La actividad de tarificación (T2A) es una modalidad de financiación de los establecimientos sanitarios franceses a partir de la reforma hospitalaria del Plan Hospitalario 2007 , que fue, según sus promotores, una financiación médicaliser equilibrando la asignación de recursos económicos y empoderando a los actores sanitarios.
La tarificación por actividades constituye una modalidad de financiación que tiene como objetivo configurar un marco único de facturación y pago de la actividad hospitalaria de los establecimientos de salud, públicos o privados, cualquiera que sea su condición y especialidad, en el que la asignación de recursos se basa en tanto la naturaleza como el volumen de sus actividades. La lógica de los medios que prevalecía hasta entonces da paso a una lógica de resultados acorde con el espíritu de la ley orgánica relativa a las leyes financieras (LOLF) . La T2A es un elemento central de la " Nueva gobernanza hospitalaria " puesta en marcha por las ordenanzas de mayo ySeptiembre de 2005, en la medida en que ahora son los ingresos por actividades hospitalarias los que determinarán el gasto y no al revés.
La ley n o 2003-1199 de18 de diciembre de 2003del financiamiento de la seguridad social para 2004 (art. 22 a 34) se inscribe en el marco de la LOLF y modifica profundamente los métodos de financiamiento de los establecimientos de salud, pasando de una lógica de medios a una lógica de resultados. Hasta 2003, las dos modalidades de financiación por parte del Seguro de Salud distinguían por un lado entre establecimientos públicos de salud (EPS) y establecimientos privados participantes del servicio público hospitalario (PSPH, que con la ley HPST de 2009 se convirtieron en los ESPIC), establecimientos privados de salud de interés colectivo), y por otro lado los hospitales con fines de lucro (EHBL).
Los establecimientos de salud pública así como los establecimientos privados que participan en el servicio hospitalario público reciben, desde la19 de enero de 1983, una asignación operativa global (DG) anual, renovada cada año en ausencia de una negociación real entre la autoridad supervisora y el establecimiento. Así, la GD se calculó sobre la base del ejercicio anterior modulado por la tasa de crecimiento del gasto hospitalario, desconectando así los recursos del desarrollo de la actividad.
Estando aquí la estructura separada de los médicos, los hospitales privados facturaron directamente al seguro de salud los paquetes de servicios (remuneración de la estructura) y los actos (remuneración de los médicos liberales), sobre la base de tarifas geográficamente variables negociadas con la agencia regional de hospitalización. (ARH). Así, los paquetes de servicios se enmarcaron en el establecimiento de Objetivos Nacionales Cuantificados (OQN) orientados a regular la financiación en relación con la actividad.
La disparidad así creada entre establecimientos públicos y privados hizo más complejos los mecanismos de control del financiamiento y la lectura de los costos del sistema hospitalario. Por tanto, la reforma de 2004 tiene como objetivo simplificar el esquema de asignación de recursos, al mismo tiempo que lo equilibra: T2A establece un método de financiación único para las actividades de las "MCO" ( medicina , cirugía , obstetricia ) y, desdeMarzo de 2008, "MCOO" (medicina, cirugía, obstetricia y odontología ), establecimientos de salud públicos y privados, basados en una distribución de recursos acorde al volumen y naturaleza de sus actividades. A partir de ahora, los recursos se calculan a partir de una estimación de las actividades y por tanto de los ingresos (el precio de cada actividad lo fija el seguro de salud mediante el mecanismo del GHM / GHS).
Dado que los ingresos de los establecimientos de salud (públicos y privados) son generados por el nivel de actividad, los métodos de financiamiento de las actividades del MCOO por parte del seguro de salud están natural y profundamente integrados en la lógica de la fijación de precios por actividad .
Una parte de la asignación anual se queda en el sector público para financiar misiones de interés general y ayudar con la contratación interna (MIGAC). Por ejemplo, misiones de docencia, investigación, referencia e innovación (MERRI). Esta dotación complementa la T2A en base a la valoración de los datos de actividad elaborados por el PMSI (Programa de Medicalización de Sistemas de Información). La valoración de la actividad de T2A se llevó a cabo de forma gradual: 10% en 2004, 25% en 2005, 35% en 2006, 50% en 2007 y 100% en 2008. Se aplicó un coeficiente de transición hasta 2008 para asegurar la continuidad de la financiación de cada institución en este momento. Finalmente, entre 2008 y 2012 se aplicó un coeficiente de convergencia para cerrar las brechas entre regiones.
No obstante, tenga en cuenta que la actividad financiada mediante facturación directa se limita a estancias MCOO de establecimientos privados con ánimo de lucro. Mientras que para EPS / ESPIC, esto se extiende a estadías y atención ambulatoria en MCOO. Las actividades de Psiquiatría y atención de seguimiento y rehabilitación , anteriormente financiadas por Global Funding for Public Hospitals, han entrado gradualmente en la reforma de T2A.
