El objetivo del cribado del cáncer de próstata es identificar individuos con cáncer de próstata , sin síntomas clínicos, en una gran fracción de la población, la de los hombres para los que no hay motivo para sospechar cáncer de próstata. Se utilizan dos métodos, el examen rectal digital , mediante el cual el médico palpa la próstata a través de la pared del recto insertando un dedo enguantado y lubricado en el recto , analizando la sangre para detectar el antígeno prostático específico (PSA).
En los Estados Unidos, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF ) se ha pronunciado en contra de las pruebas de PSA en hombres sanos, considerando que los riesgos potenciales superan los beneficios esperados. La Asociación Estadounidense de Urología y la Sociedad Estadounidense del Cáncer recomiendan que se informe a los hombres sobre los riesgos y beneficios de las pruebas de detección. La Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica ( Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica ) recomienda el cribado para hombres cuya esperanza de vida sea inferior a diez años y recomendado para aquellos cuya esperanza de vida sea superior a diez años, decisión o tomada por el interesado, ponderando los riesgos. contra los beneficios potenciales. En general, estudios recientes concluyen que “no está claro que los beneficios asociados con la prueba del PSA para la detección del cáncer de próstata superen las desventajas asociadas con la detección y el tratamiento posterior innecesario. ".
El cáncer de próstata puede crecer y convertirse en una enfermedad dolorosa y fatal, pero también puede progresar muy lentamente sin causar problemas durante toda la vida del paciente. Es difícil para un médico determinar el curso posterior del cáncer basándose únicamente en las pruebas de detección disponibles en la actualidad.
En los Estados Unidos, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF, por sus siglas en inglés ) se pronuncia en contra de la detección de rutina de PSA en hombres sanos, considerando que los riesgos potenciales superan los beneficios esperados. Esta recomendación, publicada en octubre de 2011, se basa en una revisión de la evidencia y concluye que “el cribado de antígenos específicos de la próstata da como resultado una reducción mínima o nula de la mortalidad específica por cáncer de próstata, y que está asociada con los daños asociados con la evaluación del cáncer y la posterior tratamiento, algunos de los cuales pueden no ser necesarios ”.
El psicólogo estadounidense Hal Arkes presenta los datos estadísticos de la siguiente manera:
"Si consideramos dos auditorios, uno con 1000 hombres que se han sometido a pruebas de detección de PSA y los otros 1000 hombres que no se han sometido a ninguna prueba, habría exactamente la misma cantidad de hombres" que habrían muerto de cáncer de próstata en cada auditorio, lo que nos lleva a pensar que en general esta proyección es inútil ”. Entre los que se hicieron la prueba, también hay 20 hombres que habrán sido tratados por cáncer de próstata que nunca ha causado síntomas. Cinco de estos hombres tendrían complicaciones por el resto de sus vidas, incluida la impotencia y la incontinencia urinaria . "
Esta recomendación ha sido criticada por muchos especialistas en cáncer de próstata por su excesiva dependencia de los hallazgos del estudio PLCO ( Prostate, Lung, Colorrectal and Ovarian Cancer Screening , prueba de detección de cáncer de próstata, pulmón, colorrectal y ovárico). Señalan que este ensayo aleatorizado se inició en un momento en que la detección de PSA ya se practicaba ampliamente y que una proporción significativa de hombres en el grupo de control se había sometido a la prueba de PSA. Esta tasa de "contaminación" fue muy alta: 44% antes del inicio del estudio y 52% durante el estudio, según reconocen los autores. De hecho, la tasa fue probablemente mucho más alta, ya que más del 90% de los cánceres de próstata encontrados en el grupo de "control" se encontraban en las etapas T1 o T2, que por definición solo pueden detectarse mediante exámenes de detección. Los autores del estudio PLCO indicaron en una publicación posterior que el PLCO no debe interpretarse como una prueba contra el no cribado, sino más bien como un ensayo de cribado anual contra el llamado cribado oportunista o ad hoc. Los defensores del cribado consideran que el USPSTF también basó su evaluación de los "daños" del cribado y el tratamiento posterior en una revisión de la literatura sesgada y desactualizada: su publicación evalúa el riesgo de muerte dentro de los 30 días posteriores a la prostatectomía radical en 1 de cada 200. Esta cifra proviene de una muestra de hombres mayores de 65 años tratados a principios de la década de 1990, mientras que el riesgo real en la práctica contemporánea es más cercano a 1 en 10,000.
Estas críticas no han convencido a la gran mayoría de las autoridades sanitarias mundiales que persisten en no recomendar este cribado, que ningún país ha implementado hasta la fecha. En Francia, este cribado no es recomendado ni por la Haute Autorité de Santé ni por el Instituto Nacional del Cáncer; sin embargo, sigue siendo ampliamente practicado por muchos médicos. No obstante, la asociación francesa de urología recomienda el cribado, que "recomienda el cribado del cáncer de próstata mediante el ensayo de PSA (antígeno prostático específico) y un tacto rectal cada año entre los 50 y los 75 años y a partir de los 45 años 'hay un grupo familiar o étnico riesgo'.
