sujeto.

El TOC puede conducir a la desocialización con riesgo de marginación y por tanto de abandono escolar en niños y adolescentes o graves repercusiones socioprofesionales en adultos. Por tanto, se recomienda consultar tan pronto como las obsesiones y los rituales se vuelvan incapacitantes para el desempeño de las actividades diarias.

Diagnóstico diferencial

El trastorno obsesivo compulsivo se llamaba anteriormente neurosis obsesiva , pero el término neurosis ya no se utiliza como entidad psicopatológica, ni por la OMS ni por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (AAP) que publica el DSM . Según los criterios del DSM-IV y de la CIE-10 , el TOC se considera una entidad psicopatológica que sustituye a la neurosis obsesiva .

El TOC se distingue del trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad , también caracterizado por obsesiones, en particular el perfeccionismo y el deseo de control, y compulsiones, pero de las que la persona no se queja y que no constituye una discapacidad para el sujeto.

Sin embargo, el trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo, también llamado neurosis obsesiva , solo se usa en la clasificación francesa CFTMA y corresponde parcialmente al TOC de la clasificación estadounidense DSM.

En el DSM-5 , el TOC ya no es un trastorno de ansiedad .

Existe un enfoque dual, el enfoque clásico que busca distinguir el TOC de trastornos similares pero distintos ( diagnóstico diferencial ), y un enfoque más reciente para relacionar estos otros trastornos con el TOC, ya que se asocian con frecuencia (importancia de las comorbilidades para el paciente) . pronóstico y tratamiento).

Trastornos fóbicos

Los síntomas pueden ser similares a los del síndrome depresivo con trastorno de personalidad , ansiedad y expresión de una fobia . También se les asocia con frecuencia.

La fobia es similar al TOC por la ansiedad que se desencadena en presencia del objeto o situación fóbica, pero en el fóbico este miedo desaparece inmediatamente por simple evitación y sin ritual.

Mientras está en TOC, la angustia es persistente y requiere un ritual de naturaleza intrusiva, que se impone de manera convincente. El alivio es solo temporal y el proceso debe repetirse. Esto mantiene la ansiedad y el TOC a largo plazo.

Hipocondría

La hipocondría , miedo crónico a tener una enfermedad grave, puede ir acompañada de conductas de control (solicitud de exámenes médicos), pero que no se consideran compulsiones. La hipocondría se clasifica en trastornos somatomorfos .

Mentir y rumiar

El mentismo o la rumia se caracterizan por un permanente resarcimiento de ideas o imágenes que se suceden en la cabeza, ya sea de forma aguda y rápida (mentismo) o crónica y más lenta (rumiación). La persona sabe en el fondo que no se suscribe a estas ideas, pero aun así se obliga a preguntarse sobre ellas. Las cavilaciones más habituales: miedo a ir a prisión, a ser homosexual , pedófilo , polígamo o poliandro, a no querer más a alguien, a agredir físicamente a alguien, a volverse loco. También se caracteriza por cuestiones metafísicas permanentes (por ejemplo, sobre la muerte, la memoria, la paternidad, etc.).

Estos fenómenos se ven favorecidos por un estado de ansiedad, estrés, falta de sueño, la ingesta de estimulantes o tóxicos ... No se consideran patológicos si son aislados (no acompañados de otros síntomas).

Trastornos del control de impulsos

Existen muchos síndromes o patologías, cercanos al TOC, pero que se distinguen por la ausencia de ansiedad. El propósito de la conducta es satisfacer un deseo incontrolable y menos aliviar un estado de ansiedad generado por una obsesión. Por ejemplo: tricotilomanía ( arrancarse el pelo y el pelo), onicofagia (morderse las uñas), oniomanía (compras incontroladas y excesivas), juego patológico (adicción a las apuestas y al juego), cleptomanía (impulso de robar), silogomanía (impulso de coleccionar objetos) ...

