Especialidad | Oncología y gastroenterología |
---|
CISP - 2 | D76 |
---|---|
ICD - 10 | C25 |
CIM - 9 | 157,9 |
OMIM | 260350 |
Enfermedades DB | 9510 |
MedlinePlus | 000236 |
eMedicina | 280605 |
eMedicina | med / 1712 |
Malla | D010190 |
Síntomas | Dolor abdominal , ictericia , pancreatitis aguda , anorexia y síndrome de Trousseau |
Droga | Octreotida , docetaxel , tamoxifeno , irinotecán , ifosfamida , fluorouracilo , estreptozotocina , hidrocloruro de doxorrubicina ( d ) , sunitinib , sucrosofato ( d ) y erlotinib |
El cáncer de páncreas , o adenocarcinoma de páncreas , es un cáncer de la glándula pancreática (que se encuentra detrás del estómago y secreta enzimas digestivas ). Relativamente raro (1,8% de los cánceres en Francia en 2011, o 9.040 casos nuevos ese año), pero su incidencia parece haber aumentado recientemente. Existen predisposiciones genéticas familiares, pero solo explican del 5 al 10% de los casos. Otros factores de riesgo son el tabaquismo y el consumo de alcohol, el consumo de carnes procesadas y, en los hombres, carnes rojas y posiblemente la obesidad, una dieta alta en carbohidratos y carnes y baja en frutas y verduras, así como pancreatitis crónica (que puede tener la mismas causas).
Hay dos categorías, según la parte del páncreas afectada. Esta glándula es doble, con:
Es esta segunda parte la que se ve más afectada y cada vez más afectada por el cáncer (es 20 veces más frecuente que en la parte exocrina; entonces también podemos hablar de cáncer hormonal ).
Es diferente de los tumores neuroendocrinos del páncreas, que son otro tipo de cáncer, cuya presentación es radicalmente diferente, pero también ampullomas y cystadenocarcinoma (in) . Es uno de los cánceres más temidos.
tasa por 100.000 personas |
Impacto | Mortalidad | ||
---|---|---|---|---|
País | H | F | H | F |
Finlandia | 13,0 | 9,9 | 12,8 | |
Suecia | 9,8 | |||
suizo | 11,3 | 7,6 | 11,8 | 7.8 |
Unión Europea | 9,7 | 6.5 | 10,7 | 7.3 |
Francia | 8.0 | 4.2 | ||
Luxemburgo | 8.3 | |||
Portugal | 4.9 |
País de la UE con la tasa más alta | 11,1 |
---|---|
País de la UE con la tasa más baja | 7,6 |
La incidencia en el mundo varía entre 1 y 10 casos por cada 100.000 personas, se mantiene globalmente estable a lo largo del tiempo pero aumenta en los países desarrollados. En 2008, el número de casos de cáncer de páncreas en el mundo se estimó en 278,684 (todos los sexos combinados), con un número de muertes de 266,669 por año (Globocan, 2008).
Mientras que otros cánceres como el de laringe han disminuido considerablemente en Francia (y en otros países), los cánceres de páncreas de 1980 a 2005 tuvieron una incidencia que aumentó significativamente (+ 3.8% en mujeres, + 2.0% en hombres). La edad promedio de diagnóstico del cáncer de páncreas es alrededor de los 70 años (INCA, 2012).
Afecta a los hombres casi el doble que a las mujeres ( proporción de sexos de 1,8) con una incidencia (una tasa media de 7,7 para los hombres frente a 4,7 casos por 100.000 en las mujeres) que aumenta a partir de los 50 años (frecuencia máxima a los 75 años para los hombres, 80 años para mujeres).
En Francia, en 2010, hubo 10.140 casos de cáncer de páncreas (todos los tipos combinados, es decir, el 3% de todos los cánceres y el 10% de los cánceres digestivos) con una mortalidad sustancialmente equivalente, que generalmente aparecen después de 50 años. No todos los tumores son operables y las complicaciones posoperatorias siguen siendo importantes, por lo que sigue siendo uno de los cánceres con menor tasa de supervivencia (<5% a los 5 años).
Se observa una ligera disminución de la incidencia y la mortalidad en los países del norte de Europa entre 1971 y 2000 para los hombres (pero se mantiene estable para las mujeres).
En Francia, de 1980 a 2010, la mortalidad aumentó levemente, y proporcionalmente más en las mujeres que en los hombres (que siguen siendo los más afectados pero con una brecha decreciente entre hombres y mujeres).