Tanto los partidarios como los detractores de la prueba de PSA están de acuerdo en su contra en los hombres de 75 años o más, ya que la mayoría de las personas a esta edad diagnosticadas con cáncer de próstata mediante una prueba de PSA mueren por otras causas antes de que el cáncer cause algún problema. Por otro lado, hasta el 25% de los hombres diagnosticados en sus setenta o incluso ochenta mueren de cáncer de próstata, si tienen cáncer de próstata de alto grado (es decir, agresivo). Asimismo, existe acuerdo en no recomendar este examen antes de los 50 años, porque muchos hombres tendrían que ser examinados para encontrar un solo caso de cáncer, y demasiados hombres deben ser tratados por un cáncer que no evoluciona. Este argumento es impugnado por los urólogos que abogan por la vigilancia activa, aunque el valor de esta estrategia no ha sido validado. En el estudio principal que apoya el cribado (ERSPC), el cribado aumentó la mortalidad específica en hombres menores de 55 años y mayores de 69; si se hubieran tenido en cuenta estos grupos de edad, la disminución de la mortalidad por cáncer de próstata atribuida al cribado en el estudio ERSPC no habría alcanzado el nivel de significancia.
El cáncer de próstata es común (con mucho, el cáncer de órganos sólidos diagnosticado con mayor frecuencia en los hombres, superado solo por el cáncer de pulmón como causa de muerte por cáncer). El cáncer de próstata también es muy heterogéneo: muchos, quizás la mayoría, de los cánceres de próstata son indolentes y es posible que nunca progresen a una etapa clínicamente significativa si no se diagnostican y tratan durante toda la vida de un hombre. Por otro lado, un subconjunto de estos cánceres son potencialmente letales y el cribado identifica algunos de ellos en condiciones que preservan la posibilidad de cura. Por lo tanto, algunos defienden el concepto de detección de PSA como un medio para detectar cánceres de próstata de "alto riesgo" y potencialmente fatales, en el entendido de que las enfermedades de bajo riesgo, posiblemente descubiertas, a menudo no necesitan ser investigadas. se prestan a un seguimiento activo.
La detección del cáncer de próstata es controvertida debido a los costos y beneficios inciertos a largo plazo para los pacientes. El cribado puede conducir a un sobrediagnóstico y a un tratamiento innecesario. Los exámenes posteriores al cribado pueden incluir biopsias dolorosas, con riesgo de hemorragia e infección . El descubridor del PSA Richard J. Ablin concluye que la popularidad de la prueba "ha llevado a una catástrofe de salud pública extremadamente costosa", ya que solo el 16% de los hombres serán diagnosticados con cáncer de próstata, pero solo el 3% tiene probabilidad de morir. Dice que “la prueba apenas es más efectiva que el lanzamiento de una moneda. ". En su libro, El gran susto: el motor del cáncer de próstata (El gran temor: el negocio de cáncer de próstata), D r Horan hizo eco de ese sentimiento.
Según la Asociación Estadounidense de Urología , la controversia sobre el cáncer de próstata no debería centrarse en la prueba, sino en cómo los resultados de las pruebas de detección influyen en la decisión de tratar:
"La decisión de realizar una biopsia de próstata debe basarse no solo en un nivel elevado de PSA y un tacto rectal anormal, sino que también debe tener en cuenta varios factores, incluidos los niveles de PSA total y libre, la edad del paciente, la velocidad de PSA, la densidad de PSA, antecedentes familiares , etnia, antecedentes de biopsias previas y comorbilidades . "“El cáncer no se puede tratar si no se ha detectado. No todos los cánceres de próstata requieren tratamiento inmediato; La vigilancia activa, en lugar del tratamiento inmediato, es una opción que se debe considerar para algunos pacientes. El cribado proporciona a los pacientes y sus urólogos la información que necesitan para tomar una decisión informada ”.Los institutos médicos privados, como la Clínica Mayo , reconocen de manera similar que “las organizaciones varían en sus recomendaciones sobre quién debería (y quién no debería) hacerse la prueba de PSA. Concluyen: "En última instancia, dependerá de usted decidir si debe realizarse una prueba de PSA después de discutirlo con su médico, teniendo en cuenta sus factores de riesgo y preferencias personales. ".
Un estudio publicado en el New England Journal of Medicine encontró que, durante un período de 7 a 10 años, "las pruebas de detección no redujeron la tasa de muerte en hombres de 55 años o más". Antiguos partidarios de la detección, incluso en la Universidad de Stanford , se han pronunciado en contra de las pruebas de rutina. En febrero de 2010, la Sociedad Estadounidense del Cáncer pidió "más precaución al usar la prueba". Y el Colegio Estadounidense de Medicina Preventiva concluyó que "no había pruebas suficientes para recomendar exámenes de detección de rutina".
