La colelitiasis , o colelitiasis , es una enfermedad caracterizada por la presencia de cálculos biliares , cuerpo cristalino formado por acreción o concreción de componentes normales o anormales de la bilis en la vesícula biliar o conductos biliares .
Puede haber uno o varios cálculos biliares, a veces más de 100, que miden desde menos de 1 mm (el tamaño de un grano de arena) hasta más de 4 cm (el tamaño de una pelota de golf). La composición de las piedras puede variar y depende de la edad, la dieta y el origen étnico. Los cálculos biliares se pueden dividir según su composición, dando como resultado los siguientes tipos:
Cálculos compuestos por colesterolAproximadamente un tercio de los cálculos se componen principalmente de colesterol . Su color varía de blanco a verde oscuro o de marrón a amarillo claro, con un pequeño punto oscuro en el centro. Son ovalados, a menudo solo hay uno, que mide entre 2 y 3 cm de largo. Deben estar compuestos por al menos un 80% de colesterol (como porcentaje del peso total) (70% según el sistema de clasificación japonés).
Cálculos compuestos por bilirrubinaAproximadamente una cuarta parte de los cálculos se componen principalmente de bilirrubina , un pigmento biliar producido por la descomposición de la hemoglobina . Son pequeños, oscuros (pueden parecer negros) y generalmente numerosos. También se les llama piedras pigmentadas o piedras negras. Además de bilirrubina, también contienen fosfato de calcio , que está presente en la bilis; esto los hace visibles en la radio . Contienen menos del 20% de colesterol (30% según el sistema de clasificación japonés).
Cálculos mixtosLos cálculos mixtos, o cálculos marrones, suelen contener entre un 20 y un 80% de colesterol (entre un 30 y un 70% según el sistema de clasificación japonés). Sus otros componentes comunes son carbonato cálcico , palmitato fosfato, bilirrubina y otros pigmentos biliares (bilirrubinato cálcico, palmitato cálcico y estearato cálcico ). Su contenido de calcio los hace visibles en la radio. Por lo general, ocurren como resultado de una infección del conducto biliar común , que da como resultado la liberación de β-glucuronidasa (producida por los hepatocitos afectados y por las bacterias presentes), que hidroliza los glucurónidos de bilirrubina y aumenta la cantidad de bilirrubina libre presente en el bilis del cuerpo.
La enfermedad parece afectar a los humanos desde sus orígenes. Se han encontrado cálculos biliares en algunas momias.
Benevenius lo describió por primera vez en 1507 . Paracelso también lo describió.
En 1882 , Langenbuch realizó la primera extracción quirúrgica de un cálculo de la vesícula biliar.
La primera operación de la vesícula biliar por laparoscopia (intervención mini incisión cutánea y visualización a través de un tubo de fibra óptica) se realiza en 1982 por el P r Périssat de Burdeos, y se populariza a partir de 1987 .
La enfermedad de cálculos biliares afecta del 10 al 15% de la población occidental y se vuelve sintomática en el 10% de los casos dentro de los 5 años. Se estima que en Francia entre 3 y 4 millones de personas son portadoras de cálculos biliares. Se vuelven sintomáticos en 100.000 a 200.000 personas cada año y conducen a más de 70.000 colecistectomías por año.
Las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los hombres: las hormonas promueven la formación de cálculos. El embarazo es particularmente propicio para lithogenèse. La frecuencia de la litiasis aumenta con la edad. También hay implicación genética. Las piedras son más comunes en los nativos americanos y más raras en los asiáticos, africanos y afroamericanos.
Existe una clara relación entre la dieta y la colelitiasis. Según un estudio controvertido de 80 pacientes en Nepal, los no vegetarianos tienen 9 veces más incidencia de colelitiasis que los vegetarianos . Los factores nutricionales que aumentan el riesgo de colelitiasis incluyen estreñimiento ; un número reducido de comidas diarias; bajo consumo de bebidas; baja ingesta de los siguientes nutrientes: ácido fólico , magnesio , calcio y vitamina C ; y, al menos para los hombres, una ingesta elevada de carbohidratos , una carga glucémica elevada y un índice glucémico elevado . El consumo de vino y pan de trigo integral puede disminuir el riesgo de cálculos biliares. El alcoholismo es protector, en lugar de hipertrigliceridemia .
