Medicina reproductiva

La medicina reproductiva es la rama de la medicina que estudia la fisiología reproductiva y su patología , la infertilidad . Este es el estudio de:

• la buena capacidad de los individuos y las parejas para procrear con normalidad, tanto fisiológica como psicológicamente  ;
• el diagnóstico y tratamiento para parejas subfértiles o infértiles.

La OMS define la salud como un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no simplemente la ausencia de enfermedad o dolencia. Esta definición es también la adoptada por la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo (CIPD) organizada por las Naciones Unidas y que se celebró en El Cairo, Egipto, del 5 al13 de septiembre de 1994, que no goza del estatus de instrumento legal internacional (y por lo tanto no es legalmente vinculante), pero que ha recibido el apoyo de una gran mayoría de Estados miembros de la ONU.

La medicina reproductiva se ocupa de la procreación y, por tanto, del funcionamiento del sistema reproductivo en todas las etapas de la vida (incluso en el útero ), la salud sexual, la higiene, así como todos los procesos, funciones, sistemas y mecanismos que facilitan o por el contrario inhiben o prohíben. reproducción , para la pareja o el individuo. Se basa en particular en la educación sexual , el control de la natalidad , la planificación familiar y la educación de las mujeres .

La salud reproductiva incluye aspectos preventivos y curativos, incluida la procreación médicamente asistida para personas consideradas infértiles .

Factores de salud reproductiva conocidos

La fertilidad humana depende de varios factores;

• aspectos genéticos ,
• la nutrición ,
• medicamento
• alcoholismo y exposición a ciertas drogas
• comportamiento sexual y, por tanto, aspectos culturales y socio-psicológicos, emocionales y contextuales (calidad y condiciones de vida, etc.)
• endocrinológico , factor tiempo, economía , estilo de vida y factores emocionales .
• aspectos ambientales conocidos como “  salud ambiental  ”. La fertilidad de los mamíferos puede verse afectada por la exposición (posiblemente en el útero o antes de la pubertad ) a ciertos contaminantes . Pueden ser ciertos metales pesados ​​y otros tóxicos para la reproducción o, incluso a dosis muy bajas, ciertos disruptores endocrinos , que pueden ser factores directos o indirectos de deleción de la espermatogénesis o afectar la formación del tracto genital (masculino o femenino) cuando estos contaminantes afectan el embrión.

La salud reproductiva es un campo complejo debido a la cantidad y variedad de cócteles de contaminantes capaces de inducir sinergias , potenciaciones o efectos directos, antes, durante o después del momento de la fecundación.

Términos y condiciones

Como recordó la ONU a través de la CIPD en 1994, la salud reproductiva implica, además de un medio ambiente sano ( salud ambiental ), que toda persona tenga la posibilidad de una vida sexual satisfactoria y la capacidad y libertad de elegir reproducirse cuando lo necesite. quiere y el número de veces que quiere.

Es una dimensión implícita del derecho de hombres y mujeres a estar informados y a tener acceso a métodos seguros, eficaces, asequibles y aceptables para acceder a los medios de controlar la fertilidad de su elección y el derecho de acceso. Atención y servicios de salud adecuados que permiten a las mujeres llevar a cabo su maternidad de la mejor manera posible (embarazo, parto, lactancia, etc.) y dan a las parejas todas las posibilidades de tener un hijo sano.

Los Principios de Yogyakarta incluso consideran la terapia hormonal y la cirugía de reasignación de sexo como derechos de salud reproductiva en el Principio 9.

Maternidad y salud

Algunos de los factores de salud de la madre incluyen

• buenas condiciones de planificación familiar
• que la madre tenga al menos 18 años antes de intentar tener hijos.
• Si se desea un hijo adicional, se considera más seguro y saludable para la madre, así como para el feto, esperar al menos 2 años después del nacimiento anterior antes de intentar concebir un hijo (pero no más de 5 años). Después de un aborto espontáneo o espontáneo, es más saludable esperar al menos 6 meses.

Fertilidad masculina

La fertilidad masculina depende de la cantidad y calidad de los espermatozoides, que a su vez depende en gran medida de la calidad funcional del sistema genital y reproductivo y, en particular, de los conductos seminíferos que contienen células germinales y células de Sertoli . Estos dos tipos de células se establecen en el embrión y se desarrollarán bajo la acción de la testosterona .

La exposición del feto o embrión a ciertos tóxicos ( uranio por ejemplo) o disruptores endocrinos u otros productos conocidos como reprotóxicos para los humanos puede afectar este proceso, de manera irreversible para el futuro adulto. También pueden inhibir la correcta migración de los testículos o inducir graves malformaciones del pene que dificultan la reproducción.

Degradación de la calidad del esperma.

En el mundo , este tema es un tema reconocido hoy; pero el número medio de espermatozoides producidos por ml de semen varía según la región y el país, al igual que el grado de disminución de la calidad del esperma, incluso dentro de Europa. Estas variaciones geográficas tienen causas que aún no se comprenden bien, pero quizás en parte se deben a sesgos estadísticos inducidos por diferencias en los métodos de recuento de espermatozoides. Estos sesgos deben reducirse gracias a métodos de evaluación cada vez más homogéneos o estandarizados, promovidos por la OMS y diversos expertos, incluso en Europa como parte de un estudio SEMen QUAlity (SEMQUA).

Desde mediados del XX °  siglo, una disminución general, la cantidad y / o calidad de los espermatozoides humanos constante se encuentra en numerosos estudios en los países ricos, mientras que otros estudios (también hechas para los hombres en parejas estériles o fértiles, en otras áreas o igual ) no detectan declive.

Si tenemos en cuenta que los suecos corresponden a una media europea, los espermogramas realizados sobre una gran muestra de jóvenes suecos cuyo esperma ha sido estudiado dan los siguientes resultados:

Para un volumen testicular medio (media media) de 29 ml (y más precisamente de 13 a 53 ml según el individuo), el volumen medio de esperma producido fue de 3,2 ml (de 0,3 a 8,4 ml según los individuos), este esperma recogidos tras un período medio de abstinencia de 67 h (media media, correspondiente a una abstinencia de 12 a 504 h según el caso) contenían 54 millones de espermatozoides (de 0,1 a 390 millones según los individuos), con un recuento total de espermatozoides por eyaculado de 167 millones (0,5 a 1200 millones).

Varios estudios han concluido que la disminución de la calidad del esperma afecta la fertilidad general de la población.

Y al menos tres estudios (Holden, 2008); Jensen y col., 2009; Li et al., 2011) concluyeron que existe una asociación estadísticamente significativa entre la calidad del esperma y la esperanza de vida de un hombre, así como con su nivel de inteligencia .

En Francia, también se observa una disminución de la calidad:

• Un estudio de CECOS en Tours se centró en 1.114 candidatos (fértiles) para la donación de esperma de 1976 a 2009 (casi 35 años), con un estudio del volumen de espermatozoides, el recuento de espermatozoides, la motilidad y vitalidad de los espermatozoides y la tasa de formas anormales y el tipo de anomalías de la primera eyaculación en esta población.
  Si (en más de 20 años), no hubo disminución en el volumen de espermatozoides, el número total de espermatozoides disminuyó drásticamente (de 443.2 millones en 1976 a 300,200,000 en 2009), al igual que la motilidad (de 64% en 1976 a 49% en 2009). La vitalidad de los espermatozoides también disminuyó (del 88% al 80%). Además, la tasa de formas normales (observada de 1976 a 1997 aumentó de 67% a 26% con un aumento constante en el índice de anomalías múltiples de 1998 a 2009 (de 1,19 a 1,65).
• En otro estudio, se analizaron muestras de semen recolectadas (después de 3 a 6 días de abstinencia sexual) de 10,932 parejas masculinas (de 5,462 parejas infértiles) para evaluar las variaciones temporales en la calidad del esperma de 1988 a 2007. Los factores medidos son volumen, pH, esperma concentración, recuento total de espermatozoides, motilidad y morfología de los espermatozoides. Estos parámetros se compararon con los de los hombres con un recuento total normal (≥ 40 millones de espermatozoides por eyaculación).
  Los resultados muestran que en poco menos de 20 años, en toda la población masculina, hubo una caída en la concentración de espermatozoides en los espermatozoides (-1,5% por año en promedio). El recuento total de espermatozoides se redujo en un 1,6% por año en promedio, mientras que su motilidad total disminuyó en un 0,4% por año y la "motilidad rápida" en un 5,5% por año. La tasa de espermatozoides morfológicamente normales disminuyó en un 2,2% por año al mismo tiempo. En personas con recuento total de espermatozoides normal, se observaron tendencias idénticas en la calidad del esperma a lo largo del tiempo.

