Hemorragia
Una hemorragia (del latín hemorragia ) es un sangrado, un flujo de sangre fuera de su circuito natural formado por el corazón y los vasos sanguíneos ( venas y arterias ).
Consecuencias
Se dice que una hemorragia es abundante cuando puede empapar un pañuelo de papel o de seda en unos pocos segundos. El riesgo es la muerte a corto plazo: la sangre se utiliza para transportar el oxígeno necesario para el funcionamiento de órganos como el corazón y el cerebro, por ejemplo.
Dependiendo de la cantidad de sangre perdida y la ubicación del sangrado, el sangrado causa:
- una pérdida de glóbulos rojos que puede conducir a anemia (disminución de la concentración de hemoglobina en la sangre , visualizada en el recuento de fórmula sanguínea . Esta anemia, dependiendo de su grado, conducirá a una disminución de la oxigenación de los tejidos;
- una caída de la presión arterial que puede llegar al colapso con una disminución de la perfusión de órganos vitales;
- si el sangrado no se exterioriza (no es visible), puede constituir una bolsa bajo presión y comprimir los tejidos u órganos adyacentes, a veces vitales ( hemorragia intracerebral en el cerebro por ejemplo).
En caso de hemorragia traumática (herida), no se debe olvidar el riesgo de infección . En el caso de un pequeño sangrado que se detiene espontáneamente, es necesario limpiar o desinfectar la herida, ver el artículo sobre bobología. En el caso de sangrado importante, este aspecto es secundario a la pérdida de sangre y es atendido por el equipo médico; puede incluir terapia con antibióticos .
Tipología
Nos distinguimos :
- el sangrado externo , la sangre fluye a través de una herida, una rotura en la piel, generalmente de origen traumático (o no, sangrado gingival, sangrado de encías, por ejemplo, puede ser causado por desnutrición extrema); el sangrado puede estar oculto por la ropa;
- la hemorragia externalizada : la "fuga de sangre" está dentro del cuerpo, pero la sangre fluye a través de los orificios naturales:
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epistaxis : hemorragia nasal,
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otorragia : hemorragia de oído,
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hematemesis : vómitos de sangre,
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sangrado rectal : sangre por el ano, diferente de melena y hemorroides ,
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melena (también deletreada mœlena ): sangre digerida en las heces , que se manifiesta por diarrea negruzca y maloliente,
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hematuria : sangre en la orina ,
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hemoptisis : presencia de sangre en el esputo (pulmones),
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metrorragia : sangrado anormal que se origina en el útero , exteriorizado por la vagina en las mujeres (a distinguir de la menstruación o "reglas", un fenómeno cíclico y natural del sangrado en mujeres en edad fértil). Los sangrados son sangrados fuera de las reglas mientras que las menorragias son sangrados particularmente abundantes o prolongados,
- el sangrado interno , la sangre fluye dentro del cuerpo; luego puede formar un hematoma cuando la sangre se acumula en un tejido u órgano (músculo, por ejemplo). La sangre también puede fluir hacia una cavidad interna sin exteriorización: hemoperitoneo en el abdomen, hemotórax en los pulmones o cavidad pleural, hemopericardio alrededor del corazón. Un hematoma (o " hematoma ") es una infiltración difusa de sangre en el tejido subcutáneo, secundaria a un traumatismo mínimo (pero también a veces indicativo de enfermedad de los vasos).
Ciertos signos dermatológicos también pueden estar asociados a causas internas:
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púrpura : pequeñas lesiones rojas que no se desvanecen con la vitropresión
- petequias
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vibraciones : trazos rojos alargados, forma particular de púrpura petequial
Orígenes
Traumático
Las lesiones con un objeto punzante, un pinchazo o un arma, suelen provocar hemorragias externas.
El sangrado también puede ser causado por un golpe, un golpe, una caída o puede resultar del desgarro de un órgano por desaceleración repentina durante un accidente de tráfico ; generalmente son hemorragias internas o externalizadas.
No traumático
- Causas cardiovasculares: hipertensión arterial , rotura de aneurisma , rotura de tumor o malformación vascular, disección aórtica .
- Causas digestivas: úlcera excavadora que ha alcanzado un gran vaso (especialmente después de tomar aspirina o antiinflamatorios no esteroideos), enfermedad de Crohn , hemorroides , cólico hemorrágico, hernia de hiato .
- Causas ginecológicas y obstétricas: endometriosis , anticoncepción por DIU , fibromas , menorragia abundante, inercia uterina (hemorragia posparto).
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(Es decir, de nacimiento) primarios trastornos de la coagulación : la hemofilia A o B , enfermedad de von Willebrand , el factor XIII de deficiencia , hipofibrinogenemia, thrombopathy .