Sin embargo, esto se debate, por ejemplo, según los autores, la tricotilomanía puede clasificarse como TOC y, para otros, como autolesión.

Comorbilidades

Casi la mitad de los pacientes con TOC padecen otro trastorno psiquiátrico.

El trastorno asociado con más frecuencia es la depresión , que ocurre con mayor frecuencia después del TOC y parece ser secundario a la angustia durante el TOC. La naturaleza e intensidad de los trastornos depresivos es variable: distimia , trastorno bipolar , depresión mayor ... hasta el intento de suicidio .

En comparación con la población general, las personas con TOC tienen con mayor frecuencia otros trastornos de ansiedad. El TOC puede coexistir con fobias sin un componente obsesivo o con trastorno de pánico .

Se encontró adicción al alcohol en una quinta parte de los casos.

Del 11 al 16% de los sujetos con TOC pueden presentar, al menos una vez en la vida, trastornos del control de impulsos (ver sección de diagnóstico diferencial), principalmente rascado compulsivo y onicofagia  ; tricilotomanía; compra compulsiva.

En el 10% de los sujetos, también hay una dismorfofobia (preocupación obsesiva por la imagen de su cuerpo); y en el 5 al 9% de los trastornos alimentarios ( anorexia nerviosa , bulimia ).

La importancia de estas asociaciones ha llevado a algunos autores a proponer ampliar el campo del TOC a estas asociaciones consideradas causalmente vinculadas, al hablar de "espectro obsesivo-compulsivo", como se ha hecho con el espectro del TOC, autismo .

Además, hasta el 60% de las personas con síndrome de Gilles de la Tourette también padecen TOC, principalmente rituales de conteo y simetría.

Entre el 7,8% y el 26% de TOC se encuentra en pacientes con esquizofrenia . Puede ser difícil distinguir el TOC avanzado y grave, en el que el sujeto es menos consciente de lo absurdo de su trastorno, y el trastorno esquizofrénico con manifestaciones obsesivas.

Evolución

El inicio suele ser gradual durante varios meses, más raramente repentino durante unas pocas semanas. Los temas obsesivos en el mismo individuo suelen ser estables, pero pueden cambiar.

El TOC que comienza en la infancia o la adolescencia se asocia más a menudo con tics y tiene un mayor riesgo de desarrollar posteriormente ataques de pánico, trastornos de la alimentación y un tipo de personalidad obsesiva. Aquellos que aparecen más tarde parecen desencadenarse por situaciones o eventos notables o estresantes, como el embarazo o el parto.

El trastorno rara vez se resuelve de forma espontánea. Evoluciona hacia la cronicidad con fluctuaciones a menudo relacionadas con los caprichos de la vida cotidiana. Las fases de agravamiento están ligadas a momentos de preocupación, dolor o estrés; las fases de mejora están ligadas a eventos y situaciones favorables: vacaciones, cambio de entorno de vida, aficiones motivadoras, deporte y / o relaciones sexuales ...

Esta cronicidad se traduce en varios niveles de gravedad: en el TOC leve el sujeto puede cumplir con sus obligaciones socioprofesionales, pero a costa de las dificultades diarias. En formas muy graves, el sujeto ya no tiene ninguna libertad, totalmente prisionero de sus síntomas, permanece en completo aislamiento, social y familiar.

Fisiopatología

El origen neurofisiológico del TOC sigue siendo poco conocido y los mecanismos hipotetizados. Se basan en la convergencia de diferentes enfoques del funcionamiento cerebral: fenomenal , anatómico y funcional ( imagen cerebral ), neuroquímico .

Enfoque clínico y fenomenal

Varios estudios clínicos han demostrado una deficiencia de sujetos con TOC en las pruebas neuropsicológicas estándar, o en algunos de sus subelementos, de la siguiente manera: Prueba de clasificación de tarjetas de Wisconsin , tarea de juego de Iowa  (en) , tiempo de 3 discos de la Torre de Hanoi , Color Trails 1 tiempo , la prueba de figura compleja memoria inmediata y retrasada y la tarea de Stroop mientras que la prueba de extensión de dígitos (hacia adelante y hacia atrás  ) y la prueba de tapping de bloques de Corsi  (en) que evalúan la memoria a corto plazo dan resultados normales, al igual que la prueba de aprendizaje verbal auditivo de Rey t .

