La braquiterapia , a veces llamada braquiterapia (de la palabra griega "Brachy" significa "corto") o radioterapia , es una técnica de radioterapia desarrollada en el Institut Curie en la que se coloca una fuente radiactiva sellada dentro o cerca del área a tratar. La braquiterapia se usa comúnmente como un tratamiento eficaz para el cáncer de cuello uterino , próstata , mama o piel . También se puede usar para tratar tumores en muchas otras partes del cuerpo. La braquiterapia se puede usar sola o en combinación con otros tratamientos como cirugía, radioterapia de haz externo y quimioterapia .
A diferencia de la radioterapia de haz externo, en la que los rayos de alta energía se dirigen al tumor desde el exterior del cuerpo, la braquiterapia implica el posicionamiento preciso de las fuentes de radiación directamente en el sitio del tumor canceroso. Una característica importante de la braquiterapia es que la irradiación afecta solo a un área muy localizada alrededor de las fuentes de radiación. Por tanto, hay una reducción en la exposición a la radiación de los tejidos sanos en las proximidades de estas fuentes de radiación. Además, si el paciente se mueve o si hay algún movimiento del tumor en el cuerpo durante el tratamiento, las fuentes de radiación mantienen su posición correcta con respecto al tumor. Las características de la braquiterapia son ventajosas sobre la radioterapia de haz externo porque los tumores se pueden tratar con dosis muy altas de radiación localizada, con una técnica que reduce la probabilidad de daño al tejido sano circundante.
Con la braquiterapia se puede administrar una dosis en menos tiempo que con otras técnicas de radioterapia. Esto puede ayudar a reducir la posibilidad de que las células cancerosas sobrevivan, se dividan y crezcan entre cada sesión de radioterapia. Normalmente, los pacientes tienen que realizar menos visitas a la clínica en comparación con la radioterapia de haz externo, y el tratamiento a menudo se realiza de forma ambulatoria. Esto hace que el tratamiento sea accesible y conveniente para muchos pacientes. Como resultado de estas características, la braquiterapia es generalmente bien tolerada por los pacientes.
La braquiterapia es un tratamiento eficaz para muchos tipos de cáncer. Los resultados de este tratamiento han demostrado que la tasa de curación del cáncer con braquiterapia es comparable a la de la cirugía o la radioterapia de haz externo, o mejora cuando se usa en combinación con estas técnicas. Además, la braquiterapia se asocia con un bajo riesgo de efectos secundarios no deseados y graves.
La braquiterapia de contacto comenzó en 1901, poco después del descubrimiento de la radiactividad por Henri Becquerel en 1896, cuando Pierre Curie sugirió a Henri-Alexandre Danlos que se puede insertar una fuente radiactiva en un tumor. Se encontró que la radiación reducía el tamaño del tumor. Independientemente, Alexander Graham Bell también propuso el uso de radiación de esta manera. A principios del XX ° siglo, las técnicas de aplicación de la braquiterapia se iniciaron en el Instituto Curie en París por Danlos y el St. Luke en el Memorial Hospital en Nueva York por Robert Abbe. En la década de 1920, se desarrolló la telecurieterapia, una técnica que aleja la fuente radiactiva de las partes a irradiar para aumentar la efectividad del tratamiento en profundidad.
Después de un interés inicial en braquiterapia en Europa y Estados Unidos , su uso ha disminuido en la mitad XX XX siglo, debido a problemas de radiación de los operadores debido a la aplicación manual de las fuentes radiactivas.
Sin embargo, el desarrollo de sistemas remotos y el uso de nuevas fuentes radiactivas en los años 50 y 60 redujeron el riesgo de exposición innecesaria a la radiación para el operador y los pacientes. Además, con los últimos avances en técnicas de imágenes tridimensionales, en sistemas informáticos de planificación de tratamientos y en equipos de administración, la braquiterapia se ha convertido en un tratamiento seguro y eficaz para muchos tipos de cáncer en la actualidad.
Se pueden definir diferentes tipos de braquiterapia según la ubicación de las fuentes de radiación en el área de tratamiento, según la velocidad o "intensidad" de la dosis de radiación administrada al tumor y según la duración de la dosis administrada.
Los dos tipos principales de tratamiento de braquiterapia en términos de colocación de fuentes radiactivas son intersticial y endocavitario.
