El seguro social de salud en Suiza (seguro médico obligatorio) está organizado por la Ley de seguros médicos ( KVG ). Esto establece que cada ciudadano está asegurado obligatoriamente contra los riesgos relacionados con enfermedades y accidentes . El seguro médico privado está organizado por otra ley federal.
Entró en vigor el 1 st de enero de de 1996reemplazando el LAMA de 1912 . La revolución de esta ley fue introducir un carácter obligatorio al seguro básico en caso de enfermedad o accidente en Suiza.
En Suiza existen varias docenas de fondos de seguro médico, todos ellos empresas privadas. El número de cajas de enfermedad se reduce cada año al concentrarse en unos pocos grupos. Los 10 grupos más grandes representan más del 80% de los asegurados. A diferencia del seguro de accidentes, no existe un fondo de salud estatal.
Una iniciativa popular "Por un seguro de salud único y social" que proponía la transición a un sistema de seguro de salud único con primas fijadas según los ingresos fue rechazada el11 de marzo de 2007 por más del 71% de los votos.
Una segunda iniciativa popular federal titulada " Por un fondo de seguro médico público " se presentó a la gente de 28 de septiembre de 2014. Propuso crear un fondo único por cantón, manteniendo así las diferencias cantonales y manteniendo una prima per cápita. Fue rechazado en un 61,9%.
El LAMal reembolsa los servicios detallados en los artículos 25 al 31 de la ley. En cuanto a los medicamentos , existe una lista de especialidades actualizada periódicamente que define los medicamentos cubiertos por este seguro obligatorio.
No todos los asegurados en Suiza pagan la misma prima de seguro, aunque los beneficios son exactamente los mismos para cada asegurado. Las funciones principales de las compañías de seguros de salud son verificar las facturas de los proveedores de servicios de salud y pagarlas. La prima puede variar según:
El asegurado puede elegir libremente su caja de seguro de enfermedad, entre las cajas de seguro de enfermedad en Suiza. Las compañías de seguros de salud tienen la obligación de acoger al nuevo asegurado (Art. 4 de la LAMal), sea cual sea su estado de salud y su edad.
Algunos asegurados (con un deducible de 300.-) pueden, con un aviso de tres meses, cambiar de aseguradora al final de un semestre de un año calendario.
Cuando se comunica la nueva prima, puede cambiar de asegurador para el final del mes anterior al inicio de la validez de la nueva prima, sujeto a un aviso de un mes. El asegurador debe informar a cada asegurado de las nuevas primas aprobadas por la Oficina Federal de Salud Pública (oficina) con al menos dos meses de anticipación e informar al asegurado que tiene derecho a cambiar de asegurador. (Art 7 del LAMal)
Típicamente, la cantidad de las primas de seguros cambiar el 1 er enero de cada año. En este caso, las compañías de seguros de salud informan a sus asegurados en octubre la cantidad de su nueva prima de seguro a partir del 1 st de enero. El asegurado, si quiere cambiar su fondo de seguro de enfermedad, debe por tanto enviar el30 de noviembrea su fondo de seguro médico la cancelación de su seguro con prueba de que está asegurado por otro seguro. Ambos tienen la obligación de aceptar la solicitud. Es aconsejable, cuando desee incorporarse a un nuevo fondo de seguro médico, hacerlo mediante carta certificada , y que la nueva compañía de seguro médico reciba la solicitud a más tardar30 de noviembre, porque ha ocurrido que algunas cajas de enfermedad se resisten a afrontar malos riesgos, con el pretexto de no haber recibido la solicitud de afiliación o fuera del plazo previsto por la ley. Tenga en cuenta que el matasellos no es válido, es imperativo asegurarse de que la aseguradora reciba el correo en30 de noviembre mas tarde.
Para facilitar la elección de sus futuros fondos de salud y comparar las primas de seguro de los fondos de salud, el Departamento Federal del Interior puso a disposición de los asegurados una comparación de seguros en forma de un sitio web en 2011 (www .priminfo.ch). A diferencia de otros sitios de comparación de seguros que filtran las solicitudes de cotizaciones para las aseguradoras según la edad, el deducible, el cantón y, a veces, ocultan mejores ofertas de los clientes que se consideran en riesgo, el sitio del departamento federal desde adentro está garantizado como neutral y transparente.
Tenga en cuenta que el asegurado puede rescindir su seguro médico obligatorio con el fondo de salud, pero mantener su seguro adicional (no obligatorio) en su antiguo fondo de salud. Al cancelar su seguro complementario que ofrece mayores prestaciones que el seguro básico (habitación privada, la llamada medicina alternativa, como la medicina china, la homeopatía, etc. ) el asegurado corre el riesgo de no poder encontrar este tipo de seguro complementario con otro seguro médico. fondo de seguro, porque están sujetos a la aceptación de los fondos de seguro médico que examinan el estado de salud del asegurado.