Los factores contribuyentes conocidos son la pancreatitis crónica (pos-alcohólica, tropical o en el contexto de la fibrosis quística ), el consumo de carnes rojas se asocia estadísticamente con un mayor riesgo en los hombres pero no en las mujeres, aparentemente. no hay un mayor riesgo en las mujeres, el consumo de carne procesada (un aumento en el consumo de carne procesada de 50 g por día se asocia con un mayor riesgo de cáncer de páncreas del 19%, ciertamente debido a los nitritos y compuestos N-nitrosos utilizados para la conservación) tabaquismo para el que existe una relación entre la dosis, la duración de la exposición y el riesgo de cáncer de páncreas; el riesgo disminuye cuando cesa la intoxicación y es equivalente al de un no fumador después de 15 años de dejar de fumar. La obesidad también es un factor de riesgo.
Existen formas familiares, pero solo explican del 5 al 10% de los casos. Varias mutaciones en ciertos genes promoverían la aparición de este cáncer: BRCA2 , PALB2 , ATM , CDKN2A .
Como ocurre con muchos otros tipos de cáncer, podrían estar implicados trastornos en el metabolismo o catabolismo de las poliaminas . Se han estudiado durante varios años, en particular en animales de laboratorio modificados genéticamente para presentar tales trastornos.
Varían según la ubicación del cáncer:
Otros signos son un deterioro a veces significativo del estado general (astenia, anorexia, pérdida de peso), alta oclusión por compresión o invasión del estómago o duodeno, hepatomegalia irregular secundaria a invasión metastásica del hígado.
Por último, la destrucción del páncreas puede provocar insuficiencia pancreática exocrina (malabsorción y diarrea ) y endocrina ( diabetes ).
El diagnóstico se basa en una biopsia pancreática o hepática en caso de metástasis. Esta biopsia se puede realizar por vía transcutánea, durante la fibroscopia gastroduodenal o durante la cirugía.
Un ensayo de ACE y CA 19.9 puede conducir a adenocarcinoma; los ensayos hormonales pueden caracterizar un tumor endocrino.
En la década de 2010, la detección de mesotelina en sangre fue una vía prometedora para la detección de este tipo de cáncer. Sin embargo, esta molécula ( biomarcador ) también es sintetizada fisiológicamente por tejido ovárico, mesotelial y pancreático. Por tanto, la muy baja especificidad de la prueba en el diagnóstico precoz hace que todavía sea de poca utilidad en la práctica actual.
A mediados de 2017, la revista Science Translational Medicine anunció un nuevo análisis de sangre para la detección temprana de este cáncer. Esta prueba reacciona a la presencia de dos biomarcadores sanguíneos:
Durante las pruebas, permitió identificar de manera sistemática y correcta todas las etapas del cáncer.
Tiene como objetivo evaluar el tamaño y la localización del tumor, y los de posibles metástasis ganglionares, hepáticas o peritoneales.
También estudiamos la relación con la vena porta .
La tomografía computarizada abdominal con inyección de un producto de contraste yodado sigue siendo el examen de referencia. Permite juzgar mejor la extensión local y la existencia de metástasis, en particular en el hígado, y así juzgar la operabilidad.
La ecografía no es el estándar de oro para visualizar el cuerpo del páncreas enterrado profundamente en el abdomen y cuya observación se ve obstaculizada por la interposición de gases intestinales. Sin embargo, este examen suele ser la primera línea en la exploración del dolor abdominal. Permite descubrir un número notable de tumores pancreáticos. Su sensibilidad es del 75%, inferior a la del escáner . Por tanto, una ecografía normal no es suficiente para descartar el diagnóstico de cáncer de páncreas.
La resonancia magnética tiene una sensibilidad intermedia entre el escáner y la ecografía.
La endoscopia permite deslizar un tubo en el duodeno hasta la emergencia del conducto pancreático. Una inyección a este nivel de un producto de contraste con radiografía permite realizar una colangiopancreatografía . Este último examen puede detectar ocasionalmente un estrechamiento en uno de los conductos, lo que puede indicar un tumor compresivo. Sin embargo, este examen tiene un bajo rendimiento a nivel diagnóstico. Acoplando el endoscopio con una sonda de ultrasonido, se obtiene una endoscopia . Este examen tiene una muy buena sensibilidad para detectar tumores, incluso pequeños. Este examen también permite una biopsia dirigida.
El CA 19.9 es el marcador más interesante, fundamentalmente en la evaluación de la eficacia del tratamiento (tasa de colapso) y para la detección de una recurrencia (tasa que aumenta). Por otro lado, se utiliza poco en el cribado sistemático, ya que su aumento no es específico del cáncer de páncreas. El análisis genético de los tumores ha demostrado la existencia de cuatro familias diferentes de mutaciones, cada una de las cuales es susceptible de un tratamiento específico. Los estudios han demostrado la presencia de una biopelícula bacteriana ( Bacteroides , Gammaproteobacteria , Firmicutes y Clostridium lituseburense) asociada con la formación de un adenocarcinoma .