El programa de medicalización de los sistemas de información (PMSI), autorizado mediante circular del5 de agosto de 1986 y hecho esencial por la ley de 31 de julio de 1991sobre la reforma hospitalaria que obliga a los establecimientos sanitarios públicos y privados a evaluar su actividad asistencial, y el análisis de los datos que aporta permite clasificar la estancia de cada paciente dentro de un Grupo homogéneo de enfermos (GHM). Los GHM se identifican mediante un código alfanumérico combinado con un título médico ( por ejemplo: GHM 08M04W "fractura de cadera y pelvis con CMA ( Complicación y morbilidad asociada )".
Posteriormente, cada GRD se asocia a su contraparte financiera, el Grupo de Estancia Homogénea (GHS), definido por el Seguro de Salud . El GHS, identificado por un código numérico, es en realidad la tarifa aplicable a un determinado DRG: por regla general, cada tipo de estancia corresponde a un solo GHS. En unos pocos casos (cuidados paliativos, abstinencia de alcohol, etc.) un GRD puede disponer de varios SGA para diferenciar los medios disponibles en el establecimiento: existencia de una unidad de cuidados paliativos o de adicción autorizada para destete complejo. Dependiendo de la presencia o ausencia de estas unidades en particular, la tarifa GHS puede ir de simple a triple para el mismo DRG. El método de cálculo difiere significativamente dependiendo de si uno se encuentra en un antiguo establecimiento de DG o de OQN: de hecho, la base de cálculo es diferente ya que en los establecimientos privados con fines de lucro, los médicos son profesionales liberales cuyas tarifas son adicionales a las GHS. Sin embargo, la lista de parejas GHM / GHS es común para todos los establecimientos de salud de MCOO , ya sean públicos o privados.
En cuanto al pago de estancias, a veces tarifas adicionales modulan la tarifa GHS. Podría ser :
Tarifa total (T2A sector público y ESPIC) según duración y severidad, raíz de GHM "06C08 Apendicectomías complicadas"
Tasa diaria (T2A sector público y ESPIC) según duración y severidad, raíz de GHM "06C08 Apendicectomías complicadas"
Otros ingresos también se incluyen en T2A, pero no se refieren a las estadías en el hospital de la MCO. Podría ser, por ejemplo:
La presencia de estos elementos en el mismo orden cada año a veces genera confusión.
Los procedimientos que deben realizarse en un entorno hospitalario pero que no requieren hospitalización (endoscopia sin anestesia, observación en un entorno hospitalario, administración de productos y servicios en un entorno hospitalario, etc.) se financian mediante sumas globales agrupadas bajo el nombre de Seguridad y Entorno hospitalario (SEH): APE, SE1, SE2, SE3, SE4.
Las emergencias se financian mediante el cobro de una tarifa al pasaje llamado "Departamento de Emergencias" (ATU). Esta tarifa se establece a nivel nacional y es única independientemente de la cobertura (pero no se puede combinar con la facturación de un GHS). Estos son paquetes. El costo de las actividades de extracción y trasplante de órganos sigue los mismos términos de financiación a través de sumas globales anuales.
Se factura una tarifa plana, denominada “paquete de equipo pequeño” (FFM) cuando se entregan al paciente determinados cuidados no programados y no seguidos de hospitalización, realizados sin anestesia y que requieren el consumo de equipos de cirugía menor o inmovilización. En establecimientos de salud los cuales no están autorizados para realizar la actividad de recepción y tratamiento de emergencias. El paquete FFM está asociado con una lista exhaustiva de actos. La actividad de emergencia se beneficia de financiación adicional en forma de una suma global de la FAU calculada a partir del número de visitas de emergencia.
La hospitalización domiciliaria (HAD), basada en el principio clásico de "todo incluido", ha sido desde1 st de enero de de 2006sujeto a la obligación de evaluar y analizar las actividades asistenciales a través de Resúmenes por Subsecuencia (RPSS), ellos mismos definidos aguas arriba por un Grupo de Apoyo Homogéneo (GHPC). El GHPC es en realidad una combinación de tres elementos esenciales en la estructuración de las actividades de HAH: el modo de gestión principal (PM), el modo de gestión asociado (MA) y un índice de medición de dependencia ( índice de Karnofsky ). Este análisis permite, por tanto, definir un esquema de precios estándar: cada GHPC está asociado a un índice de ponderación (duración de la cobertura), dando lugar a un grupo homogéneo de tarifas (GHT) aplicadas por el Seguro de Salud . El mecanismo es el mismo que el del GHS, excepto que el HAD implica una ponderación entre el tipo de actividad asistencial y la facturación.
La insuficiencia renal crónica se apoya en la forma:
La sustracción de órganos : estos impuestos se cobran sobre la base de una actividad fija (PO1 a PO9) y la actividad de muestreo también se beneficia de una financiación adicional en forma de tasa anual (CPO).
La reanimación se factura sobre la base de los Suplementos estándar diarios (REP, REA, STF, SRC, NN1, NN2, NN3) que complementan el GHS.