La obesidad y la diabetes también se observan con mayor frecuencia. Las personas con una pérdida de peso rápida, como las que se han sometido a una cirugía bariátrica , corren el riesgo de formar cálculos: el cuerpo metaboliza la grasa durante la pérdida de peso rápida, lo que aumenta la secreción de colesterol en el cuerpo.
Los pacientes que toman orlistat , un medicamento para bajar de peso comercializado con los nombres de Alli o Xenical, tienen un mayor riesgo de desarrollar cálculos biliares. Por el contrario, el ácido ursodesoxicólico (UCDA), uno de los ácidos biliares , pero también un fármaco comercializado con el nombre de ursodiol, parece prevenir la formación de cálculos biliares durante la pérdida de peso. Una dieta rica en grasas durante la pérdida de peso también parece prevenir los cálculos biliares.
Varias enfermedades relacionadas con la digestión pueden favorecer su formación, como la intolerancia a la lactosa , el gluten ( enfermedad celíaca ), la enfermedad de Crohn .
Los cálculos biliares también se pueden encontrar en casos en los que existe una hemólisis significativa (destrucción de glóbulos rojos): enfermedades hemolíticas crónicas como Minkowsky-Chauffard, o agudas como la malaria .
Los medicamentos pueden promover la producción de cálculos en la vesícula biliar: octreótido , progestágenos , estatinas , etc.
La vesícula biliar se encuentra debajo del hígado, al cual se adhiere a través del lecho de la vesícula biliar . Forma parte del sistema excretor biliar , con los conductos biliares intrahepáticos y el conducto biliar principal (o colédoco ), que lleva la bilis al duodeno , a nivel de la papila duodenal, o esfínter de Oddi , donde se une al Conducto de Wirsung , conducto excretor del páncreas . Está conectado a él a través del conducto cístico . Su función es almacenar la bilis entre comidas y evacuarla cuando el bolo alimenticio pasa al duodeno: así se facilita la digestión de las grasas. Esta función no es imprescindible en el ser humano, porque su dieta es variada: por tanto, la ausencia de vesícula biliar no suele provocar trastorno digestivo .
Muchos cálculos biliares se descubren por casualidad, durante un examen realizado por otra cosa (por ejemplo, una ecografía durante el embarazo). Estos cálculos asintomáticos no requieren tratamiento ni seguimiento especial. El paciente simplemente necesita ser advertido. De hecho, no existen criterios para predecir las complicaciones de estos cálculos biliares.
La única excepción: la presencia de microlitiasis , cálculos muy pequeños de menos de 1 mm de tamaño que suponen un peligro especial, de migración facilitada a la vía biliar principal y al páncreas. La extirpación de la vesícula biliar es útil en este caso para evitar complicaciones graves.
La litiasis puede manifestarse como cólico hepático . Este último es el dolor subcostal derecho, con irradiación en el hombro derecho e inhibición respiratoria, que a menudo ocurre después de una comida copiosa y dura de 15 minutos a 4 horas. No hay fiebre, no hay ictericia asociada (o ictericia). Podemos encontrar al mismo tiempo náuseas, migrañas. El dolor corresponde a la tensión de la vesícula, bloqueada por un cálculo. Cuando se evacua este último, el dolor desaparece rápidamente.
Una de las complicaciones es la colecistitis aguda. Se manifiesta por la aparición de fiebre en torno a los 38,5 ° C, acompañando al dolor de cólico hepático que no cesa. Corresponde a la infección de la bilis vesicular, cuando el obstáculo a nivel del conducto cístico no se eleva. Su evolución puede ser hacia la gangrena vesicular, luego la apertura de la vesícula en el vientre ( bilioperitoneo ). La colecistitis crónica puede desarrollarse después de algunos episodios de colecistitis y cólicos hepáticos que no se tratan adecuadamente: la vesícula biliar se retrae, la pared se engrosa, la vesícula biliar está rodeada de inflamación.
El cáncer de vesícula biliar es una complicación poco común y es la carcinogénesis de la vejiga en torno a un cálculo antiguo.
