El eritema migratorio es uno de los eventos externos (presente en el 50% de los casos) pero no obligatorio de la enfermedad de Lyme temprana (también llamado anteriormente " eritema migratorio de Lipschutz "). Se extiende alrededor del punto de la picadura de una garrapata y se localiza con mayor frecuencia (especialmente en adultos) en la mitad inferior del cuerpo.
Este síntoma es causado por una o más ( posibles coinfecciones ) de bacterias espiroquetas del género Borrelia cuando infectan a humanos.
El eritema migratorio, que sin embargo está ausente en el 20% de los pacientes, facilita el diagnóstico de la enfermedad y
, además, suele ser invisible en la piel negra.
El eritema migratorio aparece de 3 a 32 días después de la picadura de una garrapata y se manifiesta como una mancha rojiza que crece lentamente alrededor del punto de la picadura de la garrapata. Luego, a veces toma la forma de un anillo o una mancha rodeada por un anillo, con una posible etapa primo-secundaria de inicio de difusión sistémica. mide de 1 a 2 cm (a veces crece más tarde hasta más de 10 cm de diámetro).
Cuando la infección no es completamente asintomática , es el signo más clásico y más temprano del inicio de la infección por agentes borrelia de la enfermedad de Lyme.
En 1909 , un dermatólogo sueco (Afzelius) describió médicamente una lesión cutánea que llamó eritema crónico migratorio (ECM), después de una picadura de garrapata.
En Francia, desde 1922 , Garin y Bujadoux describieron trastornos neurológicos tras una ECM.
En 1955 , Binder demostró que este eritema en particular fue inducido por un agente infeccioso sensible a la penicilina, y que creía que era transmitido por la garrapata Ixodes ricinus (se demostrará más adelante que otras garrapatas también son capaces de transmitir bacterias que pueden causar una infección). ECM), pero no identifica el agente microbiano.
En 1982 , el profesor estadounidense Burgdorfer , zoólogo, parasitólogo y bacteriólogo formado inicialmente en Basilea, cultivó espiroquetas extraídas de los intestinos de garrapatas recolectadas en una zona endémica de la enfermedad de Lyme y las inoculó en conejos . 10 a 12 semanas después, estos conejos desarrollaron eritema migratorio, que fue el primer indicio sólido de un vínculo entre esta espiroqueta y la enfermedad de Lyme.
En 1983 se aislaron borrelias en la sangre y la piel de víctimas de la enfermedad de Lyme.
El cultivo in vitro de estas espiroquetas permitió luego estudios bacteriológicos, experimentales, moleculares e inmunoquímicos más detallados . La espiroqueta se llamó en 1984 Borrelia burgdorferi , y se entendió que había diferentes variedades y especies de borrelia que causaban diferentes síntomas.
En Europa, donde la enfermedad es causada con mayor frecuencia por B. afzelii o B. garinii , la inflamación suele ser menos intensa en esta etapa que en América del Norte, y el crecimiento (migración) del eritema suele ser más lento allí. Asimismo, según la literatura, los pacientes suelen presentar menos síntomas sistémicos.
En esta etapa aparece en ocasiones un periodo de unas pocas horas de fiebre (a menudo discreta, pero excepcionalmente importante), más raramente acompañada de dolor de cabeza, rigidez de nuca, artralgias , mialgias o fatiga, o incluso síntomas neurológicos. La artralgia temprana puede aparecer después de la picadura con dolor que dura desde unas horas hasta unos días en una o más articulaciones (a menudo la rodilla).
No todos los tipos de borrelia la producen, e incluso en el caso de las borrelias que se sabe que la inducen, no todos los pacientes la desarrollan, por razones que aún no se conocen bien; Por ejemplo, en los Estados Unidos, según los CDC para los casos observados durante 14 años ( 1992 a 2006 ), solo un poco más del 65% de los pacientes con enfermedad de Lyme han tenido eritema migratorio. Y los niños de 10 a 14 años tenían el porcentaje más bajo de eritema migratorio (solo el 58,2% lo informó), pero a la inversa, tenían el porcentaje más alto de artritis (38,7%). Chapot F. (2020) hipótesis, dada la alta prevalencia de serologías positivas en la población general, que el eritema migratorio solo puede ocurrir en caso de reexposición, por una reacción de infiltración linfoplasmocítica dirigida por inmunidad específica. Esto explicaría la bajísima tasa de eritema migratorio en niños y la virtual certeza de una infección cuando aparece el eritema migratorio patognomónico, lo que significaría al menos dos exposiciones.
Esto explica por qué los síntomas también difieren según la región. En Europa, donde el número de borrelia es mayor que en América del Norte, la manifestación dermatológica inicial de la borreliosis de Lyme también es el eritema migrans, que es causado principalmente por Borrelia afzelii , pero no siempre está presente. El ataque al sistema nervioso generalmente se asocia con otra borrelia ( Borrelia garinii ).
Comparamos los perfiles de proteínas de B. afzelii y B. garinii, respectivamente, aislados de la piel de pacientes con eritema migratorio, y bacterias aisladas del líquido cefalorraquídeo (LCR) de pacientes con neuroborreliosis de Lyme.
Se encontraron 187 cepas de Borrelia (74 de B. afzelii y 113 de B. garinii ). Perfiles de proteínas centrados en la flagelina y tres proteínas de superficie (A, B y C) de la bacteria. El estudio mostró una gran heterogeneidad en el número, tasa y masa molecular de las proteínas analizadas, lo que sugiere que las variaciones en la síntesis de proteínas de la superficie externa de las bacterias podrían influir en los patrones de dispersión de Borrelias, en y entre reservorios animales, y hacia garrapatas, así como en la patogenia de la borreliosis de Lyme en humanos.
