Diurético

Un diurético es una sustancia que provoca un aumento de la secreción urinaria y que puede usarse en particular para tratar la hipertensión arterial , insuficiencia cardíaca , ciertos edemas , hipertensión portal.

• Algunas de estas sustancias se utilizan como medicamentos  : inhiben la reabsorción renal de iones de sodio y conducen a una mayor eliminación urinaria de agua y sodio.
• Los demás se califican como sustancias con efecto diurético:
  • Teobromina
  • Teofilina
  • Cafeína
  • Alcohol

Histórico

Los diuréticos medicinales son uno de los primeros tratamientos para la presión arterial alta  ; se utilizaron ya en la década de 1950 para este propósito.

La experiencia de los últimos 40 años ha demostrado que estos agentes son eficaces para reducir la presión arterial y las complicaciones cardiovasculares relacionadas. Los diuréticos de tipo tiazida son los agentes que se utilizan con mayor frecuencia. Actualmente se recomienda su uso como tratamiento de primera línea en el tratamiento de la hipertensión sistólica diastólica y sistólica aislada, sin ninguna otra complicación formal. Actúan principalmente a través de su mecanismo de aumento de la excreción de sodio y agua, lo que permite una reducción del volumen plasmático. Su mecanismo de acción también incluye un efecto sobre la pared vascular posiblemente relacionado con una reducción del efecto vasoconstrictor de la noradrenalina. La hidroclorotiazida sigue siendo el tratamiento estándar. La clortalidona es similar a la hidroclorotiazida pero su duración de acción es más prolongada. Por último, la indapamida también tiene efectos similares y se asocia con los efectos beneficiosos de los diuréticos de tipo tiazida en el tratamiento de la hipertensión. Los diuréticos que actúan sobre el asa de Henle son agentes potentes cuyo uso se reserva principalmente en pacientes hipertensos con insuficiencia renal. Tienen una duración de acción más corta que la hidroclorotiazida. El uso de furosemida generalmente se reserva para pacientes hipertensos con un aclaramiento de creatinina de menos de 30 ml / min y en aquellos con sobrecarga de volumen significativa. Por último, existen diuréticos ahorradores de potasio que actúan en la parte distal del túbulo renal, como la espironolactona y la amilorida. La espironolactona es un antagonista de la aldosterona que causa pérdida de sodio con retención de potasio. La amilorida tiene un efecto similar sobre la retención de potasio (aunque no actúa a través de la aldosterona y bloquea específicamente un canal de sodio), pero su efecto antihipertensivo generalmente se considera menor que el de la espironolactona. Estos dos agentes están reservados para el tratamiento de una hipertensión particular, como los casos de hiperaldosteronismo o de hipertensión arterial resistente asociada a insuficiencia cardíaca. En algunas circunstancias, estos diuréticos se combinan con hidroclorotiazida para prevenir la hipopotasemia. Se acaba de comercializar un antagonista selectivo del aldosterole, eplerenole.

Clasificaciones

Hay dos formas de clasificar los diuréticos.

Clasificación según el sitio de acción renal

Hay tres familias de diuréticos, ninguno de los cuales actúa sobre el tubo contorneado proximal:

1. Los diuréticos del asa , que actúan a nivel del asa de Henle .
2. Los diuréticos tiazídicos , que actúan en el túbulo contorneado distal.
3. Los diuréticos ahorradores de potasio , que actúan en el túbulo contorneado distal y el tubo colector:
   1. ya sea diuréticos anti-aldosterona ,
   2. o diuréticos inhibidores de los canales de sodio .

Según acción sobre los niveles de potasio

Esta acción depende de su acción en el sitio 4:

1. diuréticos hipopotasémicos (que promueven la eliminación de potasio en la orina):
   1. diuréticos de asa ,
   2. diuréticos tiazídicos  ;
2. diuréticos hiperpotasémicos (que evitan la eliminación de potasio en la orina).

