Citomegalovirus

Citomegalovirus

Citomegalovirus Descripción de esta imagen, también comentada a continuación Inclusión de células pulmonares de CMV. Clasificación según ICTV
Reino Duplodnaviria
Reinado Heunggongvirae
Rama Peploviricota
Clase Herviviricetes
Pedido Herpesvirales
Familia Herpesviridae
Subfamilia Betaherpesvirinae

Amable

Citomegalovirus
ICTV 1991

El citomegalovirus , citomegalovirus (o CMV ) es un tipo  de virus responsable de infecciones que a menudo pasan desapercibidas. Su carácter patógeno se da sobre todo en pacientes cuyas defensas inmunitarias se han debilitado, como los tratados con inmunosupresores, que padecen sida y fetos . El CMV también hace que los pacientes que ya tienen una enfermedad sistémica sean vulnerables , lo que puede causar inmunosupresión .

La infección por citomegalovirus en mujeres embarazadas puede causar daño al feto. Es la infección fetal congénita más común en los países industrializados.

El virus

El citomegalovirus pertenece a la familia de los herpesvirus que comprende: el virus del herpes simple , el virus de Epstein-Barr y el virus de la varicela-zoster . Esta familia de virus se caracteriza por su capacidad para producir infecciones latentes y persistentes.

Su estructura incluye un genoma , una cápside , una envoltura cubierta de glicoproteínas . El genoma ( lineal de doble cadena de ADN ) se empaqueta en una estructura de proteína llamada cápside, que tiene una poliédrica ( icosaédrica ) conformación geométrica .

Lista de especies

Especies candidatas:

Epidemiología

El ser humano es el único reservorio de este virus y su transmisión se produce por contacto porque es un virus muy frágil. Este virus se transmite por todos los fluidos corporales: saliva, sangre, semen, lágrimas, leche materna, secreciones de la vagina y el cuello uterino. Esta infección tiene una distribución mundial sin ritmo estacional.

La prevalencia es del 30 al 70% en países de Europa occidental y América del Norte, y del 80 al 100% en los países en desarrollo.

Sensibilidades y sostenibilidad

El ganciclovir antivírico reduce o interrumpe la replicación viral in vivo . Cien veces más activo que el aciclovir , también es mucho más tóxico (toxicidad de la médula ósea: neutropenia y trombocitopenia ) y solo se utiliza en el tratamiento de infecciones graves en pacientes inmunodeprimidos.

El CMV es sensible a los desinfectantes ( hipoclorito de sodio al 1%, etanol al 70%, glutaraldehído , formaldehído ).

El CMV es sensible al calor (50 a 60  ° C durante al menos 30 minutos ), solventes lipídicos, pH bajo, rayos ultravioleta, ciclos de congelación y descongelación, lo que lo inactiva.

El CMV puede sobrevivir durante unos días a temperatura ambiente fuera de su huésped.

Citomegalovirus y embarazo

Entre las patologías infecciosas que ocurren durante el embarazo y que pueden provocar daño fetal, el citomegalovirus (CMV) es de naturaleza particular hoy en día por dos razones: la discapacidad auditiva puede ocurrir después del nacimiento y dentro de los cuatro años. Primeros años de vida y tratamiento antiviral si se administra desde el nacimiento. y / oa la madre antes de la 12ª semana de gestación reduce el riesgo de aparición de secuelas neurosensoriales.

Clínico

La infección por CMV se distingue de otras infecciones durante el embarazo por su frecuencia, ya que afecta al 0,4% de los nacimientos en Francia, y por su gravedad, ya que es la principal causa de retraso mental, mientras que solo a nivel del oído es responsable de 1 sordera. en 2000 nacimientos, lo que representa en gran medida la principal causa de sordera no genética.

En el caso de la infección materna, una de cada dos veces es una infección primaria con seroconversión durante los 3 meses anteriores o posteriores a la concepción. Se trata de una infección secundaria con reactivación viral o contacto con un nuevo serotipo. El virus se transmite al feto en el 50% de los casos.

El 80% de las mujeres embarazadas será asintomático, el otro 20% tendrá síntomas similares a los de la gripe o simplemente tendrá fiebre.

Por tanto, la inmunización previa de la madre no proporciona una protección eficaz. El CMV está muy presente en las guarderías, donde el 80% de los niños transmite el virus. En las mujeres embarazadas que no son inmunes, el riesgo de infección aumenta al tener un hijo pequeño, especialmente si va a la guardería. La contaminación se produce especialmente al cambiar pañales o compartir cubiertos.

Consecuencia de la infección materna en el feto.