En el este de Canadá ( Nueva Escocia ), donde se desarrolla la enfermedad de Lyme, un estudio (publicado en 2015) se basó en el análisis de todos los casos diagnosticados entre 2006 y 2013 en niños (por una clínica de reumatología pediátrica). En este caso, 15 niños (o sus familias) de los 17 casos diagnosticados serológicamente no habían observado eritema migratorio antes de la aparición de la artritis de Lyme (y dado que solo 4 de estos niños recordaban haber sido picados por una garrapata, en el 63% de estos casos diagnosticados el médico tratante no consideró la enfermedad de Lyme hasta que fue revelada por serología).
Es una erupción inflamatoria en la piel (eritema). La mancha roja a veces está caliente (lo que indica inflamación ), pero a menudo es indolora y no pica (no pica). Se extiende de forma centrífuga , pudiendo en ocasiones migrar para formar un anillo, que rodea el punto central que permanece centrado en el punto de la picadura de la garrapata (de ahí el nombre de eritema migratorio o EM ). A menudo, la parte central permanece roja u oscura y se vuelve más indurada . Su borde exterior también permanece rojo, pero más raramente, la porción de piel entre el centro y el borde vuelve a su color normal (en el 9% de los casos). A veces (especialmente en personas que sufren picaduras con frecuencia y que parecen desarrollar reacciones alérgicas), aparece una necrosis central o una ampolla en el lugar de la picadura, posiblemente acompañada de un picor intenso que puede persistir durante varias semanas a varios meses o incluso varios años si la enfermedad no se ha tratado a tiempo.
Dumas & al. informó en 2015 de un caso que podría ayudar a explicar la fisiopatología de la respuesta inflamatoria cutánea en la enfermedad de Lyme. Es una erupción farmacológica inducida 7 días después del inicio del tratamiento antibiótico (con amoxicilina prescrita para tratar la enfermedad de Lyme sin placa de eritema migrans crónico de Lyme en un paciente de 60 años (sin antecedentes o alergia apreciable). Este fenómeno se denomina fenómeno de Renbök. ). En este caso, la erupción del fármaco se presentó como un exantema morbiliforme difuso, casi eritrodérmico .
El eritema migratorio es la manifestación más conocida y segura de la enfermedad de Lyme. Desde 2012, en Alemania en particular, el eritema migratorio se ha considerado " patognomónico y no requiere más investigación" .
Sin embargo, cuando existe eritema migratorio, es común que el paciente no se dé cuenta de haber sido picado por una garrapata. Así, de 43 personas de 12 ciudades contiguas de Connecticut que presentaron eritema migratorio o artritis de Lyme o ambas en verano u otoño de 1977 , sólo 9 (21%) recordaban haber sido picadas por una garrapata en el punto de la lesión. días antes de los síntomas, 12 días en promedio), y solo un paciente pudo identificar la garrapata (que era Ixodes scapularis ).
Debido a que el eritema no siempre aparece, la enfermedad de Lyme puede haber sido infradiagnosticada; de hecho, sus otros síntomas no son específicos y varían según el individuo, las bacterias parasitarias y quizás las coinfecciones; por tanto, pueden confundirse fácilmente con los de otras enfermedades. En algunos casos, el eritema en sí mismo pasa desapercibido (a veces en el cabello) e indoloro, lo que puede pasar desapercibido.
Curiosamente, en las búsquedas de anticuerpos dirigidos a Borrelia burgdorferi , el eritema migrans se ha asociado con niveles muy variables de seropositividad . Las herramientas de ensayo serológico destinadas a detectar estos anticuerpos son más o menos sensibles, pero esto no es suficiente para explicar estas variaciones. Un estudio (2008) utilizó 3 pruebas serológicas diferentes aplicadas a sueros de 175 pacientes no tratados (fase aguda), pero con eritema migratorio confirmado por cultivo. Su objetivo era explorar los efectos de cuatro variables clínicas sobre la seropositividad:
Conclusiones: Independientemente de la prueba serológica utilizada, la tasa de seropositividad aumentó con la duración del eritema migratorio en pacientes con lesiones únicas, pero no en pacientes con lesiones cutáneas múltiples. Pero ni el sexo ni la edad del paciente influyeron en las tasas de seropositividad. Por lo tanto, la duración y el número de lesiones cutáneas tienen un profundo impacto en las tasas de seropositividad, independientemente de la prueba serológica, por razones aún por dilucidar.
Se han estudiado, especialmente en el sur de Suecia (desde Mayo de 2001 a diciembre de 2003en un grupo de 118 pacientes de 18 años (54 mujeres, o el 45,8% del grupo y 64 hombres, o el 54,2%), todos los cuales habían desarrollado eritema migratorio. En este panel sólo se seleccionaron los pacientes en los que la PCR (reacción en cadena de la polimerasa) confirmó la borreliosis de Lyme (4% estaban infectados por Borrelia afzelii y 26% por Borrelia garinii (p <0,001)). Todas las lesiones fueron fotografiadas y clasificadas como "anulares" o "no anulares".
Se utilizó un modelo de regresión logística para estudiar las relaciones entre el tipo de eritema migratorio (es decir, anular o no anular) y los factores que podrían explicar o influir en la apariencia clínica del eritema.
El estudio mostró que: