Enterocolitis necrotizante

Advertencia médica

Una enterocolitis necrotizante (o enterocolitis necrotizante o ENN ) trae ulceración y áreas de necrosis del íleon y el colon en un recién nacido , en su mayoría prematuro y de bajo peso al nacer .

Se observa una enfermedad similar en pacientes con cáncer neutropénico . Esta es una emergencia médico-quirúrgica.

Histórico

Las primeras descripciones de la enterocolitis necrotizante (ECUN) se asignan a D r  Charles Michel Billard en París en 1825 y D r  Alois Bednar en Viena en 1850. Dado que los casos se agrupan a menudo entre los niños hospitalizados, la hipótesis de una infección nosocomial ha sido durante mucho tiempo retenido. Kurt Schmidt y Karl Quaiser utilizaron por primera vez los términos "  enterocolitis ulcerosa necroticans  " en 1952 en Graz. En 1964, se presentó una revisión de un caso de diez años en París y luego se publicó en los Estados Unidos por un equipo de pediatras , radiólogos y patólogos de Nueva York que reunió la tabla radiológica y anatomoclínica. Durante la década de 1970 se establecieron clasificaciones clínicas y recomendaciones para el manejo quirúrgico de esta condición. A pesar de las numerosas descripciones recopiladas desde entonces, la etiología , patogenia , diagnóstico , tratamiento precoz y prevención siguen en estudio.

Epidemiología

La enterocolitis necrotizante neonatal (NEC) generalmente aparece en el 2 e o 3 e  semana de vida ectópico; representaría del 8 al 12% de las infecciones neonatales en niños cuyo peso al nacer es inferior a 1.500  g . A veces, la ENN ocurre en bebés nacidos a término o casi a término , estos casos raros representan del 7 al 15% del total de casos de enterocolitis necrotizante. La edad de inicio de ENN es inversamente proporcional al término del embarazo: cuanto más prematuro es el recién nacido, más enterocolitis necrotizante puede ocurrir al final de su vida ectópica. El pico de prevalencia se observa en los niños nacidos alrededor de las 29 o 31 semanas de amenorrea .

Durante los períodos 1999-2001, 2003-2007 pero también 2005-2006, y esto entre cohortes de varios miles de niños con bajo peso al nacer , la prevalencia se estima en los centros pediátricos estadounidenses en un 7 a 11%. Sería menor en Europa y Canadá: un estudio sueco lo estima en un 5,8% entre una cohorte de 638 recién nacidos, en Suiza no supera el 3-4%.

Los factores de riesgo de la enterocolitis necrotizante son:

• la prematuridad  ;
• la isquemia intestinal  ;
• la asfixia neonatal  ;
• una enfermedad cardíaca neonatal  ;
• una alimentación oral temprana;
• la colocación de un catéter umbilical  ;
• el crecimiento excesivo de bacterias .

La enterocolitis necrotizante es relativamente más común en los niños negros y se distribuye uniformemente entre niñas y niños. En su forma clásica, ENN lo tanto llega a los bebés prematuros de bajo peso al nacer, en la 3 rd - 4 ª semana de vida ectópico, a menudo agrupados, lo que sugiere una causa infecciosa. Afecta del 2 al 5% de los bebés ingresados ​​en cuidados intensivos neonatales y cuidados intensivos.

La tasa de letalidad aumenta del 20 al 40% para los casos sensibles al tratamiento, al 100% en los casos que no requieren tratamiento.

Fisiopatología

Mal explicada, la enterocolitis probablemente sea multifactorial. Cualesquiera que sean los factores desencadenantes, todo tiende a la inflamación de los tejidos del sistema digestivo , la liberación de mediadores inflamatorios y la regulación a la baja de los factores de crecimiento celular, contribuyendo así al daño intestinal.

La enterocolitis necrotizante del recién nacido se ha relacionado en ocasiones con puntuaciones de Apgar bajas , cateterismos umbilicales, episodios de apnea , síndrome de dificultad respiratoria aguda , anemia , hipotermia , episodios hipóxicos - isquemiantes (asfixia perinatal, conducto arterioso , dificultad respiratoria , retraso del crecimiento intrauterino , exsanguino-transfusión ), transfusiones de sangre , hipotensión y el uso de drogas vasoactivas como la indometacina y otros vasopresores , sin estudios de cohorte de la XXI °  siglo no puede apoyar estos supuestos pasados. Son las interacciones entre el sustrato de la leche , los microbios y el sistema inmunológico inmaduro del huésped que se exploran:

• alimentación del recién nacido:
  • alimentación agresiva,
  • fórmula nutricional,
• sistema cardiovascular :
  • cardiopatía congénita,
  • persistencia del conducto arterioso,
• inmadurez:
  • digestión, absorción y motilidad intestinal inmaduras,
  • sistema inmunológico inmaduro,
  • barrera epitelial intestinal inmadura,
• microbioma:
  • disbiosis ,
  • transducción anormal de señales,
  • especies reactivas al oxígeno.

Diagnóstico

Signos funcionales y clínicos

El cuadro clínico de la enterocolitis necrotizante neonatal (ENN) puede aparecer gradualmente o volverse fulminante, impactando al niño en cuestión de horas:

• intolerancia alimentaria: residuos gástricos preprandiales , vómitos , distensión abdominal;
• y sangre en las heces ( hematquecia ).

Con menos frecuencia, el estómago también se ve afectado: esto puede ser señalado por vómitos con sangre, residuos de sangre. En una etapa avanzada, el abdomen aparece brillante, distendido y eritematoso . Muy a menudo, el recién nacido se posiciona espontáneamente como una rana, para su comodidad; es hipócrita. A la palpación suave, el abdomen parece firme, tenso y sensible. Una perforación intestinal puede causar una apariencia cianótica o decolorada del abdomen: un recién nacido con un abdomen azulado como resultado de una perforación intestinal es indistinguible de uno con enterocolitis necrotizante. En un niño, la cianosis o el eritema pueden extenderse al escroto , si hay una hernia . La sensibilidad y la defensa del abdomen no son evidentes hasta finales de la ENN de los bebés muy prematuros: el diagnóstico requiere un conocimiento detallado de la condición clínica básica del paciente pequeño. Los residuos gástricos biliares pueden ser normales antes de que madure la motilidad intestinal después de una nutrición enteral progresiva. Los signos generales de la ENN incluyen potencialmente letargo , hipotensión , hipoperfusión, aumento de episodios de apnea- braquicardia, deterioro de la función respiratoria, labilidad de la temperatura corporal, taquicardia , hiperglucemia o hipoglucemia .

Exámenes adicionales

Los análisis del ionograma sanguíneo y el hemograma completo muestran anemia , inmadurez del linaje de neutrófilos (un "desplazamiento a la izquierda" de los neutrófilos), trombocitopenia , acidosis metabólica e hiponatremia .