Presión arterial alta durante el embarazo.
Presión arterial alta durante el embarazo.
Plano microscópico que muestra vasculopatía decidual, correlación morfológica con hipertensión del embarazo. Tinción con hematoxilina y eosina .
| Especialidad | Obstetricia |
|---|
| ICD - 10 | O13 - O14 |
|---|---|
| CIM - 9 | 642 |
| Enfermedades DB | 5208 |
| MedlinePlus | 000898 |
| eMedicina | 261435 |
| eMedicina | med / 3250 |
| Malla | D046110 |
Advertencia médica
La hipertensión gestacional es una presión arterial ( hipertensión ) que ocurre en una mujer embarazada , que se origina a partir de un trastorno de la placentación ( en ). La hipertensión durante el embarazo es la principal causa de mortalidad materna durante el embarazo en los países desarrollados.
Definición
La hipertensión gestacional se define como la hipertensión ( presión arterial sistólica mayor de 140 mmHg o presión arterial diastólica mayor de 90 mmHg ) aislada, sin que aparezca proteinuria a partir de la vigésima semana de amenorrea (EA) en ausencia de antecedentes. Afecta al 10% de los embarazos .
La preeclampsia (también llamada "toxemia del embarazo") se define por la combinación de una hipertensión inducida por el embarazo asociada con proteinuria superior a 300 mg por día. Afecta al 3% de los embarazos.
Fisiopatología
El defecto inicial que conduce a la hipertensión del embarazo y sus complicaciones es un trastorno de la placentación temprana (defecto de invasión de las arterias espirales uterinas , que son de calibre insuficiente y no perfunden adecuadamente la placenta ), esto da como resultado isquemia placentaria (la placenta no recibe suficiente sangre y, por lo tanto, insuficiente oxígeno y nutrientes).
Consecuencias maternas
En respuesta a esta isquemia se produce un exceso de factores vasoconstrictores, cuyo objetivo es reducir el tamaño de las arteriolas y, por tanto, aumentar la presión de perfusión. El efecto corolario perverso es la hipertensión arterial. Además de esta hipertensión, existen anomalías ligadas a la liberación por la placenta isquémica de sustancias tóxicas, que alteran la pared de los vasos. Esto da lugar a lesiones vasculares renales, hepáticas ( microangiopatía trombótica ), cerebrales y hematológicas ( coagulación intravascular diseminada , trombocitopenia ) por acción tóxica sobre los elementos de la sangre .
Consecuencias fetales
El feto no obtener suficientes nutrientes y oxígeno , lo que causa sufrimiento fetal crónico con retraso del crecimiento intrauterino sin armonía (tan tarde, a más tardar el 20 ª semana): el cerebro es la vascularización favorecida a expensas de las vísceras y las extremidades: tenemos un aspecto ecográfico de un " feto araña" (cabeza grande y miembros delgados). La isquemia renal conduce a una disminución de la formación de orina y, por lo tanto, a oligoamnios (volumen insuficiente de líquido amniótico ).
Diagnóstico
Factores de riesgo
La hipertensión gestacional es una enfermedad cuyas causas son tanto inmunológicas (mal reconocimiento por anticuerpos maternos de la unidad fetoplacentaria), genéticas (existen formas familiares de preeclampsia) como mecánicas (morfología del feto). Útero). Las principales causas son:
- nuliparidad (sin embarazo anterior) o el primer embarazo con una nueva pareja;
- embarazos múltiples;
- antecedentes personales o familiares de hipertensión, diabetes mellitus , enfermedad renal, lupus eritematoso sistémico , síndrome antifosfolípido ;
- exposición insuficiente al semen (que no permite que los anticuerpos maternos desarrollen tolerancia a los antígenos paternos), por ejemplo, mediante el uso prolongado de condones ;
- edad materna avanzada;
- una obesidad .
Diagnostico clinico
En el examen, se buscan antecedentes de hipertensión arterial, diabetes, retraso del crecimiento en el útero, hematoma retroplacentario , prematuridad , muerte fetal en el útero e hipotrofia. También se buscan complicaciones: fosfenos, acúfenos, cefalea, dolor epigástrico, disminución de los movimientos fetales activos, edema , aumento de peso reciente y significativo.
L'examen repose sur la prise de la pression artérielle avec un brassard adapté au morphotype de la patiente, la mesure étant faite au repos, la patiente est assise ou demi-assise, bien calée, le bras dénudé, détendu et positionné à la hauteur de corazón. En caso de duda, se debe realizar una medida de control. El examen se completa midiendo la altura uterina , el peso, buscando edema de las extremidades inferiores.
En cuanto a la proteinuria , el cribado mediante tiras de orina en ocasiones es poco fiable, es necesario favorecer la determinación de la proteinuria durante 24 horas, más restrictiva pero más precisa.
Diagnóstico paraclínico
Estos exámenes son normales aparte de una complicación.
- Pruebas de laboratorio: hemograma , proteinuria de 24 horas, uricemia, pruebas de hígado.
- Fibronectina : puede estar elevada (factor pronóstico para la aparición de preeclampsia).
- Ecografía y Doppler: biometría y morfología fetal, líquido amniótico , examen Doppler de las arterias umbilicales y cerebrales.