La tasa de dosis de braquiterapia se refiere al nivel o la "intensidad" con la que se administra la radiación al entorno circundante y se expresa en grises por hora (anotados Gy / h).
La colocación de fuentes de radiación en el área objetivo puede ser temporal o permanente.
La braquiterapia se usa comúnmente para tratar los cánceres del cuello uterino de la próstata , la mama y la piel . También se puede utilizar en el tratamiento de tumores del cerebro , ojos, cabeza y cuello (labio, piso de la boca, lengua, nasofaringe y orofaringe), tracto respiratorio (tráquea y bronquios), tracto digestivo ( esófago , vesícula biliar , conductos biliares , recto, ano), tracto urinario (vejiga, uretra, pene ), sistema reproductor femenino (útero, vagina, vulva) y tejidos blandos.
Como las fuentes radiactivas se pueden colocar con precisión en el lugar del tratamiento del tumor, la braquiterapia permite aplicar una gran dosis de radiación en un área pequeña. Además, debido a que las fuentes radiactivas se colocan en el tumor objetivo o junto al mismo, pueden mantener su posición en relación con el tumor objetivo cuando el paciente se mueve o si hay movimiento del tumor en el cuerpo. Por tanto, las fuentes de radiación siguen estando bien orientadas. Esto permite a los médicos lograr un alto nivel de cumplimiento de la dosis: se aseguran de que todo el tumor reciba un nivel óptimo de radiación. Esta técnica también ayuda a reducir el riesgo de daño colateral a los tejidos u órganos sanos alrededor del tumor. Por lo tanto, podemos esperar aumentar las posibilidades de recuperación y preservar la función del órgano.
El uso de braquiterapia HDD permite reducir los tiempos de tratamiento en comparación con la radioterapia externa. Los pacientes tratados con braquiterapia generalmente necesitan menos visitas para la radioterapia que con la radioterapia de haz externo, y el tratamiento a menudo se programa para completarse en menos tiempo. Se pueden realizar varios protocolos de braquiterapia en un departamento ambulatorio. Este procedimiento es especialmente adecuado para pacientes activos, pacientes de edad avanzada o para pacientes que viven a cierta distancia de los centros de tratamiento. La reducción de los tiempos de tratamiento ambulatorio y los procedimientos adecuados también pueden ayudar a mejorar la eficiencia de las clínicas de radioterapia.
La braquiterapia se puede utilizar principalmente para curar cánceres en tumores pequeños o tumores localmente avanzados, siempre que no haya metástasis (tumores que se diseminan a otras partes del cuerpo). En casos específicos de tumores primarios, la braquiterapia para tumores primarios a menudo representa un enfoque quirúrgico comparable, con el logro de la misma probabilidad de recuperación y con efectos secundarios similares. Además, en los cánceres localmente avanzados, la cirugía no siempre brinda las mejores posibilidades de recuperación y, a menudo, es técnicamente imposible de realizar. En estos casos, la radioterapia, y en particular la braquiterapia, ofrece la única posibilidad de recuperación. Finalmente, en etapas más avanzadas de la enfermedad, la braquiterapia se puede utilizar como tratamiento paliativo para aliviar los síntomas de dolor y sangrado. En los casos en los que el tumor no sea de fácil acceso o sea demasiado grande para garantizar una distribución óptima de la irradiación en el área de tratamiento, la braquiterapia se puede combinar con otros tratamientos, como la radioterapia de haz externo y / o la cirugía. La combinación de tratamientos de braquiterapia exclusivamente y quimioterapia es rara.
La braquiterapia se usa comúnmente en el tratamiento del cáncer de cuello uterino en estadio temprano o confinado localmente. Es un estándar de atención en muchos países. El cáncer de cuello uterino se puede tratar con BDD, PDD o HDD. Utilizada en combinación con la radioterapia de haz externo, la braquiterapia puede proporcionar mejores resultados que la radioterapia de haz externo por sí sola. La precisión de la braquiterapia permite una alta dosis de radiación dirigida al cuello uterino, siempre que esta técnica minimice la exposición a la radiación en los tejidos y órganos adyacentes. Las posibilidades de permanecer libre de enfermedad (supervivencia libre de enfermedad) y de supervivencia restante (supervivencia total) son las mismas para los tratamientos con BDD, PDD y HDD. Sin embargo, una ventaja importante del tratamiento con HDD es que cada dosis se puede administrar de forma ambulatoria con un tiempo de administración corto, lo que proporciona una mayor comodidad para muchos pacientes.
