Enfermedad de Behçet
Enfermedad de Behçet
Úlcera de Behçet
| Especialidad | Inmunología |
|---|
| ICD - 10 | M35.2 |
|---|---|
| CIM - 9 | 279,4 |
| OMIM | 109650 |
| Enfermedades DB | 1285 |
| eMedicina | 1006358, 1122381 y 1229174 |
| eMedicina | med / 218 ped / 219 derm / 49 oph / 425 |
| Malla | D001528 |
| Síntomas | Aftas , ulceración de la vulva ( d ) , eritema nudoso , vasculitis pustulosa ( d ) , uveítis , vasculitis retiniana ( in ) , hipopión ( in ) , dolor abdominal , náuseas , diarrea , hemoptisis , pleuresía , tos , fiebre , artritis , meningoencefalitis ( en ) , meningitis aséptica ( en ) , pericarditis , pathergie ( en ) , acné , dolor crónico generalizado ( d ) e inflamación |
| Causas | Sistema inmunitario |
| Tratamiento | Terapia con corticosteroides , inhibidor de TNF , interferón alfa 2 ( d ) , azatioprina e inmunoglobulina |
| Droga | Talidomida , apremilast , ciclosporina , etanercept , adalimumab , (S) - (-) - colchicina e infliximab |
Advertencia médica
La enfermedad de Behçet es una vasculitis sistémica relacionada con la inflamación de los vasos sanguíneos del cuerpo.
Ocurre principalmente en adultos jóvenes y se manifiesta con mayor frecuencia por síntomas cutáneo-mucosos ( aftosis ), articulares (dolor) y oftálmicos ( uveítis ). Más raramente, las lesiones pueden afectar al sistema nervioso ( meningitis , trombosis venosa cerebral ), digestivo (dolor, sangrado) y cardiovascular ( trombosis , aneurisma ).
Es una enfermedad crónica que progresa en brotes de diversa intensidad. En definitiva, el pronóstico está ligado principalmente al riesgo de secuelas en los casos graves, especialmente oculares y neurológicos.
Más común en Oriente Medio y Asia Oriental, es una enfermedad rara en Europa y América del Norte.
Como la mayoría de las vasculitis, el tratamiento no curativo se basa principalmente en inmunosupresores y tiene como objetivo reducir la frecuencia y gravedad de las recaídas y prevenir sus complicaciones.
Histórico
Originalmente, la enfermedad de Behcet se describió como una tríada de aftosa oral, úlcera aftosa genital y uveítis . El dermatólogo turco Hulusi Behçet describió esta enfermedad en 1937 , pero en los tratados de Hipócrates se encuentra una descripción compatible.
Causa
Ella es desconocida. Probablemente asocie un fenómeno inflamatorio con autoinmunidad , involucrando interleucina 21 y diferentes tipos de linfocitos . También hay una activación de neutrófilos polinucleares .
Epidemiología
La enfermedad de Behçet se observa principalmente en los países de la cuenca mediterránea, en el centro y en el Lejano Oriente. En Francia , no hubo más de 100 casos en 2012, es decir, una prevalencia de menos de 6 por 100.000, lo que lo hace extremadamente raro. En Turquía , su prevalencia es de 80 a 300 por cada 100.000 personas, según la región. En Japón, 10 de cada 100.000 personas la padecen.
La connotación genética es probable debido a un fuerte vínculo con el antígeno HLA B5101 (antígeno asociado con la enfermedad de Behçet en 50 a 70% de los casos), pero los casos familiares son raros, lo cual es contradictorio. El predominio masculino que parecía claro ahora es controvertido. Comienza en adultos jóvenes (18 a 40 años) raramente en niños y excepcionalmente después de los 50 años.
Signos clínicos
Los signos suelen ser inespecíficos, por lo que el diagnóstico puede retrasarse varios años de forma habitual. El ataque puede diferir según la población o el sexo.
Signos cutáneos
- Úlceras bucales: ulceraciones con bordes despejados eritematosas (rojas), elevadas ( 1-3 cm de diámetro), dolorosas, aisladas o en grupos (racimos), progresando en ataques de diversa intensidad. Este ataque es casi constante en la enfermedad. la reincidencia es una pista a favor de un Behçet.