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Trastornos secundarios de la coagulación (es decir, adquiridos durante la vida): insuficiencia hepática, deficiencia de vitamina K , coagulopatía por consumo, anticoagulante circulante (en el contexto del lupus en particular).
- El tumor causa cáncer de colon , cáncer de vejiga (hematuria), cáncer de útero , cáncer de cuello uterino, cáncer de estómago (hematemesis), cáncer de pulmón (hemoptisis), glioblastoma , etc.
- Causas iatrogénicas : toma de anticoagulantes (sin monitorización del INR ), aspirina , antiinflamatorios no esteroideos .
- Varias causas.
Tratamiento
Una hemorragia puede ser mínima y no necesitar tratamiento médico. Por el contrario, cuando el sangrado es profuso (si puede empapar un tejido o tejido en unos segundos), la pérdida de sangre es peligrosa en sí misma: la sangre lleva oxígeno a los órganos , si no es así, hay más sangre para suministrar los órganos ( isquemia ), mueren, lo que resulta en la muerte .
Si no se detiene el sangrado profuso, inducirá un colapso cardiovascular , que conducirá irreparablemente a la muerte de la persona en ausencia de un tratamiento eficaz.
Primeros auxilios
Sangrado leve
El sangrado mínimo puede caracterizarse por el cese del sangrado, ya sea espontáneamente o después de una breve compresión, en un paciente sano. Si es de origen traumático, su tratamiento se enmarca en la bobología: limpieza y desinfección (piense en la prevención del tétanos en una persona no vacunada). Si es espontáneo, requiere en todos los casos una opinión médica rápida pero no urgente; un sangrado rectal , por ejemplo, es principalmente el resultado de hemorroides sin gravedad, pero a veces puede ser una enfermedad más grave.
Una hemorragia moderada es un sangrado escaso que no cede, o con dificultad a la compresión, pero la tolerancia general sigue siendo buena: la compresión es efectiva, la víctima se siente bien pero el sangrado se reanuda en cuanto se suelta. Luego, la víctima debe moverse, si es posible, para una consulta médica urgente mientras se mantiene la compresión (posiblemente transmitida por un tampón sostenido en su lugar por un lazo ancho o un vendaje de compresión ).
Una hemorragia, incluso leve, puede resultar en malestar, a veces con pérdida del conocimiento , en algunas personas sensibles. El pulso es lento en este caso (a diferencia de lo que ocurre durante un colapso ), para presenciar una reacción vasovagal en general en Benin.
Sangrado abundante
Una hemorragia grave incluye signos de mala tolerancia que pueden llevar al miedo a un colapso cardiovascular : sensación de malestar, sudoración, palidez… Una llamada al SAMU es entonces imprescindible.
En el caso de hemorragia externa profusa, el principio de tratamiento se basa en:
- la protección , en particular neutralizar la causa del trauma (por ejemplo, lejos del objeto peligroso);
- presionar sobre la parte sangrante para detener el sangrado, o si esto no es posible y en el caso de una extremidad, corriente arriba para comprimir la arteria ( punto de compresión , torniquete ); mantener el apoyo directo o la compresión a distancia hasta el relevo por los servicios de emergencia;
- acostarse y tranquilizar a la víctima;
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alerta de asistencia médica (" 112 " en la Unión Europea, "15" en Francia, "911" en Quebec); si el testigo está solo y debe acudir a los servicios de emergencia, debe transmitir su apoyo con una almohadilla de relevo ( vendaje de compresión ).
En todos los casos, deje a la víctima con el estómago vacío.
El primer objetivo es detener el sangrado; las técnicas son similares a las técnicas de primeros auxilios ( se prefiere el vendaje compresivo a la cruz, este último debe hacerse solo en caso de falla de la compresión directa). El segundo objetivo es asegurar la oxigenación de los órganos. Si el estado del paciente es satisfactorio (el sangrado se ha detenido, la pérdida de sangre es baja, no hay signos de empeoramiento), el manejo no requiere ningún tratamiento médico especial.
Si hay un colapso cardiovascular, la primera medida es configurar la oxigenoterapia .
Luego, debe mantener estable la presión arterial hasta que llegue al hospital. El objetivo es lograr una presión arterial mínima que permita un transporte seguro. Para ello, se coloca una vía venosa (infusión), preferiblemente sobre una vena grande. Un líquido de relleno, que contiene iones y macromoléculas (que evita el paso directo del agua desde el soluto a los tejidos mientras se mantiene una presión osmótica correcta) se infunde más o menos rápidamente, dependiendo de la presión arterial.
Lo ideal es que el médico aproveche la vía venosa para tomar unos tubos de sangre para su análisis: hemograma y búsqueda de grupos sanguíneos , sobre todo con vistas a una posible transfusión .