El cálculo puede incrustarse a nivel del cuello vesicular o en el conducto cístico en caso de un quiste largo, con un curso paralelo al colédoco y con una abertura baja en el colédoco: entonces es responsable de una oclusión de este último y de una ictericia ; este caso clínico se llama "síndrome de Mirizzi".
El cálculo puede atravesar el conducto cístico y llegar al colédoco: es la litiasis del conducto biliar principal . Puede ser asintomático (el cálculo "nada" en el conducto biliar principal) o ser responsable de ictericia (ictericia), a menudo fluctuante. Si la bilis por encima del cálculo del colédoco se infecta, llegamos a la colangitis : aparece el dolor biliar, luego fiebre hasta 40 ° C , luego ictericia masiva. Es una condición muy grave, con riesgo vital involucrado: el paciente puede desarrollar shock séptico , insuficiencia renal aguda , alteraciones de la coagulación, insuficiencia multivisceral.
El cálculo también puede migrar a las vías biliares intrahepáticas y adherirse allí: es una litiasis intrahepática , a menudo poco sintomática.
Antes de llegar al duodeno, el cálculo puede entrar en el conducto de Wirsung y provocar una pancreatitis biliar aguda : la inflamación del páncreas puede crear lesiones más o menos graves, las más graves de las cuales son potencialmente mortales.
Finalmente, en la colecistitis crónica, el cálculo puede erosionar la parte inferior de la vesícula biliar y la pared del duodeno. Luego, el cálculo migra hacia el tracto digestivo y se atasca al nivel de la válvula ileocecal: este es el íleo biliar . Esta es una imagen de la oclusión del intestino delgado , que ocurre después de episodios biliares.
En un análisis de sangre, se buscarán signos disfunción hepática que aparecen en caso de complicaciones de la colelitiasis ( transaminasas , bilirrubina , fosfatasa alcalina , gamma-GT ), y un impacto en la coagulación : TP , factor de V . También buscaremos signos de inflamación ( PCR ). Sin embargo, un análisis de sangre normal no elimina un problema biliar.
La radiografía de abdomen sin preparación (ASP) muestra cálculos radiopacos (aproximadamente el 20% de los casos).
La ecografía abdominal es el examen de elección. Muestra cálculos de la vesícula biliar y sus complicaciones: engrosamiento de la pared de la vesícula biliar en colecistitis, dilatación de la vía biliar principal o vías biliares intrahepáticas. Por otro lado, tiene dificultad para visualizar el páncreas y el duodeno. Es posible que no muestre el cálculo si la ecografía no se realiza estrictamente con el estómago vacío. Como regla general, su especificidad y sensibilidad son muy buenas.
La tomografía computarizada (o escáner) muestra peor el cálculo. Por otro lado, permite visualizar mejor el páncreas, las complicaciones duodenales y la presencia de litiasis intrahepática.
La colangiografía por resonancia magnética o bili-MRI estudia los líquidos de estasis del abdomen: bilis, líquido pancreático, sin utilizar un producto de contraste y sin anestesia. Las únicas contraindicaciones para el examen son la claustrofobia o la presencia de cuerpos extraños metálicos. Puede mostrar piedras de más de 3 mm.
La USE utiliza una sonda de ultrasonido ubicada en el extremo de un endoscopio : colocándolo en el duodeno, este examen puede ver el conducto colédoco, la vesícula biliar, el páncreas y parte del hígado. Es un examen que requiere anestesia general.
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es más invasiva: consiste en opacificar las vías biliares mediante un catéter introducido en la papila duodenal por vía endoscópica, bajo anestesia general. Puede dar lugar a procedimientos terapéuticos: esfinterotomía, extracción de un cálculo del conducto biliar principal, drenaje nasolabiliar, colocación de una endoprótesis. Existe riesgo de hemorragia y pancreatitis aguda después de este procedimiento.
La colecistografía oral y la colangiografía intravenosa son exámenes antiguos, que ya no se realizan debido a los importantes riesgos alérgicos asociados a los productos utilizados.
