Corynebacterium diphtheriae

Corynebacterium diphtheriae Corynebacterium
diphtheriae Clasificación

Reinado	Bacterias
Rama	Actinobacterias
Pedido	Actinomicetales
Familia	Corynebacteriaceae
Amable	Corynebacterium

Especies

Corynebacterium diphtheriae
( Kruse , 1886 ) Lehmann & Neumann , 1896

Subespecies de rango inferior

• Corynebacterium diphtheriae bv. trepado
• Corynebacterium diphtheriae bv. intermedio
• Corynebacterium diphtheriae bv. belfanti
• Corynebacterium diphtheriae bv. mitis

Corynebacterium diphtheriae es una bacteria patógena responsable de la difteria , también llamada bacilo de Klebs-Loeffler , porque fue descubierta en 1884 por los bacteriólogos alemanes Edwin Klebs (1834-1913) y Friedrich Loeffler (1852-1915).

En griego :

• bakterion = palo
• coryne = club
• difteria = piel, membrana.

Caracteres morfológicos

C. diphtheriae es un organismo anaeróbico facultativo grampositivo caracterizado por bacilos ( bacilos ) rectos o curvos no encapsulados, no esporulados, inmóviles, de 1-8 µm de largo y 0,3 de ancho. 0,8  µm , dispuestos en empalizadas y letras V, con las puntas a menudo hinchadas, a menudo de color granulado. Las varillas forman grupos ramificados en la cultura (que se asemejan a "letras chinas"). Es un microorganismo estrictamente parasitario del ser humano. Produce una exotoxina de naturaleza proteica de 62 kDaltons , responsable de los signos de la difteria. La inactivación de esta toxina por un antisuero ( anatoxina ) es la base de la vacunación contra la difteria.

Caracteres bioquímicos

C. diphtheriae no tiene pirazinamidasa. La biovariedad C. diphtheriae intermedius es la única biovariedad lipofílica .

• Corynebacterium diphtheriae biovar gravis: nitrato +, glucógeno -;
• Corynebacterium diphtheriae biovar belfanti: nitrato -, glucógeno -;
• Corynebacterium diphtheriae biovar mitis: nitrato +, glucógeno -.

Ecología

Es un germen que se transmite de hombre a hombre por las partículas de saliva de los pacientes o portadores de gérmenes (puede haber de 3 a 5% durante los períodos epidémicos). Es relativamente resistente en ambientes exteriores.

Patogenicidad

La difteria es una angina pseudomembranosa : es un exudado serofibrinoso coagulado que se adhiere a los tejidos subyacentes. La angina suele ser bilateral. El inicio es insidioso, aparece después de una incubación de 2 a 5 días. La nariz también suele estar infectada (pero la difteria nasal aislada es más rara y menos grave). Más raras aún son la difteria del canal auditivo o la difteria de una herida cutánea (especialmente tropical).

Dos mecanismos pueden conducir a la muerte por difteria:

• el crup es decir, la extensión de la laringe infección pseudomembranosa , donde muere por asfixia. Frecuentes a principios del XX °  siglo (todo el GP tenía en su hardware kit para realizar una traqueotomía casa), esta complicación es rara hoy en día: el caso de la laringitis actual obstruyentes ( "grupa") son más bien debido ya sea a Haemophilus influenzae o para Myxovirus parainfluenza, o la forma atenuada del bacilo Klebs-Loeffler, o Bordetella Pertussinum, vector de la tos ferina que produce crup (referencia: Merck Manual Centennial edition). Se han informado casos de angina pseudomembranosa por C. haemolyticum, lo que indica la otra taxonomía de Corynebacterium diphteriae , que es el bacilo de Klebs-Loeffler;
• la toxina cuyos principales órganos diana son el miocardio y las glándulas suprarrenales . La dosis letal para los seres humanos es de aproximadamente 0,02  mg .

C. diphtheriae es una bacteria toxigénica , se multiplica en la nasofaringe donde excreta una exotoxina. Este último, con su acción localizada en la nasofaringe , causa angina diftérica pseudomembranosa. La membrana falsa provoca la obstrucción de la nasofaringe y la muerte por asfixia. Cuando la toxina se difunde en el torrente sanguíneo, llega al corazón , los riñones y el sistema nervioso central , causando parálisis .

Epidemiología

La epidemiología está muy claramente influenciada por la vacunación  : en cualquier comunidad donde al menos el 75% de los miembros están vacunados, la difteria se vuelve rara o incluso desaparece. La mortalidad (5-10%) está influenciada por la rapidez del diagnóstico y el tratamiento.