Particularidad de la sordera causada por la infección por CMV

La frecuencia de la transmisión materno-fetal es alrededor del 35% en los tres trimestres del embarazo, pero hecho fundamental, el riesgo de caída neurosensorial alcanzó considerablemente el 40% en el primer trimestre hasta casi desaparecer después de la 12 ª semana de embarazo

.

La sordera se lleva todos los rostros porque puede presentarse de forma retrasada en comparación con el nacimiento con un retraso de aparición de 16 a 20 meses y / o agravarse paulatinamente a lo largo de la vida. Por último, afectará a alrededor del 13% de los niños infectados, es decir, al 33% de los niños sintomáticos y al 10% de los asintomáticos; en última instancia, será responsable del 25% de la sordera en niños de 4 años.

El riesgo de sordera es el mismo si uno se encuentra en una situación de infección primaria o recurrente. Además de la prematuridad, se correlaciona sobre todo con la importancia de la carga viral al nacer y con una excreción viral urinaria fuerte y prolongada: el riesgo de sordera en niños asintomáticos aumenta linealmente entre 3.000 y 30.000 copias / ml con un alto riesgo de secuelas tardías cuando la carga inicial supera las 12.000 copias / ml.

Cuando ocurre la sordera, es mayoritariamente de severa a profunda, bilateral en el 43% de los casos en recién nacidos asintomáticos y en el 70% de los casos en recién nacidos sintomáticos. El niño afectado secretará el virus en la saliva y en las lágrimas durante al menos 1 año, en la orina durante al menos 2 años.

La certeza de la responsabilidad del CMV en la génesis de la sordera solo es posible durante las primeras 3 semanas de vida buscando su presencia en saliva, sangre y orina porque más allá de eso, puede ser una infección neonatal con un pronóstico radicalmente diferente. Más allá de las 3 semanas y hasta los 2 años, en un niño con sordera con presencia de CMV en saliva y orina, se puede considerar un diagnóstico retrospectivo de forma secundaria utilizando PCR en la tarjeta de Guthrie sabiendo que solo se conserva de 2 a 8 años dependiendo en la región, que la sensibilidad de la prueba no es del 100% y que no es fácil acceder a ella.

Otras infracciones

Los ataques característicos del CMV en el feto son:

  • daño neurológico más o menos severo, retraso mental, calcificación cerebral en la ecografía;
  • daño a los nervios sensoriales: sordera , coriorretinitis  ;
  • daño hepático ( ictericia , trastornos hemorrágicos);
  • daño digestivo con hiperecogenicidad de las asas intestinales;
  • una trombocitopenia  ;
  • retraso del crecimiento intrauterino.

El diagnóstico suele sugerirse mediante ecografía. El pronóstico depende de la afectación neurológica.

Diagnóstico

Signos de ultrasonido
  1. Microcefalia
  2. Dilatación de los ventrículos laterales del cerebro.
  3. Retraso del crecimiento intrauterino
  4. Hiperecogenicidad de los intestinos.
En el nacimiento

Al nacer, los recién nacidos infectados en el útero durante el primer trimestre son clínicamente sintomáticos en el 30% de los casos, del 10 al 15% de ellos desarrollarán secuelas cognitivas y motoras potencialmente graves. En el 70% de los casos, estos recién nacidos son completamente asintomáticos con la excepción de una pérdida de audición en el 15 al 30% de ellos, la mayoría de las veces unilateral pero potencialmente progresiva y que solo sería accesible mediante un cribado sistemático al nacer por el momento inexistente o casi.

Método indirecto
  • Basado en la presencia de anticuerpos en la sangre de la madre.
Este método tiene poco interés en la práctica para el diagnóstico positivo de la infección por citomegalovirus.
  1. Las pruebas comerciales a veces tienen poca sensibilidad.
  2. La distinción clásica entre IgG ( inmunoglobulina tipo G) e IgM (inmunoglobulina tipo M) no resiste la práctica: muchas mujeres conservan la IgM durante años; incapacidad para diagnosticar reinfecciones. Y el 70% de las infecciones primarias no tienen IgM.
  3. La búsqueda de la avidez de las inmunoglobulinas permite distinguir las infecciones de las reinfecciones.
  • Su único interés es eliminar una infección por citomegalovirus cuando el serodiagnóstico es negativo.
Método directo

Este método requiere recolectar líquido amniótico durante la amniocentesis .