- Úlceras bucales genitales, inconstantes (del 50% de los casos al 80% de los casos), muy sugerentes de Behçet, que pueden dejar cicatrices que hay que saber interpretar; lo mismo ocurre con las afecciones raras del escroto.
- Seudofoliculitis cutánea : son frecuentes (60% de los casos). Se sientan en la espalda, cara, miembros inferiores, glúteos y carteras. Son pápulas que se cubren en dos o tres días con una vesícula que se convierte en pústula, luego con una costra que se desprende sin dejar rastro. El contenido de las vesículas es estéril. Esta lesión no está centrada por un cabello.
- Hiperreactividad al trauma, o incluso eritema nudoso genuino en poco menos de uno de cada dos casos.
- Fenómeno patérgico cutáneo: se trata de hipersensibilidad a los puntos cutáneos. La inyección se realiza con una aguja G20 estéril en la cara anterior del antebrazo, por vía subcutánea y / o intravenosa y la lectura se toma a las 48 horas. Esta prueba reproduce la pseudofoliculitis necrótica que aparece de forma espontánea. La pápula tiene valor solo si el diámetro es mayor de 2 mm . Sin embargo, esta prueba solo es positiva en determinadas poblaciones.
Signos oculares
El daño ocular determina el pronóstico funcional por el riesgo de ceguera que implica. Es característica la uveítis anterior con hipopión . La uveítis posterior es más oculta, pero a veces de pronóstico severo. Todas las partes del ojo pueden verse afectadas. En caso de afectación ocular, el pronóstico visual es malo a pesar del tratamiento, con progresión a ceguera en una cuarta parte de los casos. Sin embargo, este pronóstico mejora mucho con la administración de un anticuerpo anti-TNF-alfa quimérico: infliximab .
Signos vasculares: vasculitis
Es esencialmente una trombosis de grandes vasos (venas o arterias) que se produce en una inflamación de su pared.
- Ataques venosos con tromboflebitis superficial, profunda o visceral.
- Ataques arteriales con trombosis, aneurismas, de cualquier arteria.
- Manifestaciones cardíacas que afectan al endocardio, miocardio, pericardio o coronarias.
Signos conjuntos
Son frecuentes, entre el 50 y el 60%. Las principales características son:
- la predilección por las grandes articulaciones de los miembros inferiores, especialmente las rodillas y las caderas;
- curación sin secuelas;
- su naturaleza recurrente;
- la ausencia de deformación y destrucción.
La participación conjunta tiene varios aspectos:
- mono u oligoartritis aguda;
- monoartritis crónica;
- poliartritis bilateral más o menos simétrica que simula artritis reumatoide;
- la afectación erosiva es rara.
Signos neurológicos
Las manifestaciones neurológicas esporádicas (neuro-Behçet) son frecuentes (más del 20%), suelen aparecer entre 1 y 10 años después de las manifestaciones iniciales: cefalea, signos piramidales con hemiparesia, cambios de comportamiento (síntomas esquizofreniformes, aparición de trastornos adictivos ... ) y disfunción del esfínter. Pueden ser graves, dominados por meningoencefalitis. Puede haber mielitis inflamatoria que puede conducir a un diagnóstico diferencial de un brote de esclerosis múltiple (EM). Se han descrito síntomas psiquiátricos en la mitad de los casos de neuro-Behçet. El tiempo medio de aparición de los trastornos mentales es de 26,2 meses. Los trastornos psiquiátricos se tratan con neurolépticos, ansiolíticos y antidepresivos. La evolución del ataque psíquico es favorable en el 62% de los casos. Los trastornos mentales durante la enfermedad de Behçet son de gran polimorfismo clínico y ocurren especialmente en pacientes con deterioro neurológico, que requieren un manejo multidisciplinario.
Signos gastrointestinales
Son más raros y poco específicos. Se han descrito algunos casos de pancreatitis. Es muy probable que un diagnóstico erróneo de la enfermedad de Crohn se deba a lesiones intestinales muy similares en la enfermedad de Behçet. Varios casos de diagnósticos erróneos demuestran que debe ejercerse vigilancia en el diagnóstico diferencial.
Las lesiones aftoides o ulcerativas pueden afectar el tracto digestivo, especialmente la unión ileocecal y el colon ascendente, lo que puede provocar hemorragia y perforación.