Propiedades bacteriológicas

Morfología

Dimensiones: 3 a 8 micrones por 0.5 a 1.0 micrones. Las pseudodifteria suelen ser más cortas (más o menos 1 a 2 micrones) y fornidas; su coloración es menos granulada (! Estas diferencias son solo relativas).

Cultura

Desarrollo poco característico de los medios habituales.

Toxina

• Proteína antigénicamente idéntica, independientemente de la cepa productora. Es una proteína con un peso molecular de alrededor de 72 kDa.
• Inhibe la síntesis de proteínas al inactivar la transferasa de aminoácidos en los ribosomas de las células de mamíferos (los ribosomas bacterianos son insensibles). Las células miocárdicas y suprarrenales son las más sensibles. Además, en 10% de los casos, tarde parálisis ( 10 º a 30 º  día), reversible, generalmente no muy grave (limitada a la faringe y oculomotor músculos) puede ser observado .
• La capacidad de producir esta toxina depende de la presencia de un bacteriófago . Una cepa no toxigénica se vuelve así si es lisogenizada por este fago, llamado "fago beta".
• In vitro , por encima o por debajo de una concentración óptima de 100 gamma / ml de hierro, hay poca o ninguna producción de la toxina. Si hay más hierro, las moléculas de esta proteína se unen para formar el citocromo b , que no es tóxico. La toxina sería, por tanto, una proteína que entra en la composición del citocromo, cuya síntesis permanece incompleta por falta de hierro.

Métodos de diagnóstico

Como hay poca reacción serológica de interés práctico, el diagnóstico se basa en el descubrimiento del bacilo en el producto para frotar la garganta y / o la nariz (el nasal es especialmente importante para la búsqueda de frotis de portadores de gérmenes o en pacientes cuya garganta está parcialmente desinfectadas con pastillas antisépticas o antibióticas, pero estas muestras deben tomarse preferiblemente antes de la administración de antibióticos. Con respecto a la difteria inducida por el bacilo de Klebs-Loeffler, se recomienda encarecidamente la prueba de Elek. Diagnóstico: La difteria debe ser evocada sistemáticamente ante un falso angina de membrana o ulceración cutánea subaguda pseudomembranosa. El diagnóstico de difteria constituye una de las urgencias del laboratorio de microbiología. El aislamiento se realiza a partir de hisopos de muestras nasofaríngeas, membranas o muestras de piel. De estas muestras, que suelen ser polimicrobianas, el aislamiento de colonias sospechosas requiere un medio selectivo. Todas las corinebacterias del complejo diftérico aisladas por los laboratorios de microbiología deben enviarse urgentemente al CNR des Corynebacterérie para la búsqueda del gen de la toxina y la identificación de la especie. Ante una sospecha de difteria, se debe enviar simultáneamente una muestra de falsas membranas al CNR. Para la confirmación bacteriológica de la difteria, el CNR debe ser notificado y recibir información clínica y epidemiológica: estancia en el extranjero, profesión, estado de vacunación, contacto con uno o más animales,  etc.  - recopilados durante el informe inicial. La derivación al CNR no debe retrasar el inicio urgente del tratamiento ante cualquier sospecha clínica de difteria.

Métodos :

• aislamiento / identificación + investigación de toxinogénesis (gen tox + producción in vitro (Elek)) + antibiograma;
• Las muestras de suero del paciente deben obtenerse antes de cualquier seroterapia (banco de sueros y envío al CNR). La determinación del título de anticuerpo antitoxina diftérico puede permitir determinar, dependiendo del estado de vacunación, si las bacterias aisladas expresaron la toxina.

Tratamiento: Seroterapia administrada sin demora si presenta signos tóxicos incluso antes de la confirmación de la presencia del gen que codifica la toxina diftérica (tox +), para neutralizar la toxina lo más rápido posible (solicitar Autorización Temporal para uso nominativo ATU).

Terapia antibiótica a ajustar según antibiograma: penicilina G intramuscular según peso, combinada con piostacina y eritromicina. Duración del tratamiento 21 días. o menos eficiente

Amoxicilina 3  g al día en adultos en tres dosis (oral o IV), macrólidos en caso de alergia a betalactámicos. Duración del tratamiento durante 14 días, excepto azitromicina durante tres días (las modalidades se vinculan con el informe HCSP 2011). Compruebe la negatividad de las muestras de garganta (o piel) en tratamiento en D15 y D16 (D7 y D8 para azitromicina) debido a una posible recaída temprana después del tratamiento.