  • Demostrado por cultivo del virus.
  1. Técnica de referencia pero la fragilidad del virus a veces dificulta su consecución.
  2. Toma de una a tres semanas.
  3. Muy específico (100%) pero sensibilidad media (50%).
  4. La llamada técnica de cultivo rápido aumenta la sensibilidad.
  • Demostración de antígenos virales: pp65.
  • Evidencia por amplificación genética o PCR del virus.
Método de referencia para el diagnóstico de daño fetal por virus.

Tratamiento

No existe ningún tratamiento disponible para reducir el riesgo de daño fetal. Cuando el diagnóstico de infección fetal por CMV se realiza mediante criterios de ultrasonido y detección de citomegalovirus mediante PCR, es posible realizar una interrupción médica del embarazo .

Hay dos medicamentos antivirales disponibles, DHPG (ganciclovir) y ácido fosfonofórmico (Foscarnet). Un tercer fármaco, HPMPC (Cidofovir), se reserva en caso de resistencia a los dos anteriores.

Actualmente no existe ninguna vacuna desarrollada contra el CMV.

Las gammaglobulinas con un título elevado de Ac anti-CMV tienen, en inyecciones repetidas, una actividad preventiva (injertos).

Prevención

  • No hay vacuna disponible.
  • La prevención solo es posible en mujeres embarazadas VIH negativas. Las siguientes precauciones reducen el riesgo:
  1. desalojo del trabajo de mujeres VIH-negativas si están cuidando niños pequeños;
  2. lavado de manos frecuente;
  3. usar guantes de látex para evitar el contacto con fluidos corporales u objetos manchados por estos fluidos;
  4. no besar en la boca (incluso a los propios hijos);
  5. lavar el orinal del niño con abundante agua todos los días, ya sea con guantes o por otra persona con agua hirviendo o desinfectante;
  6. durante su comida, use cubiertos separados para la mujer embarazada y sus hijos. Nunca pruebe las comidas del niño con su cuchara. Nunca pruebes tu botella;
  7. no bañarse con su hijo;
  8. en caso de transfusión de una mujer embarazada, administre una transfusión con leucocitos o sangre negativa para CMV;
  9. sexo con condón, incluso en pareja estable, porque el padre puede contagiarse con los hijos.

Detección de la infección por CMV en mujeres embarazadas

El Colegio Nacional de Ginecólogos y Obstetras de Francia considera que, en el estado actual de los conocimientos, una política de detección sistemática del CMV durante el embarazo no está justificada por los beneficios demostrados y que sin duda tendría consecuencias perjudiciales. Aparte de Bélgica e Italia, ningún país practica el cribado sistemático de la infección por CMV en mujeres embarazadas porque:

  • El 80% de los fetos de mujeres infectadas no tendrán secuelas;
  • la serología es difícil de interpretar o incluso imposible en caso de reinfección.

Actualmente, solo las medidas de higiene permiten reducir la incidencia de infecciones congénitas por CMV.

En Bélgica

En Bélgica, el Consejo Superior de Salud emite un dictamen de expertos que evalúa el problema de las mujeres embarazadas en el país. Las principales recomendaciones del dictamen son:

- No hay vacuna, no hay tratamiento disponible, por lo tanto, reglas básicas de higiene en el hogar y en el lugar de trabajo para evitar infecciones: lávese las manos regularmente, especialmente después de haber tenido contacto con saliva u orina de bebés (por ejemplo, después de cambiar pañales) o use guantes al cambiar pañales y / o manipular la ropa sucia de los niños. Asegúrese de que los juguetes, encimeras y otras superficies que entren en contacto con los fluidos corporales de los niños pequeños estén limpios (lavados con jabón o con una solución hidroalcohólica). O: no use los mismos cubiertos, no use el mismo cepillo de dientes, no se ponga chupetes y chupetes en la boca, no bese la boca, no use la misma ropa de baño, etc.

- Retiro de mujeres embarazadas:

  • Las enfermeras de recién nacidos (CMV + o CMV-) activas en una guardería / guardería y embarazadas deben detener estas actividades lo antes posible.
  • También es posible que las mujeres embarazadas (CMV + o CMV-) que trabajen en un jardín de infancia y no puedan aplicar las medidas de higiene preventiva deban interrumpir sus actividades por consejo del médico del trabajo. No deben descartarse sistemáticamente en este contexto.
  • Las mujeres embarazadas (CMV + o CMV-) que trabajan en la atención de la salud y en los servicios para la atención de personas con discapacidad deben aplicar estrictamente las precauciones generales de higiene, especialmente al brindar cuidados de higiene personal a pacientes. No deben descartarse sistemáticamente en este contexto.
  • Las enfermeras que están amamantando, seronegativas (CMV-), con un niño prematuro o inmunodeprimido y que trabajan en un centro de cuidado infantil deben detener estas actividades lo antes posible (CSS 9215, 2014).