La braquiterapia para tratar el cáncer de próstata se puede aplicar mediante la implantación permanente de semillas BDD o mediante braquiterapia HDD temporal. La implantación permanente de semillas es adecuada para pacientes que tienen un tumor localizado y un buen pronóstico de recuperación. Se ha demostrado que es un tratamiento muy eficaz para la recurrencia. La tasa de supervivencia es similar a la observada con la radioterapia de haz externo o la cirugía ( prostatectomía radical), pero con menos efectos secundarios como impotencia e incontinencia . El procedimiento se puede realizar rápidamente. Por lo general, los pacientes pueden irse a casa el mismo día del tratamiento y volver a sus actividades normales después de 1 a 2 días. La implantación permanente de semillas es a menudo una opción de tratamiento menos invasiva en comparación con la extirpación quirúrgica de la próstata.
La braquiterapia temporal con HDD es un nuevo enfoque para tratar el cáncer de próstata, pero sigue siendo menos frecuente que la implantación permanente de semillas. Esta técnica (también llamada terapia de refuerzo ) se usa para proporcionar una dosis adicional en comparación con la radioterapia de haz externo. De hecho, ofrece un método alternativo para administrar una dosis alta de radioterapia adaptada al tipo de tumor de próstata, sin que los tejidos circundantes se expongan a la radiación. La braquiterapia HDD como mejora para el tratamiento del cáncer de próstata también significa que las sesiones de radioterapia de haz externo pueden ser más breves que cuando la radioterapia de haz externo se usa sola.
La radioterapia es el tipo de atención estándar para las mujeres a las que se les ha extirpado un tumor o una mastectomía. También es un componente integral de la terapia para conservar la mama. La braquiterapia se puede utilizar después de la cirugía, antes de la quimioterapia o como paliativo en caso de enfermedad avanzada. La braquiterapia para tratar el cáncer de mama generalmente se realiza con el método de braquiterapia temporal HDD. Después de la cirugía, la braquiterapia de mama se puede utilizar como refuerzo después de la irradiación de toda la mama con radioterapia de haz externo. Más recientemente, la braquiterapia por sí sola se aplica en una técnica llamada AIPS (irradiación parcial acelerada de las mamas), que tiene como objetivo dirigir la radiación solo al área inmediata que rodea el tumor original.
La ventaja de la braquiterapia mamaria sobre la radioterapia de haz externo es que se puede aplicar con precisión una gran dosis de radiación al tumor sin afectar el tejido mamario sano y las estructuras subyacentes como las costillas y los pulmones. El AIPS generalmente se puede completar en el transcurso de una semana. La opción de braquiterapia permite que las mujeres que trabajan, los ancianos o las mujeres que no tienen fácil acceso a un centro de tratamiento se beneficien de la cirugía para conservar la mama debido al tratamiento corto en comparación con la radioterapia de haz externo (que a menudo requiere más visitas durante 1 a 2 meses). ). La braquiterapia ha demostrado un excelente control local del cáncer de mama durante el seguimiento hasta 6 años después del tratamiento.
Para la braquiterapia de mama, los oncólogos radioterapeutas colocan un tubo de plástico flexible llamado catéteres o un globo en la mama. Dos veces al día durante un número determinado de días, los catéteres o el globo se conectarán a una máquina de braquiterapia, también llamada "proyector de dosis alta de dosis" (asistido por computadora) para administrar de manera segura y eficiente. Radiación a el sitio del tumor. La radiación dura unos minutos cada vez. Al final del curso del tratamiento, se retira el catéter o el globo. Este tratamiento aún está en estudio. El objetivo es averiguar si es tan eficaz como tres a ocho semanas de radioterapia de haz externo.
La braquiterapia HDD para cánceres de piel no melanoma, como el carcinoma de células basales y el carcinoma de células escamosas, ofrece una terapia alternativa a la cirugía. Esta técnica es fundamental sobre todo para los cánceres de nariz, oídos, párpados o labios, donde la cirugía podría causar desfiguración o requerir una reconstrucción mayor. Se pueden utilizar varios aplicadores para asegurar un contacto estrecho entre la fuente de radiación y la piel. Se adaptan a la curvatura de la piel y ayudan a administrar con precisión la dosis de radiación óptima.