La mayoría de las veces, las obsesiones le aparecen al sujeto como un fenómeno patológico, que emana de su propia actividad psíquica, y del que no puede deshacerse. Son más a menudo contrarias a los propios valores y creencias (obsesiones “egodistónicas”), a veces de acuerdo (obsesiones “egosintónicas”).

El sujeto tiene la impresión básica de que "algo anda mal". La obsesión es la percepción permanente por parte del sujeto de estar en falta o en una situación de error. Las compulsiones serían entonces respuestas conductuales destinadas a aliviar la ansiedad poniendo fin a las señales de falta o error. El alivio es solo transitorio, y el sujeto tiene que repetir su comportamiento una y otra vez en un estado de emociones y motivaciones, en busca de un alivio más duradero concebido como una forma de recompensa. Un modelo fisiopatológico más reciente para el TOC sugiere que los rituales de compulsión no son una respuesta que busque neutralizar las ideas obsesivas: las compulsiones preceden a las obsesiones, siendo las ideas obsesivas un intento del individuo de racionalizar su comportamiento compulsivo a posteriori.

Enfoque de imágenes anatómicas y funcionales

Los datos experimentales destacan el papel principal de varios circuitos y estructuras cerebrales. En particular, la corteza orbitofrontal y la corteza cingulada anterior , que se relacionan a través de los ganglios basales (especialmente el núcleo estriado o caudado ).

Estas estructuras gestionan el ingreso de información externa dándole significado y detectando errores; el manejo de situaciones conflictivas relacionadas con la experiencia emocional; preparación y ejecución de respuestas conductuales,  etc. .

En comparación con la población general, y con los pacientes que mejoran con el tratamiento, se observan anomalías funcionales (aumento de la actividad) de estas diferentes estructuras. Estas activaciones difieren en ubicación dependiendo de la naturaleza de las manifestaciones presentadas. Por ejemplo, el bucle de detección de errores neuronales está hiperactivo. El circuito cerebral de toma de decisiones también es defectuoso, las activaciones de estructuras difieren según el sujeto sea un "acumulador" o un "verificador".

Enfoque neuroquímico

Según la eficacia de los tratamientos farmacológicos, los sistemas de neurotransmisores basados ​​en la serotonina y la dopamina parecen contribuir al mecanismo de la enfermedad.

Entre las hipótesis propuestas, algunas sugieren una hipersensibilidad de los neurorreceptores serotoninérgicos, lo que puede explicar la efectividad de los antidepresivos que bloquean la recaptación de serotonina ( ISRS ), por el contrario un producto como sumatriptán que activa estos receptores, por el contrario, puede exacerbar los síntomas de TOC.

Más recientemente, también se ha implicado la transmisión de la dopamina, en relación con el hecho de que los agentes antipsicóticos , por su acción dopaminérgica, pueden reducir la gravedad del TOC, en combinación con antidepresivos (en los casos en que el TOC es resistente a los antidepresivos).

Tratos

Tratamientos de primera línea

Se ha demostrado que dos tipos de tratamientos son eficaces en el TOC: la terapia cognitivo-conductual (TCC) y fármacos como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y la clomipramina .

Algunos estudios empíricos afirman que la terapia cognitivo-conductual es más eficaz que el tratamiento farmacológico. La tasa de recaída es baja en comparación con el tratamiento farmacológico y la combinación de la terapia farmacológica con la terapia cognitivo conductual no aumenta la eficacia de la terapia.

En total, el 10% de los pacientes no responden en absoluto a estos tratamientos. Estos pacientes se consideran resistentes.