Indicaciones en medicina

Las principales indicaciones son:

• La insuficiencia cardíaca  : reduce el volumen sanguíneo y por lo tanto el trabajo cardíaco;
• La presión arterial  : disminución del volumen sanguíneo y, por tanto, de la presión;
• Síndromes edematosos sin causa local;
• Ciertas patologías renales;
• Ciertas formas de autismo . Un diurético puede reducir los trastornos autistas en algunos niños. La bumetanida , un diurético utilizado durante décadas, especialmente para el tratamiento de la hipertensión arterial, reduce los niveles de cloro en las células. En un estudio, se administró 1 mg por día durante 3 meses a niños con autismo de 3 a 11 años. Tres cuartas partes de los niños tratados mostraron mejoría.

El uso de diuréticos apenas está justificado en:

• La obesidad  : el peso perdido es agua y no grasa
• Edemas de origen local (compresión, mal estado venoso, etc.)

Contraindicaciones

• insuficiencia renal por diuréticos hiperpotasémicos y diuréticos tiazídicos
• alergia a las sulfonamidas (tiazidas, diuréticos de asa), etc.
• toxemia del embarazo (rechazada por la mayoría de los autores)

Interacciones de drogas

Las interacciones son posibles en particular con los siguientes medicamentos: digitálicos, medicamentos hipotensores, sales de litio, antivitaminas de vitamina K, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, ciertos antibióticos.

Efectos indeseables

• deshidratación, hipotensión, insuficiencia renal funcional,
• hiperuricemia (nivel de ácido úrico en sangre más alto de lo normal), alteraciones de los lípidos,
• sed,
• alcalosis metabólica,
• sordera (diuréticos de asa),
• efectos endocrinos genitales (anti-aldosteronas).
• para tiazidas y diuréticos del asa  : hiponatremia (nivel de sodio en sangre por debajo de lo normal), hipopotasemia (nivel de potasio en sangre por debajo de lo normal)
• para diuréticos ahorradores de potasio: hipomagnesemia (nivel de magnesio en sangre inferior al normal), hiperpotasemia (nivel de potasio en sangre superior al normal )

Seguimiento del tratamiento

Es necesario realizar un seguimiento clínico y de laboratorio durante el tratamiento. Debe estar atento a las personas mayores, especialmente expuestas a efectos adversos ( hipotensión postural , discaliemia ( hipo o hiperpotasemia ) ...).

El seguimiento incluye, en particular, el examen de los siguientes puntos:

• curva de peso y curva de diuresis ,
• importancia del edema,
• presión arterial (en decúbito y en ortostatismo ),
• Sodio en orina de 24 horas,
• ionograma de sangre (buscando en particular una modificación de Na + y K + ),
• uricemia , glucemia ,
• ECG (en caso de digitalización asociada).

Diuréticos principales

• Diuréticos de asa  : Furosemida ...
• Diuréticos tiazídicos
• Diuréticos ahorradores de potasio  : espironolactona ...
• Diuréticos osmóticos (diuréticos que limitan la reabsorción de agua a nivel de los conductos urinarios de las nefronas. Su modo de función es la eliminación de iones de sodio y cloro del plasma para provocar un fenómeno de ósmosis que extrae agua del plasma. y lo tira al chorro de orina)
• la oxitocina , la hormona que desencadena el parto, actúa como diurético natural antes y después del parto, reduciendo el contenido de cloro.
• Otras sustancias con efecto diurético, incluidos los diuréticos naturales: más de veinte verduras, determinadas frutas (fresas, melones, tomates, etc.), pero también avena, vinagre de sidra, té, yerba mate, café ...

Notas y referencias

1. (in) Freis ED, Wanko A Wilson IM Parrish AE. "  Tratamiento de la hipertensión esencial con clorotiazida (Diuril): su uso solo y combinado con otros agentes antihipertensivos  " , J Am Med Assoc. , n o  166,1958, p.  137-140 ( resumen )
2. Sandrine Cabut, "  Un diurético para luchar contra el autismo  ", Le Monde ,11 de diciembre de 2012( leído en línea , consultado el 22 de agosto de 2017 ).