La braquiterapia para el cáncer de piel da buenos resultados estéticos y eficacia clínica; estudios con hasta 5 años de seguimiento han demostrado que la braquiterapia es muy eficaz en términos de control local y es comparable a la radioterapia externa. Los tiempos de procesamiento son generalmente cortos y brindan una gran comodidad a los pacientes. Se ha sugerido que la braquiterapia pronto se convertirá en un tratamiento estándar para el cáncer de piel.
La braquiterapia se puede utilizar en el tratamiento de la reestenosis intra-stent de las arterias coronarias. Se coloca un catéter dentro de los vasos sanguíneos y las fuentes se insertan o extraen allí. La terapia también se ha estudiado para su uso en el tratamiento de la estenosis vascular periférica y se ha examinado para el tratamiento de la fibrilación auricular.
La probabilidad y la naturaleza de los efectos secundarios agudos, subagudos o a largo plazo asociados con la braquiterapia dependen de la ubicación del tumor que se esté tratando y del tipo de braquiterapia que se use.
Los efectos secundarios de la braquiterapia incluyen hematomas localizados, edema, sangrado, secreción o malestar en el área implantada. Normalmente, desaparecen a los pocos días de finalizar el tratamiento. Algunos pacientes también pueden sentirse cansados durante un período breve después del tratamiento.
Los tratamientos de braquiterapia para el cáncer de cuello uterino o de próstata pueden causar dolor intenso y síntomas urinarios transitorios como retención urinaria, incontinencia urinaria o dolor al orinar (disuria). También puede producirse una mayor frecuencia de tránsito, diarrea, estreñimiento o hemorragia rectal leve. Los efectos secundarios agudos o subagudos suelen desaparecer después de unos días o semanas. En el caso de la braquiterapia permanente (semillas) para el cáncer de próstata, existe una baja probabilidad de que algunas semillas migren fuera del área de tratamiento, pasen a la vejiga o uretra y se eliminen con la orina.
La braquiterapia para el cáncer de piel puede hacer que las capas superiores de la epidermis se desprendan (pelen) alrededor del área de tratamiento en las semanas posteriores a la terapia. Este efecto suele curarse en 5-8 semanas. Si el cáncer se localiza en el labio, la ulceración puede ocurrir como resultado de la braquiterapia, pero generalmente desaparece después de 4 a 6 semanas.
La mayoría de los efectos secundarios agudos de la braquiterapia se pueden tratar con medicamentos o cambios en la dieta y, por lo general, desaparecen con el tiempo (por lo general, en unas pocas semanas) una vez finalizado el tratamiento. Los efectos secundarios agudos de la braquiterapia HDD son muy similares a los de la radioterapia de haz externo.
En una pequeña cantidad de casos, la braquiterapia puede causar efectos secundarios a largo plazo debido al daño a los tejidos u órganos adyacentes. Los efectos secundarios a largo plazo suelen ser de naturaleza leve o moderada. Por ejemplo, los problemas urinarios y digestivos pueden persistir después de la braquiterapia para el cáncer de próstata o de cuello uterino. Este tipo de problema requiere un seguimiento médico continuo.
La braquiterapia para el cáncer de próstata puede producir disfunción eréctil en aproximadamente el 15-30% de los pacientes varones. Sin embargo, este tipo de riesgo de disfunción eréctil está relacionado con la edad (los hombres mayores tienen un riesgo mayor que los hombres más jóvenes) y la disfunción eréctil antes de recibir braquiterapia. En pacientes que padecen estos trastornos, la mayoría de los casos pueden tratarse con éxito con medicamentos como Viagra. Es importante destacar que el riesgo de disfunción eréctil después de la braquiterapia es menor que el de la prostatectomía radical.
El cáncer de mama o la braquiterapia de cáncer de piel pueden hacer que se forme tejido cicatricial alrededor del área de tratamiento. En el caso de la braquiterapia mamaria, la necrosis grasa puede ocurrir como resultado de la entrada de ácidos grasos en el tejido mamario. Esto puede provocar dolor e inflamación del tejido mamario. La necrosis grasa es una afección benigna y generalmente ocurre de 4 a 12 meses después del tratamiento. Afecta aproximadamente al 2% de los pacientes.