Si la regla general de la tarifa todo incluido invita al Seguro Médico a un reembolso único por parte del GHS, la existencia de medicamentos costosos (OM) y dispositivos médicos implantables (DMI) ha empujado al Ministerio de Salud a flexibilizar esta regla para para '' garantizar la igualdad de acceso a la atención más innovadora. Así, los medicamentos contra el cáncer, los factores de coagulación y los medicamentos denominados “huérfanos” son reembolsados íntegramente por el seguro médico. La tendencia es, además, hacia la convergencia de costosos sistemas de tratamiento farmacológico: la lista de OM es ahora común a ambos sectores, y las disparidades en la financiación de los IMD se están reduciendo gradualmente.
Pero si esta política de igualdad de acceso a la atención innovadora es un paso adelante, la aparición continua de nuevos productos en el mercado y la generalización de su uso (productos sanitarios actualmente facturados además y destinados a adherirse al GHS) lidera las agencias regionales de hospitalización. (luego las agencias regionales de salud que las sucedieron en 2010) y el ministerio para restringir la extensión de las listas de OM y DMI.
Los establecimientos de MCO pueden beneficiarse de financiación adicional debido al apoyo de misiones de interés general (investigación y docencia; SAMU, equipos móviles de cuidados paliativos, atención de internos, tratamiento de drogodependencias, consulta tabacalera, alcohol, etc. ).
Finalmente, además del financiamiento del MIG, se pone a disposición de la ARS una dotación para la asistencia a la contractualización (CA) para apoyar los objetivos y contratos de recursos (COM) que las instituciones de salud.
Cada año, tarifas y reglas de facturación T2A aparecen en la Gaceta Oficial para su aplicación a 1 st de marzo del año en curso. La lista de medicamentos o dispositivos médicos implantables facturables además también forma parte de una publicación en el Diario Oficial según sea necesario.
Si el sistema T2A tiene ventajas, el hecho es que el Ministerio de Salud y las agencias regionales de salud ya conocen ciertos inconvenientes . Así, la sobrecodificación, la segmentación de estancias, la selección de pacientes, la atención inadecuada según la gravedad de las necesidades y la transformación de determinados procedimientos ambulatorios en hospitalización son anunciados por la DGOS como potenciales efectos perversos.
Por tanto, se ha puesto en marcha una política de control exterior que divide su actuación en dos ejes esenciales:
Para dar respuesta a las críticas formuladas por determinados establecimientos durante los trabajos preparatorios y contrarrestar el riesgo de transformar los procedimientos ambulatorios en hospitalización, una circular de la 31 de agosto de 2006 establece una clara distinción entre procedimientos ambulatorios y beneficios de hospitalización.
También en esta lógica de control de la financiación, el contrato de buen uso constituye una innovación de T2A que se presenta a continuación.
El sistema de financiación de MO implica que los establecimientos de salud respeten las reglas de buenas prácticas en cuanto al uso de estos costosos productos: la carga económica de estos medicamentos sobre el seguro de salud lo justifica. Es por ello que fueron creados, por decreto de24 de agosto de 2005y mencionado en el art. [L.162-22-7] del código de seguridad social , los Contratos para el uso adecuado de medicamentos, productos y servicios (CBUS). Estos tienen como objetivo involucrar a los ES en una dinámica de mejora continua de la calidad y seguridad de la atención, garantizando al mismo tiempo la relevancia de la prescripción de medicamentos y los médicos especializados. El CBUS también forma parte de la lógica de contractualización de las relaciones internas y externas de los hospitales. También tiene como objetivo alentar a los establecimientos a negociar precios directamente con estos proveedores a través de una compensación adicional por la diferencia compensable de medicamentos (EMI) o la diferencia de precio compensable (ETI) calculada sobre la base de la diferencia entre [Precio negociado - Precio de responsabilidad] * 50% * Cantidad .
El CBUS está conformado por un lado por un cronograma de implementación que indica los objetivos perseguidos (resultado de una negociación entre el establecimiento y la ARH luego la ARS) y los criterios de evaluación adoptados, y por otro lado por las cláusulas de financiamiento de la MO y DMI además de los beneficios de hospitalización por parte del seguro médico. Para garantizar la cooperación de los establecimientos sanitarios y la consecución efectiva de los objetivos antes mencionados, se prevén sanciones en caso de incumplimiento de los compromisos adquiridos: exclusión de la cotización de parte de la parte de RO actualmente reembolsada a los establecimientos sin penalización de los asegurados. Los ACBUS están firmados por 3 años, renovables. Dentro de cada Agencia Regional de Salud (ARS) se ha creado un “Observatorio de Medicamentos, Productos Sanitarios e Innovaciones Terapéuticas” (OMEDIT), con la misión de monitorear y gestionar todos los CBUS de la región.
Algunos hospitales recurren a empresas privadas para optimizar la codificación de sus actos médicos en el marco de T2A.