En la práctica, en presencia de cólico hepático o colecistitis no grave, una ecografía y una biología serán suficientes. Si la biología está muy alterada, podemos ofrecer una bili-MRI o una endoscopia (el cirujano puede preferir ofrecer una colangiografía intraoperatoria). En caso de colangitis, o pancreatitis con signos biliares, se preferirá la CPRE, para beneficiarse de sus posibilidades terapéuticas.
Los cálculos asintomáticos no requieren ningún tratamiento ni dieta.
La colecistectomía es la extirpación quirúrgica de la vesícula biliar (no solo del cálculo), al inicio de los síntomas. Este procedimiento, que con frecuencia se realiza por laparoscopia , suele ser inofensivo, aunque puede dar lugar a complicaciones graves muy raras. Los demás tratamientos se ofrecen tanto a pacientes ya colecistectomizados como a pacientes cuyo estado general o edad avanzada no permiten considerar la cirugía. En casos no complicados en ancianos, se puede discutir el tratamiento de los síntomas (dolor).
El tratamiento médico tiene como objetivo aliviar al paciente de sus síntomas, antes de la cirugía: analgésicos y antiespasmódicos en el cólico hepático, antibióticos en la colecistitis aguda, reanimación en la colangitis.
La disolución de los cálculos por los ácidos biliares por vía oral se conoce desde 1937 y se practica desde la década de 1970 con diversos fármacos. Su desventaja es que produce microlitiasis, con mayor riesgo de complicaciones graves. Por tanto, no tiene interés en el tratamiento de la litiasis, sintomática o no.
La litotricia (fragmentación de cálculos por ondas de choque sonoras externas) se realizó por primera vez en 1986 . Presenta el mismo riesgo teórico de microlitiasis. Está especialmente indicado en litiasis intrahepáticas y algunas situaciones postoperatorias complejas.
La disolución de cálculos y la litotricia tienen una tasa de fracaso significativa y un riesgo de recurrencia, por lo que estas dos técnicas solo se ofrecen como segunda línea.
La colecistectomía es la extirpación quirúrgica de la vesícula biliar. Se realiza mediante incisión subcostal o en la línea media, o mediante laparoscopia . En este último caso, el vientre se hincha con CO 2.(gas transparente, no tóxico, que el cuerpo sabe eliminar a través de los pulmones), luego se introduce una cámara e instrumentos para extraer la vesícula. Al mismo tiempo, se realiza una colangiografía intraoperatoria para controlar el conducto biliar principal. La laparoscopia tiene un resultado tan bueno como una ablación clásica ("abierta"), pero la estancia hospitalaria es más corta al igual que la convalecencia.
En caso de litiasis del conducto biliar principal, se debe extraer, ya sea por el conducto cístico, o abriendo el colédoco. Podemos, si la vía biliar es demasiado inflamatoria, dejar un drenaje (Pedinnelli o Escat, Kehr, o endoprótesis) o realizar un bypass biliar, hacia el duodeno o el intestino delgado.
La intervención quirúrgica puede realizarse de forma rápida o tardía, sin que ninguna de estas dos actitudes haya mostrado superioridad respecto a la otra.
Existe una opción quirúrgica conservadora, que consiste en extirpar la litiasis manteniendo la vesícula. Esta intervención se realiza solo en China con un endoscopio específico. Esta técnica no se practica en Occidente porque, al conservarse la vesícula, existe el riesgo de recurrencia.
Esta intervención está indicada en el caso de pacientes cuya litiasis está ligada a una infección parasitaria por Clonorchis sinensis (más común en Asia), el tratamiento de la infección por Clonorchis sinensis previene la formación de nuevos cálculos.
Durante la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, se pueden realizar procedimientos terapéuticos: esfinterotomía, extracción de cálculos del conducto biliar principal, drenaje, endoprótesis.
La radio se utiliza principalmente para el diagnóstico. Existen algunas situaciones en las que el radiólogo puede realizar acciones terapéuticas: punción y drenaje de colecistitis aguda en un paciente cuyo estado cardíaco o pulmonar no permite la cirugía (pero se discute el interés de esta técnica), drenaje biliar transhepático, a menudo en el tratamiento de las complicaciones postoperatorias.
Existen procedimientos naturopáticos. Sin embargo, al ser la naturopatía una pseudo-medicina sin base científica, la efectividad de estos métodos no está probada.