Vigilancia
Complicaciones
Preeclampsia leve
Asocia la hipertensión arterial en el embarazo con proteinuria , mayor de 300 mg · d -1 o mayor, con “dos cruces en la tira reactiva de orina”. En algunos casos, inicialmente puede faltar proteinuria, sin embargo, es permisible sospechar preeclampsia ante una hipertensión de novo asociada con uno u otro de los siguientes signos:
- Signos de sufrimiento materno:
- edema de aparición repentina o que empeora rápidamente,
- niveles de ácido úrico superiores a 350 micromol · L -1 ,
- aumento de las transaminasas hepáticas más allá de los estándares de laboratorio,
- plaquetas inferiores a 150.000 / mm 3 ,
- hemólisis con elevación de LDH y disminución de haptoglobina , presencia de esquizocitos , reticulocitos ,
- Comprobación de signos de sufrimiento fetal mediante la evaluación del bienestar fetal :
- disminución de los movimientos fetales activos,
- retraso del crecimiento intrauterino (RCIU),
- oligoamnios ,
- Anormalidades del Doppler umbilical .
Preeclampsia severa
La preeclampsia grave se define por hipertensión grave (presión arterial sistólica mayor o igual a 160 mmHg y, o presión arterial diastólica mayor o igual a 110 mmHg ), o hipertensión del embarazo con uno o más de los siguientes signos:
- barra de dolor epigástrico (signo de Chaussier), náuseas, vómitos;
- dolor de cabeza persistente, hiperreflectividad tendinosa , alteraciones visuales;
- proteinuria mayor de 3,5 g / d;
- creatinina sérica superior a 100 µmol · L -1 ;
- oliguria con diuresis inferior a 20 ml · h ;
-
hemólisis ;
- transaminasas hepáticas superiores a tres veces el estándar de laboratorio;
- trombocitopenia menor de 100.000 / mm 3 .
Eclampsia
Una complicación extremadamente grave, la eclampsia ocurre en aproximadamente el 1% de las preeclampsia. Debe temerse ante ciertos síntomas que deben ser particularmente monitoreados: dolor de cabeza en el casco, dolor abdominal intenso, náuseas y vómitos, acúfenos y fosfenos, aumento del edema.
Se manifiesta como convulsiones convulsivas tónico-clónicas generalizadas, seguidas de un coma poscrítico . El riesgo materno es la aparición de estado epiléptico, hemorragia cerebral , infarto cerebral , insuficiencia respiratoria . La mortalidad fetal es muy alta (50 a 80%).
El tratamiento es una emergencia absoluta: liberación de las vías respiratorias superiores, tratamiento antiepiléptico (con benzodiazepinas ), luego extracción fetal por cesárea tan pronto como la crisis termine.
El ataque de eclampsia puede ocurrir dentro de las 48 horas posteriores al parto .
Hematoma retroplacentario
Síndrome de HELLP
Es un síndrome grave, de definición puramente biológica, que comprende:
- hemólisis, con aumento de LDH , presencia de esquizocitos , disminución de haptoglobina ;
- citólisis hepática con aumento de transaminasas ;
- una trombocitopenia de menos de 100.000 plaquetas por milímetro cúbico de sangre.
Este síndrome atestigua microangiopatía trombótica y puede complicarse por hematoma subcapsular del hígado , ruptura del hígado. El tratamiento aquí también es la extracción fetal urgente.
Otras complicaciones maternas
- Hemorragia cerebral ;
- edema agudo de pulmón;
- insuficiencia renal aguda ;
- rotura hepática;
son responsables de las muertes maternas.
Complicaciones fetales
- Muerte fetal en el útero
- Retraso del crecimiento discordante
- Sufrimiento fetal agudo (especialmente en hematoma retroplacentario y eclampsia)
- Prematuridad (vinculada a la necesidad de una cesárea urgente causada por complicaciones; debido a las causas fundamentales de la presión arterial alta durante el embarazo (anomalías de la placenta), el único tratamiento real es el parto).
Tratamiento
La hipertensión durante el embarazo se trata muy bien con tratamiento médico y mucho descanso. Sin embargo, normalizar la presión arterial no necesariamente disminuye el riesgo de hematoma retroplacentario, no disminuye el retraso del crecimiento intrauterino. El tratamiento no influye en la morbilidad y mortalidad neonatal. La gravedad de cierta hipertensión arterial en las primeras etapas del embarazo a veces requiere la interrupción médica del embarazo.
Hipertensión no complicada inducida por el embarazo
- Descansar en cama, del lado izquierdo ( decúbito lateral izquierdo ) para mejorar la perfusión de la placenta descomprimiendo la vena cava inferior;
- licencia por enfermedad hasta el parto ;
- tratamiento antihipertensivo ( los inhibidores de la ECA y los diuréticos están contraindicados, a diferencia de la alfa-metildopa , la hidralazina y los bloqueadores de los canales de calcio están permitidos);
- Vigilancia domiciliaria estricta por parte de un médico o partera con laboratorio, ecografía, exámenes Doppler periódicos y hospitalización en caso de un signo de gravedad (aparición de proteinuria en particular).