Signos respiratorios
Son posibles los infiltrados pulmonares y la pleuresía. Las posibilidades a eliminar son la embolia pulmonar y la vasculitis de las arterias pulmonares, e incluso los aneurismas de las arterias pulmonares.
Signos renales
A veces se observa un alto nivel de proteína en la orina, asociado con fenómenos de litiasis urinaria (cálculos urinarios que conducen a ataques de cólico renal). La glomerulopatía subaguda sigue siendo rara.
Exámenes adicionales
La biología muestra una hiperleucocitosis con predominio de neutrófilos (muy poco específicos). Existe un síndrome inflamatorio variable. La tipificación de HLA tiene un interés epidemiológico y no diagnóstico.
La biopsia de las lesiones cutáneas muestra un infiltrado de neutrófilos.
Criterios de diagnóstico
Los criterios de clasificación internacional, definidos por la presentación clínica, son sensibles y específicos:
- Criterio obligatorio: presencia de úlceras bucales recurrentes, al menos tres veces en 12 meses;
- criterios secundarios (al menos dos):
- ulceración genital recurrente,
- daño ocular,
- lesiones cutáneas o patergia.
Nueva clasificación (criterios internacionales 2013). El diagnóstico se conserva si la puntuación es igual o superior a 4:
- Afectación oftalmológica: 2 puntos
- Aftosis genital: 2 puntos
- Aftosis oral; 2 puntos
- Manifestaciones cutáneas; 1 punto
- Manifestaciones neurológicas; 1 punto
- Manifestaciones vasculares; 1 punto
- Prueba de Pathergie; 1 punto
Para neuro-Behçet, la punción lumbar es obligatoria, la resonancia magnética puede revelar lesiones inflamatorias del tronco encefálico y los hemisferios cerebrales (hiperseñales en secuencia T2).
Diagnósticos diferenciales
Podemos citar :
- uveítis infecciosa
- policondritis recurrente
- sarcoidosis
- síndrome antifosfolípido
- Arteritis de Takayasu
- enfermedad de Crohn
- esclerosis múltiple.
Tratamiento
Su gestión fue objeto de la publicación de recomendaciones . La de la Liga Europea contra el reumatismo data de 2008.
No existe cura; Por tanto, el tratamiento se basa en aliviar los síntomas (tratamiento sintomático) y prevenir las complicaciones.
La colchicina tiene efecto sobre las úlceras bucales y los trastornos articulares (tratamiento de primera línea de las formas mucocutáneas simples). También es eficaz sobre los daños cutáneos.
Los esteroides antiinflamatorios ( corticosteroides ) son la base del tratamiento de las formas cutáneas resistentes a la colchicina o más severas. No son eficaces en las lesiones de las mucosas. Sin embargo, pueden producirse recaídas y dependencia de los corticosteroides cuando se interrumpe el tratamiento. Su administración puede ser en bolo intravenoso (dosis de carga) o como tratamiento oral continuo .
Los inmunosupresores (habitualmente azatioprina , ciclofosfamida , metotrexato , micofenolato de mofetilo ) también se pueden utilizar de forma concomitante, pero su acción es lenta. Su uso ayuda a disminuir los corticosteroides sin recaer la enfermedad, pero aumentan el riesgo de infección.
El interferón alfa se puede utilizar en determinadas formas oculares graves mediante inyecciones subcutáneas. Los anticuerpos quiméricos anti-TNF alfa se utilizan en formas graves de la enfermedad o formas resistentes a tratamientos previos. Los parches de nicotina tuvieron un efecto beneficioso sobre los signos de la piel (solo) en una serie muy corta (cinco casos) publicada en 2010.
El apoyo psicológico puede ayudar a aceptar mejor la enfermedad y afrontarla mejor a diario.