Examinación microscópica

Ineficaz desde el punto de vista de la difteria, sin embargo es necesario, con cualquier frotis de angina, realizar un frotis de Gram para detectar la posible presencia de la asociación fuso-espirilar de Vincent .

Cultura

Toda angina de torunda se sembrará en agar sangre para la detección de Streptococcus beta-hemolítico. La detección del bacilo de la difteria se basa en el uso de los siguientes 2 medios:

• suero coagulado: medio Loeffler contiene 3/4 y 1/4 de caldo de carne de vacuno suero coagulado a 80  ° C . Este medio no es realmente selectivo pero las corinebacterias se desarrollan allí mucho más rápido (12 a 18 h.) Que los demás gérmenes y, además, es en las preparaciones a base de suero coagulado donde la morfología del bacilo de la difteria es más típica. Por lo tanto, es un medio para un diagnóstico rápido pero presuntivo porque el germen "sospechoso" debe aislarse y diferenciarse de la pseudodifteria, que tarda varios días;
• medios sanguíneos suplementados con telurito (0.02²%) que son más selectivos pero más lentos (36 a 48 horas). El bacilo de la difteria da lugar a colonias negras (reducción de telurito), rugosas o lisas según la cepa. Pero la pseudodifteria y los estafilococos también pueden crecer en estos medios, dando lugar a colonias negras: por lo tanto, las colonias sospechosas deben subcultivarse e identificarse. Además de las características bioquímicas, podemos investigar si la cepa es productora de toxinas. Esta investigación se puede realizar in vivo: inoculación intradérmica en cobayas o conejos (infiltración y necrosis ) o inyección subcutánea en cobayas (acción letal), siendo un animal control protegido por suero antidiftérico. La toxina también puede ser revelada in vitro por el método Elek  : inoculación de las cepas a ensayar en rayas paralelas sobre agar con una tira de papel secante impregnado con antitoxina colocada perpendicular a las inoculaciones: por inmunodifusión se forma una línea de precipitación. la intersección de cepas toxigénicas con la antitoxina.

Vacunación

La vacunación preventiva es obligatoria en muchos países.

Tratamiento

El tratamiento curativo debe incluir sobre todo seroterapia antitóxica. Esto será tanto más eficaz cuanto antes se administre. La mortalidad por difteria es

• 0% si el suero se inyecta el 1 st  día
• 4% si el suero se inyecta 2 e  día
• 11% si el suero se inyecta 3 e  día
• 17% si el suero se inyecta el 4 °  día
• 20% si el suero se inyecta el 5 °  día o más allá.

Los antibióticos juegan solo un papel secundario en el tratamiento. Su principal utilidad es acelerar la desaparición del germen en los individuos que siguen siendo portadores de gérmenes después de la recuperación.

Toxina diftérica

La toxina diftérica es una exotoxina pantrópica (sin especificidad celular ) de 58 k Da compuesta por 3 subunidades:

• la cadena T: dominio de translocación;
• cadena C: dominio catalítico;
• la cadena R: dominio receptor celular.

El modo de acción de la toxina se muestra esquemáticamente en la figura 1:

1. unión del dominio R a su receptor de membrana;
2. internalización del complejo toxina-receptor y formación de un endosoma;
3. interacción del dominio T con la membrana del endosoma , luego, bajo la influencia del pH del endosoma, translocación de la toxina y liberación del dominio C en el citoplasma;
4. acción del dominio C actuando por ADP-ribosilación. Bloquea el factor de elongación (EF-2) que transforma GTP en GDP (movimiento de ribosomas en el ARN mensajero ) actuando sobre el complejo EF-2-ADP-ribosoma.

Notas:

1. C. pseudotuberculosis y C.ulcerans también pueden albergar profagos β y volverse toxigénicos;
2. Ciertas cepas de C. diphtheriae (tox-) no toxinogénicas pueden determinar amigdalitis , sinusitis que pueden complicarse con septicemia , artritis , endocarditis ...

Sensibilidad a los antibióticos.

Las bacterias son sensibles a la mayoría de los antibióticos , como penicilinas , ampicilina , cefalosporinas , quinolonas , cloranfenicol , tetraciclinas , cefuroxima y trimetoprima .

Notas y referencias

1. H. Barbier y G. Ulmann, Bacteriología: nueva investigación, profilaxis y tratamiento bacteriológicos y clínicos , Éditions J.-B. Baillière
2. E.Pilly 17 th  Edition, página 342