Nervio troclear

El nervio troclear (IV) , anteriormente el nervio patético, es el cuarto par craneal . Es un nervio motor. El único músculo que inerva es el músculo oblicuo superior del ojo , cuyo funcionamiento se basa en una estructura similar a una polea llamada trochlea (del griego antiguo τροχιλέα, trokhiléa  : polea o polipasto), de ahí el nombre actual del nervio.

El nervio troclear se diferencia de otros nervios craneales en más de una forma:

• es el nervio craneal más pequeño en términos del número de axones que contiene;
• es el que tiene el trayecto intracraneal más largo;
• es el único nervio craneal que emerge en la superficie dorsal (posterior) del tronco encefálico;
• es el único que inerva un músculo situado en el lado contralateral a su núcleo.

Este nervio tiene homólogos en todos los gnatóstomos (vertebrados con mandíbulas). Sus rasgos distintivos, en particular su emergencia posterior y su inervación de una estructura contralateral, se encuentran en el cerebro de los tiburones.

Anatomía

Núcleo troclear

El nervio troclear se origina en un núcleo que se encuentra en la parte inferior del mesencéfalo , ventralmente al acueducto , directamente debajo del núcleo oculomotor. Este núcleo troclear tiene la particularidad de que es el único en el que se cruzan todas las fibras: los axones que proceden de él pasan por detrás del acueducto y cruzan la línea media antes de emerger dorsalmente. Es por esto que cualquier daño al núcleo troclear afecta al ojo contralateral , mientras que el daño a todos los demás núcleos de los nervios craneales afecta al lado ipsilateral .

Trayectoria y relaciones del nervio troclear.

Desde su aparición en la superficie posterior del mesencéfalo, justo debajo del colículo inferior , el nervio troclear avanza sin pasar por el tronco del encéfalo y atraviesa el espacio subaracnoideo hacia el ojo. Después de pasar entre la arteria cerebral posterior y la arteria cerebelosa superior , penetra en la duramadre justo debajo de la circunferencia pequeña (borde libre) de la tienda del cerebelo , cerca de la intersección de esta con la circunferencia grande y a pocos milímetros de la apófisis clinoides posterior. . Luego atraviesa el seno cavernoso , cuya pared lateral discurre junto con el nervio motor ocular común (III) y las dos primeras ramas del nervio trigémino , el nervio oftálmico (V1) y el nervio maxilar (V2); tiene una relación algo menos estrecha con el nervio abducens (VI) que pasa un poco más abajo y un poco más medialmente en el seno cavernoso. Finalmente, el nervio troclear se acopla a la fisura orbitaria superior para alcanzar la órbita donde inervará el músculo oblicuo superior del ojo.

Funciones

El nervio troclear está formado por axones motores que inervan un músculo estriado esquelético, el músculo oblicuo superior del ojo. Este termina en el frente con un tendón que atraviesa un asa fibrosa, la tróclea, colocada en la parte anteromedial de la pared interna de la órbita.

Descomposición de la acción del músculo oblicuo superior del ojo.

Para comprender las acciones del músculo oblicuo superior, puede ser útil imaginar el globo ocular como una esfera con grados de libertad limitados, como la bola de un mouse de computadora, de modo que solo sean posibles algunas rotaciones. Por su acción, el músculo oblicuo superior puede producir los siguientes dos movimientos elementales:

1. la rotación del globo en un plano sagital a lo largo de un eje transversal, es decir, la bajada y elevación de la mirada
2. la rotación del globo en un plano frontal a lo largo de un eje anteroposterior, es decir las rotaciones interna y externa (no se modifica la dirección de la mirada).

Aunque el cuerpo del músculo oblicuo superior se encuentra en gran parte detrás del globo ocular, su tendón se acerca al ojo desde el frente debido a su reflejo en la tróclea. Cuando el ojo está en posición de reposo, es decir cuando mira de frente, el tendón se inserta en la parte superior del globo en un ángulo de unos 50 ° con la dirección de la mirada. En estas condiciones, la fuerza de tracción ejercida por el tendón tiene dos componentes: un componente dirigido hacia adelante que tiende a bajar la mirada, y un componente dirigido medialmente que le da al ojo un movimiento de rotación interno también llamado incicloducción o inciclotorsion (es decir que la parte superior del globo tiende a acercarse a la nariz bajo el efecto de este segundo componente).