La calidad genética del ADN transportado por los espermatozoides.

Depende de la calidad del sistema reproductivo, que depende del ADN del individuo (cuyo genoma podría portar inicialmente mutaciones deletéreas). También depende de la edad y los factores de salud ambiental .

El genoma transportado por los espermatozoides se deteriora gradualmente con la edad del donante , lo que aumenta el riesgo de infertilidad , embarazos fallidos , enanismo infantil y posiblemente otras enfermedades genéticas que afectan al niño. Y, para algunas anomalías, algunas poblaciones producen espermatozoides más degradados que otras.

Varios estudios, particularmente en América del Norte, en hombres considerados en buen estado de salud han demostrado que:

• el recuento y la motilidad de los espermatozoides disminuyen con la edad del donante;
• la capacidad de un espermatozoide para nadar en línea recta también disminuye con la edad del donante, y esto está fuertemente correlacionado con la tasa de fragmentación del ADN;
• Cuanto más viejo es un donante , más ADN transportado por su esperma se altera. Por ejemplo, según Andrew Wyrobek, el gen involucrado en la acondroplasia (que codifica los factores de crecimiento del receptor 3 para fibroblastos , o FGFR 3), también involucrado en el enanismo, es notablemente más frecuente y cada vez más dañado con la edad del donante , con un aumento promedio del 2% por año de edad en mutaciones en este gen. El aumento del número de mutaciones (menor integridad de la cromatina , mutaciones genéticas y aneuploidías ) ya es observable en los hombres jóvenes, desde los primeros años de procreación, y continúa a lo largo de la vida.
• Los hombres que se reproducen tardíamente tienen más dificultades para concebir y "también pueden aumentar el riesgo de tener hijos con problemas genéticos" y "disminuir sus posibilidades de tener descendencia sana y viable", según Andrew Wyrobek de LLNL y Brenda Eskenazi, especialista en salud pública. . Esto explicaría que las anomalías genéticas más comunes transmitidas por hombres que envejecen no son las mismas que las transmitidas por mujeres (quienes a medida que envejecen aumentan el riesgo de tener un hijo con síndrome de Down y otras formas de trisomías o monosomías , como el síndrome de Klinefelter , El síndrome de Turner o síndrome X triplica a sus descendientes.- que se asocian con diferentes tipos de infertilidad o anomalías irreversibles (físicas y neurológicas) descendiente Estos riesgos no se correlacionan con la edad del padre.
• Ciertas anomalías genéticas son más comunes en los hijos de hombres mayores, pero solo en ciertos grupos de hombres. Este es, por ejemplo, el caso del síndrome de Apert (desfiguración y anomalía congénita grave); El gen mutado responsable de este síndrome (FGFR2) aumenta con la edad en el esperma de un grupo de hombres reclutados en el centro de Baltimore por investigadores del Centro Médico Johns Hopkins, mientras que no se observó ningún efecto relacionado con la edad en otro grupo de hombres reclutados en California .

Esto sugiere que los factores étnicos, ambientales y / o socioeconómicos podrían empeorar los efectos de la edad en la calidad genética de los espermatozoides.

Esto también significa que la calidad genómica de los espermatozoides no puede evaluarse analizando solo un espermatozoide o muy pocos espermatozoides, especialmente porque el donante es mayor.

La tasa de subfertilidad masculina

También varía según la región, como la calidad del semen.

En particular, la subfertilidad puede ser inducida por una exposición excesiva a los metales . Por ejemplo, se sabe que el plomo reduce la fertilidad masculina; El mercurio también (consumía más de cuatro comidas de pescado por semana a Hong Kong  , los consumidores que tenían niveles más altos de mercurio en el cabello eran los más afectados (también con problemas de piel y autismo más común en los niños que tienen los niveles más altos de mercurio medidos en sangre, cabello y orina).

Los amerindios de Aamjiwnaang , en una reserva ubicada en el corazón del "  valle químico  " de Canadá , expuestos a mercurio , dioxinas , HCB o PCB conocen una modificación de la proporción de sexos de sus hijos: Constanze MacKenzie, de la Universidad de Ottawa , mostró que la proporción al nacer se redujo de un niño por una niña en 1984 a un niño por dos niñas en 1999 . Además, la tasa de aborto espontáneo es del 39% frente al 25% habitual, y el 23% de los niños menores de 16 años tienen TDAH (trastorno por déficit de atención con hiperactividad), en lugar del 4% habitual.