- ¿Cribado sistemático de CMV en mujeres embarazadas? Sí, pero ... útil si y solo si ayuda a tomar conciencia del peligro o tranquiliza a los padres. De lo contrario, poco interés.

- ¿Examen sistemático de CMV en recién nacidos? Sí, se implementará para un mejor conocimiento de la epidemiología en Bélgica y para permitir la detección temprana de niños infectados durante el embarazo para limitar las secuelas graves. Es necesario realizar investigaciones para desarrollar mejores métodos de detección de niños. En ausencia de más investigación sobre estos métodos, la Junta recomienda la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) dirigida al ADN del CMV y realizada en orina o saliva como una alternativa aceptable al método de referencia. Sin embargo, tomar las muestras correctamente con el menor riesgo posible de contaminación sigue siendo un obstáculo en este proceso. Por lo tanto, también es importante tener esto en cuenta al utilizar estas técnicas.

- El CMV también puede transmitirse por vía sanguínea (transfusión) y sexual, pero estas últimas no se abordan en el contexto de esta opinión.

  • De hecho, en términos de transfusión, es útil recordar la eficacia de los métodos actuales de reducción de patógenos para los concentrados de plaquetas y que, desde 2005, todos los concentrados de eritrocitos han sido leucorreducidos. Las indicaciones para los donantes “CMV-seronegativos” en el momento de la donación se establecen claramente en los avisos 8390 y 8381.
  • En cuanto a la probabilidad de transmisión a través de las relaciones sexuales, este aspecto en la práctica nunca se tiene en cuenta.

Tropismo celular

Células diana

Sitios de latencia

  • Monocitos en sangre circulante
  • Progenitores de médula ósea tipo CD34 +

Clínico

  • Forma asintomática ( 90% de los casos )
  • Forma leve ( que el paciente toma por simple fatiga )
  • Forma clásica:
  • Forma complicada
  • Forma severa

Citomegalovirus y SIDA

En la etapa de SIDA del VIH, tenemos un recuento de CD4 muy bajo con, por lo tanto, una inmunidad celular mínima. Ya sea en infección primaria, recurrencia o reactivación, los síntomas son más severos que en el sujeto inmunocompetente:

- Retinitis en el 85% de los pacientes con sida

- Afectación del tracto digestivo, especialmente rectocolitis por CMV en el 30% de los casos

- Formas neurológicas en el 10% de los casos.

Ninguno de estos síntomas se encuentra en el inmunocompetente.

Citomegalovirus y personas que toman inmunosupresores

El citomegalovirus es particularmente frecuente en pacientes con trasplante de riñón.

Como regla general, se manifiesta poco después del trasplante (2 a 3 semanas) y se diagnostica en la curva de temperatura del paciente, que es bastante característica: temperatura normal por la mañana, luego se eleva a la mitad del día a más de 39  ° C. , 40  ° C para descender y estabilizarse por la noche y así sucesivamente ...

La duración puede variar en función del estado general del paciente pero es de unas tres semanas, durante las cuales, dado el alto nivel de inmunosupresor asociado al trasplante, no se prescribirá ningún tratamiento. Cuando se tenga la certeza de que efectivamente se trata de un CMV, el tratamiento consiste en beber regularmente abundante agua, posiblemente el médico prescriba una dosis menor de inmunosupresor (según los casos) y el seguimiento debe realizarse en ambiente hospitalario hasta ese mediodía. el pico de temperatura comienza a mostrar una curva descendente y finalmente se estabiliza a una temperatura "normal". Sin embargo, la infección por CMV todavía se asocia con un mayor riesgo de diabetes , infecciones oportunistas y rechazo de trasplantes.

Tratamiento

El ganciclovir ( Cymevan ) y su profármaco éster, el valganciclovir ( Valcyte ), son desoxiguanosinas similares eficaces contra el citomegalovirus. Sin embargo, además de ser tóxicos para la médula ósea , son mutagénicos y teratogénicos , por lo que están contraindicados durante el embarazo. En su lugar , se puede utilizar foscarnet (foscavir), un análogo del pirofosfato , o cidofovir (Vistide), un análogo de la citidina , que es activo después de la doble fosforilación . Sin embargo, estas dos moléculas tienen cierta toxicidad renal. Estas tres moléculas son inhibidores de la ADN polimerasa viral.

El letermovir se dirige a la subunidad pUL56 de la terminasa viral y parece ser prometedor como tratamiento preventivo.

Artículos relacionados

Notas y referencias

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Referencia biológica

Bibliografía

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enlaces externos