La biopsia puede ser quirúrgica. También se puede realizar durante una endoscopia esogastroduodenal , guiada por endoscopia.
El adenocarcinoma de páncreas puede presentar varias formas histológicas:
También existen tumores quísticos de páncreas que pueden degenerar (cistadenocarcinoma) o tumores de los conductos excretores del páncreas ( TIPMP ).
Hay cánceres de páncreas endocrinos (muy raros: veinte veces menos frecuentes que los exocrinos), que se revelan por su secreción hormonal, que luego dan: un insulinoma , glucanoma, VIPoma ... Los tumores, a menudo muy pequeños, son entonces difíciles de localizar y extirpar. resecar. Un ampuloma (tumor de la ampolla de Vater ) puede tener los mismos síntomas que el adenocarcinoma de la cabeza, pero es un tumor de las vías biliares con mucho mejor pronóstico. Asimismo, un colangiocarcinoma de las vías biliares inferiores puede confundirse con un cáncer de páncreas. El pronóstico es muy sombrío.
La clasificación TNM (UICC 2002)
T (tumor)
N (linfadenopatía regional)
M (metástasis a distancia)
A partir del estudio genético de 456 adenocarcinomas ductales pancreáticos probados, los análisis genómicos mostraron que podrían estar involucradas mutaciones en 32 genes. Este trabajo también ha permitido recientemente identificar varios subtipos moleculares de cáncer de páncreas, que en el futuro podrían permitir una mejor focalización de los tratamientos anticancerosos que se aplicarán a cada subtipo de este cáncer.
El cáncer de páncreas es un tumor de muy mal pronóstico .
Las metástasis más frecuentes aparecen en hígado , abdomen y pulmones .
Cuando se hace el diagnóstico de cáncer de páncreas, la probabilidad de supervivencia a los 5 años es del 1 al 5%. El 20% de los pacientes totalmente operados están vivos a los 5 años. Por el contrario, para los pacientes inoperables y metastásicos, la mediana de supervivencia es de 6 meses y la supervivencia a 5 años es cero. La muerte es consecuencia de la diseminación metastásica en el 70% de los casos y la extensión local en el 30% de los casos.
Recientemente se ha demostrado que los tumores o cánceres pueden tener su propia microbiota .
Un estudio reciente (2019) sugiere que esta microbiota tumoral podría influir en las posibilidades de supervivencia del paciente. Los pacientes que sobreviven más tiempo tienen una microbiota tumoral que es "más diversa y contiene microbios que se consideran más beneficiosos para nuestra salud" y parece estar asociada con una mejor activación del sistema inmunológico alrededor del tumor, que puede inhibir el crecimiento tumoral. tumor o incluso bloquear su crecimiento.
Según Florencia McAllister & al. (2019) la microbiota podría ofrecer alguna protección, probablemente transmisible. Su equipo tomó una muestra de microbiota intestinal (materia fecal) de portadores de cáncer de páncreas y de pacientes que se habían recuperado de este cáncer, así como de personas sanas (muestra de control, sin cáncer).
Estas muestras se transfirieron a ratones de laboratorio con cáncer de páncreas. Resultado: Aquellos cuya microbiota fue sembrada con muestras de microbiota intestinal de sobrevivientes de cáncer humanos exhibieron una respuesta inmune más alta y sus tumores fueron más pequeños que en ratones que recibieron microbiota normal o de pacientes cancerosos. Los autores también observaron que la microbiota intestinal de los ratones tratados de esta manera evolucionó más como la microbiota tumoral de los pacientes que sobreviven mejor y más tiempo al cáncer de páncreas. Aún no está claro si es la única respuesta inmune protectora o si es la propia microbiota intestinal (la microbiota tumoral es entonces solo un biomarcador simple, que sin embargo podría indicar las posibilidades de supervivencia de un paciente).
Dada la gravedad del pronóstico, es legítimo considerar un tratamiento agresivo en pacientes en buen estado general para los que es posible un tratamiento quirúrgico óptimo. Cuando el paciente no es operable (mal estado general, lesión no operable, metástasis) se debe preservar la calidad de vida el mayor tiempo posible. Los cuidados de apoyo tienen entonces un lugar preponderante.
La cirugía fue la primera línea de tratamiento para un tumor que no excede un cierto tamaño y que no tiene metástasis o un contacto demasiado íntimo con la vena porta y otros vasos. Pero la ubicación de este tumor dificulta el acceso (hay muchas venas detrás). Además, los protocolos recientes muestran una ventaja en la práctica de la radioquimioterapia pre y posoperatoria en casos seleccionados. La eliminación solo es posible en el 20% de los casos. Sin embargo, la recaída locorregional ocurre en 70 a 80% de los casos. La cirugía de resección de la cabeza del páncreas ( duodenopancreatectomía cefálica ) es pesada, debido a las relaciones venosas, digestivas y biliares. Solo se puede ofrecer a un paciente en buen estado general, en ausencia de daño respiratorio o cardíaco. Para los tumores de la cola del páncreas, la cirugía estándar es la esplenopancreatectomía caudal.