Los pacientes a menudo preguntan si deben tomar precauciones especiales de seguridad con quienes los rodean después de haberse sometido a braquiterapia. Si se usa braquiterapia temporal, no queda ninguna fuente radiactiva en el cuerpo después del tratamiento. En este caso, no hay riesgo de irradiación de las personas cercanas a los pacientes.
Si se usa braquiterapia permanente, las fuentes radiactivas (semillas) de dosis baja quedan en el cuerpo después del tratamiento, pero los niveles de radiación son muy bajos y disminuyen con el tiempo. Además, la irradiación solo afecta a los tejidos que se encuentran a unos pocos milímetros de las fuentes radiactivas (el tumor que se está tratando). Como precaución, se recomienda a los niños pequeños y a las mujeres embarazadas que se mantengan alejados de los pacientes que hayan recibido braquiterapia permanente durante un período breve después del tratamiento. Los oncólogos radioterapeutas y las enfermeras pueden proporcionar instrucciones específicas a los pacientes y aconsejarles durante cuánto tiempo prestar atención.
Para planificar con precisión el procedimiento de braquiterapia, se realiza un examen clínico completo para comprender las características del tumor. Además, se puede utilizar una variedad de modalidades de imágenes para visualizar la forma y el tamaño del tumor y su relación con los tejidos y órganos circundantes. Estos incluyen radiografía, ultrasonido, tomografía axial computarizada (CT o CAT) y análisis e imágenes de resonancia magnética (MRI). Los datos de muchas de estas fuentes se pueden utilizar para crear una visualización en 3D del tumor y el tejido circundante.
Con esta información se puede desarrollar un plan de distribución óptima de las fuentes de radiación: se colocan y posicionan los soportes de la fuente (instrumentos), que se utilizan para llevar la radiación al sitio de tratamiento. Aplicadores que no son radiactivos y generalmente son agujas o catéteres de plástico. El tipo específico de aplicador utilizado dependerá del tipo de cáncer que se esté tratando y de las características del tumor diana. Esta planificación inicial ayuda a garantizar que los “puntos fríos” (poca irradiación) y los “puntos calientes” (demasiada irradiación) se eviten durante el tratamiento. Podrían provocar el fracaso del tratamiento o efectos secundarios, respectivamente.
Antes de que las fuentes radiactivas se envíen al sitio del tumor, los aplicadores deben insertarse y colocarse correctamente de acuerdo con el programa inicial.
Las técnicas de obtención de imágenes, como los rayos X, la fluoroscopia y la ecografía, se utilizan generalmente para ayudar a colocar los aplicadores en sus posiciones exactas y para perfeccionar el plan de tratamiento. También se pueden utilizar tomografías computarizadas y resonancias magnéticas. Una vez que se insertan los aplicadores, se sostienen contra la piel con suturas o cinta para evitar que se muevan. Una vez que los aplicadores están colocados correctamente, se pueden realizar imágenes adicionales para guiar la planificación detallada del tratamiento.
Las imágenes del paciente con los aplicadores in situ se importan al software de planificación del tratamiento. Luego, se lleva al paciente a una sala especial protegida para recibir tratamiento. El software de planificación del tratamiento permite la adquisición de múltiples imágenes 2D del sitio de tratamiento. Estas imágenes se traducen en un “paciente virtual” 3D , en el que se puede definir la posición de los aplicadores. Las relaciones espaciales entre los aplicadores, el sitio de tratamiento y el tejido sano circundante son en este "paciente virtual", una copia de las relaciones en el paciente real.
Para identificar la distribución espacial y temporal óptima de las fuentes de radiación en los aplicadores en sus objetivos, el software de planificación del tratamiento coloca primero las fuentes de radiación virtuales dentro del paciente virtual. El software muestra una representación gráfica de la distribución de la irradiación. Este paso sirve como guía para que el equipo de braquiterapia refine la asignación de fuentes y proporcione un plan de tratamiento que se adapte perfectamente a la anatomía de cada paciente. Entonces puede comenzar la radiación del paciente real. Este enfoque a veces se denomina "pintura de dosis".