Los servicios incluidos en el catálogo de servicios se reembolsan hasta el 90% una vez alcanzado el deducible elegido por el asegurado. La participación del 10% (20% para los medicamentos originales que tienen un genérico) pagadera por el asegurado no puede exceder los 700 CHF por año para un adulto y 350 CHF para un niño. Más allá de eso, el reembolso es del 100%.
Algunos ejemplos de reembolso:
Bajo el LAMal, las aseguradoras privadas pagan casi un tercio de los costos de salud reales, los asegurados un segundo tercio (respectivamente 35,3% y 30,8% en 2006).
Es posible contratar un seguro de gastos sanitarios no cubiertos por el catálogo de servicios de LAMal contratando un seguro médico adicional. Las primas del seguro complementario son fijadas libremente por los seguros de salud y varían según la edad, el sexo y el estado de salud del asegurado, en caso de riesgos excesivamente elevados, la empresa puede rechazarlo o excluirlo.
El sistema de seguro médico suizo es criticado por los partidos políticos, ya sean de izquierda o de derecha en el espectro político. La principal crítica es la falta de transparencia en las cuentas de las cajas de enfermedad y la sospecha de que estas organizaciones privadas eluden la ley cazando “buenos riesgos”, poblaciones que menos necesitan una atención costosa. Si bien la ley obliga al reembolso de los beneficios definidos por la LAMal, ciertos círculos favorables a una nacionalización de los seguros sostienen que la ley deja demasiado margen para maniobras dilatorias: deducibles elevados, contabilidad opaca y no separación de servicios "complementarios" y básicos, costosas estrategias de marketing que se traducen en costos de publicidad transferidos a las primas.
Varias asociaciones de consumidores ( Fédération romande des consommateurs , etc. ), médicos ( Federación de médicos suizos ) y partidos políticos (como el Partido Socialista Suizo ) están proponiendo iniciativas populares para, por un lado, crear un fondo público único y, por otro, otros por otro lado, de manera no exclusiva, exigen transparencia de los costos de los fondos y una separación de cuentas entre servicios básicos complementarios y obligatorios.
El cabildeo de las compañías privadas de seguros de salud en el parlamento federal se denuncia con regularidad, pero la información sobre conflictos de intereses en la medicina elegidos por los suizos a menudo cae bajo el mayor secreto. La reagrupación de las aseguradoras privadas "santésuisse" ejerce una presión considerable y por todos los canales posibles (medios de comunicación, partidos políticos, etc. ) para que ninguna de sus prerrogativas se vea afectada.
Para Pierre-Yves Maillard , exasesor de salud del estado de Vaud y miembro del consejo nacional , “los miembros de un comité (parlamentario federal) tienen una influencia casi total sobre el grupo de parlamentarios ... Por lo tanto, reclutamos parlamentarios de los partidos. comités especializados para componer las juntas directivas de las cajas de enfermedad… Existe una red real de influencia económica en la política en el campo de la salud y lamentablemente esta tendencia se acentúa. Va en la dirección de un carácter cada vez más comercial de las aseguradoras de salud y hacia un peso político cada vez más fuerte con los parlamentos federales. "
Además, el plan federal de seguro de enfermedad, que celebra su centenario en 2014, ha hecho posible desarrollar una protección de muy alto nivel en beneficio de toda la población suiza, manteniendo al mismo tiempo una situación financiera saludable. Y una orientación de "clientela", en particular gracias a la experiencia y habilidades de las aseguradoras de salud públicas y privadas (aunque estas últimas han desaparecido en su mayor parte del panorama con el tiempo).
La 28 de septiembre de 2014la iniciativa popular "Por un fondo público de salud" fue rechazada en un 61,9%.
No político sino televisivo, en 2020 Swiss Radio Televisión emitió a través de su programa de 52 minutos una canción parodia titulada La LAMal que parodia la canción Another Day of Sun (en) de la banda sonora de la película La La Land denunciando el aumento de precio del seguro, cantada en concreto con el presentador del programa Vincent Veillon o una aparición del columnista satírico del canal Denis Borel y aún buena parte de los presentadores y columnistas del canal.
En Suiza, santésuisse es la organización paraguas que agrupa a la mayoría de las compañías de seguros de salud. Algunas grandes aseguradoras se distanciaron de ella en 2014, para reagruparse dentro de la asociación curafutura . Desde hace varios años, el ramo de los seguros de salud está desunido y las negociaciones tarifarias que definen las condiciones en las que los fondos de salud reembolsan las prestaciones del seguro de salud obligatorio se han complicado, con la aparición de diferentes tarifas (especialmente en el sector hospitalario) en función de la aseguradora. Los aseguradores de salud que confían un mandato de negociación a tarifuisse SA (emanación de santésuisse) no son necesariamente miembros de santésuisse y, a la inversa, no todos los aseguradores miembros de santésuisse están representados de manera uniforme por tariffsuisse. Por tanto, la tendencia hacia una situación de monopsonio , temida por algunos, no se ha materializado.