La acción del músculo oblicuo superior se descompone en dos fuerzas, pero su preponderancia relativa depende de la dirección de la mirada. Cuando el ojo está en aducción, es decir, cuando la mirada se dirige hacia la nariz, la dirección de la mirada se aproxima paralela a la dirección del músculo: por su contracción, el músculo provoca principalmente una bajada de la mirada que va acompañada de una rotación interna moderada, la fuerza de descenso es por tanto preponderante. Por el contrario, cuando el ojo está en abducción, es decir, cuando la mirada se aleja de la nariz, en el lado temporal, la dirección de la mirada se aproxima perpendicular a la dirección del músculo: al contraerse, el músculo provoca entonces sobre todo una rotación interna del globo, pero la dirección de la mirada se reduce sólo moderadamente, por lo que es la fuerza de rotación la que predomina aquí. En la posición de reposo, la acción del músculo oblicuo superior produce un movimiento del globo que se compone (aproximadamente) de partes iguales de descenso de la mirada y rotación interna.

En resumen, las acciones del músculo oblicuo superior son, por tanto:

• descenso de la mirada, especialmente cuando el ojo está en aducción
• rotación interna del globo, especialmente cuando el ojo está en abducción.

Datos adicionales

El párrafo anterior describe las funciones más importantes del músculo oblicuo superior, pero de una manera demasiado simplificada. Entonces, para ser más precisos, debe tenerse en cuenta, por ejemplo, que el tendón de este músculo no encaja con precisión en el centro de la cara superior del globo ocular: su inserción está de hecho ligeramente desplazada hacia atrás y hacia afuera, de modo que, por su contracción, el músculo oblicuo superior también induce un ligero movimiento de abducción del globo (es decir, dirige la mirada ligeramente hacia afuera).

De hecho, cada uno de los seis músculos oculomotores ejerce acciones de rotación sobre el globo en los tres planos del espacio, es decir, en los planos de descenso / elevación (plano sagital), aducción / abducción (plano transversal) y rotación. Interno / externo ( plano frontal) del globo, pero estas acciones se ejercen en diferentes grados según el músculo considerado y la dirección de la mirada. Para cada músculo, la distribución de fuerzas en los tres planos cambia cada vez que el globo cambia de orientación, es decir, cada vez que cambia la dirección de la mirada. Así, el proceso de mantener el paralelismo de los dos ojos mediante el ajuste preciso y continuo de las fuerzas ejercidas sobre doce tendones distintos requiere un control central particularmente elaborado.

Patología del nervio troclear

Fisiopatología

La falla del nervio troclear (IV) o su núcleo da lugar clínicamente a la parálisis del músculo oblicuo superior del ojo . Como todas las parálisis oculomotoras, este daño puede ser la causa de visión doble o diplopía debido no solo a la incapacidad del músculo paralizado para mover el ojo en las direcciones deseadas sino también a la desviación del globo ocular resultante del tono pasivo. músculos, antagonistas y no paralizados, a los que el músculo paralizado ya no opone resistencia.

Dado el funcionamiento normal del músculo oblicuo superior (ver arriba), la diplopía de la afectación troclear se divide en:

• diplopía vertical por defecto de descenso de la mirada: el paciente percibe dos campos visuales desplazados verticalmente entre sí, con atracción del globo ocular hacia arriba y aumento del trastorno al mirar hacia abajo
• Torsional diplopia por defecto de la rotación interna del globo: percibe el paciente dos campos visuales distintas por su orientación angular, la atracción del globo en rotación externa y el aumento en el desorden cuando la cabeza se inclina hacia el lado afectado.

Examen clínico del IV par craneal

A l'interrogatoire, le patient atteint d'une paralysie du IV se plaint typiquement d'un flou visuel en lisant le journal ou à la descente des escaliers, c'est-à-dire au cours d'activités nécessitant un regard convergent vers el bajo.

La inspección revela la actitud compensatoria típica: con el ojo desviado hacia arriba y hacia afuera, el paciente puede corregir la diplopía mediante la flexión anterior del cuello (elimina la diplopía vertical) combinada con la inclinación de la cabeza del lado sano (elimina la diplopía torsional). Es de esta postura "patética" que proviene del antiguo nombre del IV par craneal.

El examen de la oculomotricidad en el dedo encuentra un agravamiento de la diplopía (o lo revela en casos menores) al mirar hacia abajo y hacia el lado sano mientras el examinador nota simultáneamente un defecto en la aducción y descenso del ojo afectado en comparación con el lado sano. La maniobra de Parks-Bielschowsky puede proporcionar un argumento clínico en caso de duda sobre el músculo oculomotor afectado. Son especialmente los exámenes paraclínicos (valoración ortóptica con prueba de vidrio rojo o mejor, prueba de Hess Lancaster ) los que permitirán caracterizar con precisión la diplopía.

Causas