Notas y referencias
- (en) Pineton Chambrun M, Wechsler B, Geri G Cacoub P Saadoun D, " Nuevos conocimientos sobre la patogénesis de la enfermedad de Behçet " , autoinmune Rev . 2012; 11: 687-698
- Eksioglu-Demiralp E, Direskeneli H, Kibaroglu A, Yavuz S, Ergun T, Akoglu T, Activación de neutrófilos en la enfermedad de Behçet , Clin Exp Rheumatol, 2001; 19 (5 Suppl 24): S19 - S24
- (en) Davatchi F, Shahram F, Cham Davatchi-C et al. " Enfermedad de Behcet: de Oriente a Occidente " Clin Rheumatol . 2010; 29: 823-833
- (in) Ideguchi H, Suda A Takeno M, Ueda A, Ohno S, Y Ishigatsubo, " Enfermedad de Behçet : evolución de manifestaciones clínicas " , Medicina (Baltimore) , 2011; 90: 125-132
- David Saadoun, “ enfermedad de Behçet ” , en www.orpha.net Orphanet ,Diciembre 2012(consultado el 14 de diciembre de 2014 )
- (en) Alpsoy E, Donmez L, Onder M et al. “ Características clínicas y curso natural de la enfermedad de Behçet en 661 casos: un estudio multicéntrico ” , Br J Dermatol . 2007; 157: 901-906
- (in) Bang D, W Hur, Lee ES, Lee S, " Pronóstico y relevancia clínica de la ulceración oral recurrente en la enfermedad de Behçet " , J Dermatol . 1995; 22: 926-929
- Bouomrani S (2015) Vasculitis gangrenosa juvenil del escroto en la enfermedad de Behçet . Investigación fr.
- Hasna Hassikou, " Enfermedad de Behçet " , en www.rhumato.info ,26 de octubre de 2010(consultado el 14 de diciembre de 2014 )
- (in) Yazici H Chamberlain MA Tüzün Y Yurdakul S Müftüoglu A, " Un estudio comparativo de la reacción patergia entre pacientes turcos y británicos con enfermedad de Behçet " Ann Rheum Dis . 1984; 43: 74-75
- (en) Kitaichi N, Miyazaki A, Iwata D, Ohno S, Stanford MR, Chams H, " Características oculares de la enfermedad de Behcet: año de estudio colaborativo internacional " Br J Ophthalmol . 2007; 91: 1579-1582
- (en) Keino H, Okada AA, Watanabe T, Taki W, “ Eficacia a largo plazo de infliximab en el fondo de fuga vascular en pacientes con la enfermedad de Behçet ” , Eye (Lond) , vol. 28, n o 9,2014, p. 1100-6. ( PMID 24946845 , DOI 10.1038 / ojo.2014.138 )
- Calamia KT, Schirmer M, Melikoglu M, Participación de los vasos principales en la enfermedad de Behçet: una actualización , Curr Opin Rheumatol, 2011; 23: 24–31
- (en) Miloslavsky E, S Unizony, " El corazón en la vasculitis " Rheum Dis Clin North Am . 2014; 40: 11-26
- (en) Demirkesen C Tüzüner N, Mat C et al. “ Evaluación clínico - patológica de las lesiones cutáneas nodulares del síndrome de Behçet ” Am J Clin Pathol . 2001; 116: 341-346
- Folleto del Colegio de Profesores de Dermatología de Francia (CEDEF) , 2010-2011 ( leer en línea ) , p. Artículo 343 - Página 8
- (en) Hatemi G, Silman A, D Bang et al. “ Recomendaciones EULAR para el tratamiento de la enfermedad de Behçet ” Ann Rheum Dis . 2008; 67: 1656-1662
- David Saadoun (medicina interna y el departamento de la inmunología clínica, centro de referencia nacional de enfermedades autoinmunes y sistémicas raros, DHU I2B, inflamación, inmunopatología, bioterapia, UPMC, Paris VI , CHU Pitié-Salpêtrière, Paris), “ Behçet (enfermedad) | SNFMI ” , en www.snfmi.org Sociedad Nacional Francesa de Medicina Interna ,junio de 2014(consultado el 14 de diciembre de 2014 )
- (en) Davatchi F, Sadeghi Abdollahi B, Tehrani Banihashemi A et al. “Colchicina versus placebo en la enfermedad de Behçet: ensayo cruzado controlado, aleatorizado, doble ciego ” Mod Rheumatol . 2009; 19: 542-549
- (en) Mat C Yurdakul S, S Uysal et al. " Un ensayo doble ciego de corticosteroides de depósito en el síndrome de Behçet " Rheumatology (Oxford) 2006; 45: 348-352
- (en) Ciancio G et al. “Terapia con parche de nicotina en las lesiones mucocutáneas de la enfermedad de Behçet: una serie de casos” Reumatología 2010; 49: 501-504.