Las fuentes de radiación utilizadas para la braquiterapia siempre están encerradas en una cápsula protectora no radiactiva. Las fuentes se pueden entregar manualmente, pero con mayor frecuencia se entregan a través de una técnica llamada poscarga , realizada a través de un proyector de fuentes .
La administración manual de braquiterapia se limita a ciertas aplicaciones de BDD, debido al riesgo de exposición a la radiación para el personal clínico.
Por el contrario, la poscarga permite un posicionamiento preciso de los aplicadores en el sitio de tratamiento no radiactivo. Una vez colocados, los aplicadores se cargan con las fuentes de radiación. En la poscarga manual, un operador entrega la fuente al aplicador.
Los sistemas de poscarga remota brindan protección contra la exposición a la radiación de los profesionales de la salud, ya que la fuente de radiación permanece confinada. Una vez que los aplicadores están correctamente colocados en el paciente, se conectan al proyector fuente ( cargador posterior que contiene las fuentes radiactivas) mediante una serie de tubos de conexión que guían. El plan de tratamiento se envía al dispositivo de carga diferida , que después de verificar libera las fuentes a lo largo de los tubos guía hacia el aplicador. Este procedimiento no comienza hasta que el personal abandona la sala de tratamiento. Las fuentes permanecen en su lugar durante un período definido de acuerdo con el plan de tratamiento. Luego regresan al cargador diferido a través de los tubos de conexión.
Cuando finaliza el tratamiento radiactivo, los aplicadores se retiran cuidadosamente del cuerpo. Normalmente, los pacientes se recuperan rápidamente después del tratamiento con braquiterapia, lo que les permite ser tratados de forma ambulatoria.
El radioelemento básico utilizado en braquiterapia es actualmente el iridio 192 denominado 192 Ir. Se presenta en forma de alambres flexibles y rompibles rodeados por una vaina de platino cuyo diámetro varía entre 0,3 y 0,6 mm o en forma de clavija simple o doble con un diámetro exterior de 0,5 milímetro. Las ramas del pasador tienen una longitud de entre 30 y 50 milímetros para un espaciado de 12 milímetros.
El yodo 125 se utiliza a su vez para el tratamiento de próstatas. Está diseñado en forma de granos de titanio de 4,5 mm por 0,8 mm que contienen dos esferas de yodo. Estos granos se implantan directamente dentro de la masa tumoral como un implante permanente.
Otros elementos son mucho menos utilizados como el cesio 137 , el cobalto 60 , el paladio 103 o incluso el estroncio 90 .
| Radionucleidos | Tipo | Media vida | Energía |
|---|---|---|---|
| Cesio 137 ( 137 Cs) | Γ rayos | 30,17 años | 0,662 MeV |
| Cobalto 60 ( 60 Co) | Γ rayos | 5,26 años | 1,17; 1,33 MeV |
| Iridio 192 ( 192 Ir) | Γ rayos | 74,0 días | 0,38 MeV (medio) |
| Yodo 125 ( 125 I) | Rayos X | 59,6 días | 27,4; 31,4 y 35,5 keV |
| Paladio 103 ( 103 Pd) | Rayos X | 17,0 días | 21 keV (medio) |
| Rutenio 106 ( 106 Ru) | Β rayos | 1,02 años | 3,54 MeV |
Las fuentes radiactivas nunca se ponen en contacto directo con el paciente. Las semillas radiactivas se encapsulan en vainas insertadas en el interior del paciente en las proximidades directas del área a tratar.
Se utilizan dos tipos de fundas protectoras. Estos son los revestimientos simples que rodean las perlas radiactivas para los elementos de baja tasa de dosis y los proyectores que son cápsulas metálicas que contienen los elementos de alta tasa de dosis y permiten el control del tiempo de irradiación del tumor. Este último permite introducir y retirar mecánicamente el elemento radiactivo para proteger al personal en su manipulación y controlar la dosis administrada al paciente. Esta cápsula absorbe la mayor parte de la radiación emitida.
La braquiterapia electrónica implica la colocación de tubos en miniatura, que contienen fuentes de rayos X de baja energía, en un aplicador colocado previamente en el tumor. Esta técnica permite la administración rápida de altas dosis a los tejidos diana mientras se preservan los tejidos sanos alrededor.