También se puede hacer uso de vasopresores y pantalones antichoque; esto permite reducir el tiempo antes del transporte y, por tanto, antes del tratamiento hospitalario. Este factor de tiempo es crítico para situaciones que requieren cirugía de emergencia (noción de hora dorada ), en particular en casos de hemorragia interna o trauma múltiple ; en este caso, el restablecimiento de la presión arterial "correcta" es a veces ilusorio, y el tiempo perdido en el lugar reduce las posibilidades de supervivencia. Por lo tanto, se debe encontrar un compromiso entre la presión arterial para evitar la muerte durante el transporte y el tiempo de medicalización para preservar las posibilidades de supervivencia.
Tratamiento médico
La actitud terapéutica varía según la parte del cuerpo que sangra, así como la cantidad de sangrado:
Si el sangrado ha sido abundante con signos de mala tolerancia, se debe discutir una transfusión de sangre después de verificar el grupo sanguíneo y el acuerdo de la víctima, si se puede recolectar.
¡Es muy importante no olvidar nunca comprobar el estado de vacunación contra el tétanos en caso de una herida relacionada con un traumatismo!
En todos los casos, además de este manejo de emergencia, el sangrado causado por una enfermedad subyacente debe recibir un tratamiento específico (una vez controlado el sangrado).
Los principios del tratamiento quirúrgico del sangrado son:
- asegurar la hemostasia, es decir, detener el sangrado suturando el vaso responsable;
- limpiar abundantemente con suero fisiológico si es una herida;
- asegurar, si es necesario, la descompresión de los tejidos adyacentes: evacuación de hematomas , instalación de drenajes .
Casos particulares :
- herida superficial de la piel: limpieza de la herida con suero fisiológico, luego eliminación de cuerpos extraños, eliminación de tejido necrótico (tejido muerto), desinfección de la herida y finalmente sutura de la herida;
- herida cutánea severa: la actitud es la misma, con sutura de las zonas profundas afectadas: músculos , aponeurosis , tendones , etc. Entonces, a menudo es necesaria la intervención quirúrgica;
- herida del rostro: ídem, cuidando de practicar una sutura sin tensión para obtener una cicatriz lo más estética posible;
- hemoptisis: inyección de suero procoagulante durante la fibroscopia bronquial, o embolización radiológica (inyección bajo control radiológico en la arteria responsable de las partículas que bloquearán mecánicamente la arteria) en caso de falla. Ligadura quirúrgica de la arteria responsable como último recurso;
- Aneurisma roto cerebral: tratamiento con aneurisma de investigación neuroquirúrgica, aislamiento de su collar y colocación de un clip. Tratamiento de otros posibles aneurismas (a veces son múltiples);
- epistaxis: mecha anterior (introducción de tejido empapado en un líquido hemostático a través de la fosa nasal), mecha posterior (introducción de este mismo tejido, pero esta vez en la garganta posterior además de la fosa nasal) en caso de epistaxis severa profusa, arterial quirúrgica ligadura como último recurso;
- hemorragia de parto: revisión uterina (evacuación manual de los restos placentarios en el útero), sutura de heridas vaginocervicales, embolización de la arteria uterina, histerectomía (extirpación del útero) como último recurso en caso de hemorragia cataclísmica incontrolable;
- rotura de varices esofágicas: endoscopia digestiva para visualización, luego colocación de gomas elásticas o inyección de suero coagulante. Prescripción en un segundo paso de un fármaco betabloqueante para la prevención de la recurrencia y la búsqueda de cirrosis .
Medicamentos para el sangrado
Se ha utilizado un cierto número de moléculas en caso de hemorragia para limitar su importancia. Son esencialmente agentes antifibrinolíticos. Sus principales representantes son la aprotinina , el ácido aminocaproico y el ácido tranexámico . Son de utilidad probada con una necesidad reducida de transfusión de sangre. A menudo se utilizan en cirugía para este propósito. La aprotinina a veces causa insuficiencia renal aguda grave .
El factor VII activado recombinante (diseñado genéticamente) estimula la coagulación y también parece prometedor para controlar el sangrado severo.
También se han probado otros fármacos, incluida la desmopresina .
Notas y referencias
-
(en) Mannuccio Mannucci P, Levi M, “ Prevención y tratamiento de la pérdida de sangre importante ” N Eng J Med , 2007; 356: 2301-2311
-
(en) Mangano DT, Tudor IC, C Dietzel et al. " El riesgo asociado con la aprotinina en la cirugía cardíaca " N Eng J Med , 2007; 354: 353-365
Ver también
Artículo relacionado
enlaces externos