Fertilidad femenina

Está ligado a la correcta conformación de los órganos reproductores, proceso que, como en los niños, se adquiere en parte en el útero , pero también al correcto funcionamiento de los ciclos hormonales.

A diferencia de los hombres, las mujeres son fértiles unos días al mes, durante el "período fértil" o "ventana de fertilidad".

Ciertos genéticos mutaciones , incluyendo los inducidos por la exposición in útero a un tóxicas para la reproducción ( Distilbène por ejemplo) pueden afectar la fertilidad de las sucesivas generaciones de la descendencia.

Gobernanza en todo el mundo

La Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo

El Programa de Acción de la CIPD en 1994 aprobó una nueva estrategia que enfatiza los vínculos entre la población y el desarrollo y se centra en satisfacer las necesidades individuales de mujeres y hombres en lugar de lograr los objetivos de población.

La CIPD llegó a un consenso sobre cuatro objetivos cualitativos y cuantitativos para la comunidad internacional. Los dos últimos son de especial relevancia para la salud reproductiva:

• Reducción de la mortalidad materna: reducción de las tasas de mortalidad materna y reducción de las disparidades en la mortalidad materna dentro de los países y entre regiones geográficas, grupos socioeconómicos y étnicos.
• Acceso a servicios de salud sexual y reproductiva, incluida la planificación familiar: asesoramiento sobre planificación familiar, atención prenatal, parto seguro y atención posnatal, prevención y tratamiento adecuado de la infertilidad, prevención del aborto mediante un mejor acceso a la anticoncepción y la información sexual y gestión de las consecuencias del aborto , tratamiento de infecciones del tracto genital, lucha contra las enfermedades de transmisión sexual, promoción de las condiciones de salud reproductiva incluida la educación, asesoramiento sobre sexualidad humana, salud reproductiva y responsabilidad parental. Se deben poner a disposición de todas las personas servicios suficientes y pertinentes para el SIDA, el cáncer de mama, la infertilidad, el parto y el aborto. También se promueve el desaliento activo de la mutilación genital femenina (MGF).

La clave principal de este nuevo enfoque es el empoderamiento de las mujeres, que deberían beneficiarse de más opciones a través de: un mayor acceso a la educación y los servicios de salud, la promoción del desarrollo de habilidades y un mejor acceso al empleo.

Este programa aboga por la planificación familiar universalmente accesible (que los Estados pondrán en marcha antes de 2015).

Objetivos del Milenio para el desarrollo

El acceso universal a la salud reproductiva para 2015 es también una de las dos metas del Objetivo 5 del Milenio (mejorar la salud materna) entre los ocho Objetivos de Desarrollo del Milenio .

Para monitorear el progreso global hacia este objetivo, las Naciones Unidas han acordado los siguientes indicadores (que cada estado debe proporcionar a la ONU):

• 5.3: Tasa de prevalencia de anticoncepción
• 5.4: Tasa de natalidad adolescente
• 5.5: tasa de cobertura de la atención prenatal
• 5.6: necesidad insatisfecha de planificación familiar

Según el Informe sobre la marcha de los ODM, las estadísticas regionales sobre los cuatro indicadores mejoraron o se mantuvieron estables entre los años 2000 y 2005. Sin embargo, el progreso ha sido lento en la mayoría de los países en desarrollo, particularmente en África subsahariana. indicadores más bajos de salud reproductiva. Según la OMS en 2005, se estima que el 55% de las mujeres no tiene suficiente atención prenatal y el 24% no tiene acceso a los servicios de planificación familiar.

Futuro

La salud reproductiva está ganando importancia en el campo de la salud pública , a medida que aumentan los problemas de infertilidad, y el promedio de producción de esperma sigue disminuyendo en los países ricos (los únicos países a ser estudiados) al menos desde la segunda mitad del XX °  siglo (el ritmo de En los últimos 30 años, en 2070, aunque continuará la disminución observada en los países ricos, la producción promedio de espermatozoides viables allí será cercana a cero.

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Ver también

Bibliografía

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