En el caso de que no sea posible una cirugía curativa, preferimos, si es necesario, una cirugía paliativa dirigida a tratar los síntomas, permitiendo el flujo de bilis y el bolo alimenticio: doble bypass bilio-digestivo. Estas derivaciones se realizan cada vez con mayor frecuencia por vía endoscópica, con la colocación de endoprótesis biliares y duodenales.
Radioterapia o radioquimioterapia.En caso de tumor avanzado, la radioquimioterapia se usa después de la cirugía o en lugar de la cirugía. La radioterapia administra 45-50 Gy durante 5-6 semanas y se asocia con dosis bajas continuas de 5-FU . Utilizada después de la cirugía, en una situación adyuvante, la radioquimioterapia permite una reducción de las recaídas locales, pero la ganancia de supervivencia sigue siendo baja. Esta estrategia es controvertida en este momento, otros estudios la encuentran perjudicial para la supervivencia.
QuimioterapiaLa quimioterapia se utiliza además del tratamiento sintomático (cirugía de bypass, nutrición, analgésicos, apoyo psicológico). Los productos utilizados son fundamentalmente gemcitabina y, en menor medida, 5-FU, cisplatino y oxaliplatino . En enfermedades metastásicas, se demuestra el efecto paliativo de la gemcitabina y la combinación de 5-FU y cisplatino. El paclitaxel (taxano) es un veneno para el huso. Hace posible en su forma NAB ( Abraxane ) mejorar la efectividad de este fármaco al vectorizarlo mejor hacia el tumor, aumentando así la concentración de Paclitaxel en el tumor.
En una situación adyuvante, es decir, después de una cirugía curativa, la quimioterapia permite reducir el riesgo de recurrencia, retrasarlo y mejorar la calidad de vida al reducir los síntomas de la enfermedad.
Los protocolos de quimioterapia validados en cáncer de páncreas son:
Las estrategias terapéuticas aquí presentadas están inspiradas en el sistema de referencia de la Federación Francesa de Cáncer Digestivo de 2005. Los métodos de tratamiento pueden variar de un país a otro y de una región a otra.
Tumor resecablePara los tumores pequeños, en pacientes capaces de soportar la cirugía de resección con fines curativos, el tratamiento estándar es la cirugía curativa como la duodenopancreatectomía cefálica para los tumores de la cabeza del páncreas y la esplenopancreatectomía caudal para las lesiones de la cola del páncreas. El tratamiento adyuvante dependerá de la calidad de la resección.
Si el tumor no es resecable inmediatamente pero es probable que el tratamiento con radioterapia o quimioterapia permita reducir el tumor lo suficiente como para hacerlo operable, es posible iniciar el tratamiento, denominado "neoadyuvante" , mediante una radioquimioterapia combinada (con 5FU-cisplatino) y posteriormente reevaluar la operabilidad de la lesión. En un tercio de los casos, se puede realizar una cirugía curativa, lo que resulta en una supervivencia más prolongada. Si la lesión no es operable en absoluto, es posible elegir entre quimioterapia sola, una combinación de radioquimioterapia o quimioterapia seguida de una combinación de radioquimioterapia para pacientes cuyo tumor se ha encogido con la quimioterapia.
Tumor metastásico1 st línea: FOLFIRINOX , gemcitabina o 5-FU más cisplatino
2 e línea: gemcitabina, GEMOX , 5FU-cisplatino o FOLFOX basado en la primera línea.
En 2007, para pacientes operados satisfactoriamente, los ensayos estudiaron el beneficio de un tratamiento adyuvante compuesto por quimioterapia a base de gemcitabina , seguida de una combinación de radioquimioterapia, también con gemcitabina. Para los pacientes cuyo tumor no puede operarse, se evalúa una radioquimioterapia combinada con un protocolo de quimioterapia como Gemox (GERCOR DO3-1). Para los pacientes en la fase metastásica, se introducen terapias dirigidas. El erlotinib es un inhibidor de la tirosina quinasa que ha mostrado interés en el cáncer de páncreas metastásico en combinación con gemcitabina, pero la ganancia en términos de tiempo de supervivencia sigue siendo muy baja. El Bevacizumab es un anticuerpo anti-VEGF, utilizado habitualmente en el cáncer de colon y cuyo interés es precisamente el cáncer de mama y de pulmón.
La NOAA anunció a mediados de 2017 que extrae una esponja del tipo Latrunculia ( Latrunculia austini ) recaudada en Alaska que contiene moléculas que muestran laboratorio capaz de luchar contra las células tumorales del cáncer de páncreas.