En los Estados Unidos, el costo anual de las pruebas de PSA es de al menos $ 3 mil millones, la mayoría de los cuales son financiados por Medicare y el Departamento de Asuntos de Veteranos .
Según Richard J. Ablin (descubridor del PSA en 1970), "la prueba no debe utilizarse en absoluto para detectar a toda la población de hombres mayores de 50 años ..." Concluye que los principales promotores de las pruebas son las empresas farmacéuticas, que " seguir vendiendo las pruebas "y los grupos de presión, incluida la Asociación Estadounidense de Urología, que están allí" para aprovecharlo "presionando para que continúen las pruebas. Declara:
“Nunca imaginé que mi descubrimiento de hace cuatro décadas resultaría en un desastre de salud pública tan impulsado por las ganancias. La comunidad médica debe enfrentar los hechos y detener el uso inadecuado de la detección de PSA. Esto ahorraría miles de millones de dólares y evitaría a millones de hombres un tratamiento debilitante e innecesario. "
Las pautas clínicas para la práctica médica con respecto a la detección del cáncer de próstata son controvertidas porque los beneficios de las pruebas de detección pueden no superar los riesgos de las pruebas de diagnóstico y los tratamientos posteriores contra el cáncer:
La Asociación Estadounidense de Urología declaró a principios de 2009 que “la decisión de realizar una prueba de detección es una decisión que todo hombre debe tomar en colaboración con su médico, y que debe incluir todos los factores de riesgo conocidos para el cáncer de próstata, como antecedentes familiares, edad, etnia y posiblemente una biopsia de próstata negativa previa. Estos factores son diferentes para cada hombre y, por lo tanto, los beneficios del cribado deben considerarse desde una perspectiva más amplia. " Esta organización debería revisar sus recomendaciones de buenas prácticas a más tardar en 2009;
“La Sociedad Estadounidense del Cáncer recomienda que se evalúen los riesgos y beneficios de las pruebas de detección, y las discusiones deberían comenzar pronto para los hombres en los grupos de alto riesgo. El cribado solo debe realizarse con el consentimiento informado del paciente, con pleno conocimiento tanto de los beneficios como de los riesgos. Las recomendaciones revisadas reflejan preocupaciones sobre los riesgos potencialmente minimizados y afirmaciones exageradas de una detección exitosa del cáncer de próstata "
En ausencia de un acuerdo general de que los beneficios del cribado de PSA superan las desventajas, el consenso es que los médicos siguen un proceso de toma de decisiones compartido al discutir con sus pacientes los riesgos de cáncer de próstata, las posibles ventajas y desventajas del cribado, y involucrar a los pacientes en la decisión. Cependant l' élastographie ultrasonore ( échographie évoluée) est une technique complémentaire qui peut être préconisée autant en raison du faible coût de l'examen, de son absence d'effet secondaire et de sa sensibilité , dès que le taux d' Antigène prostatique spécifique est fuera de norma. De hecho, un nivel excepcional de Psa está vinculado a un adenoma pero no es necesariamente específico de un adenocarcinoma (adenoma maligno), incluso si el análisis de esta tasa permite en ciertos casos predecir la presencia de un tumor con una probabilidad superior a 50%.
Ahora se publican los resultados de dos de los estudios aleatorios más grandes.
En el estudio europeo ERSPC ( European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer ), lanzado a principios de la década de 1990, la intención era evaluar el efecto del cribado mediante ensayo de antígeno prostático específico (PSA) sobre las tasas de muerte por cáncer de próstata. En el estudio participaron 182.000 hombres de entre 50 y 74 años de siete países europeos asignados aleatoriamente a dos grupos, el primero examinado para PSA en promedio una vez cada cuatro años, el segundo, un grupo de control, sin ningún examen. Durante una mediana de seguimiento de casi 9 años, la incidencia acumulada detectada de cáncer de próstata fue de 820 por 10,000 en el grupo de detección y 480 por 10,000 en el grupo de control. Las muertes por estos cánceres en ese momento fueron mucho menores. Hubo 214 muertes por cáncer de próstata en el grupo de detección y 326 en el grupo de control, una diferencia de 7.1 por cada 10,000 hombres en el grupo probado en comparación con el grupo de control. Los investigadores concluyeron que la detección basada en el ensayo de PSA redujo la tasa de muerte por cáncer de próstata en un 20%, pero que esto se asoció con un alto riesgo de sobrediagnóstico , lo que significa que 1.410 hombres deben ser evaluados y 48 casos más de cáncer de próstata deben ser tratados. para prevenir una sola muerte por cáncer de próstata en un período de 9 años. Sin embargo, el número de pacientes que necesitaban ser tratados para evitar un curso único de enfermedad metastásica fue solo de 24, y ambas cifras tienden a disminuir cuando se realiza un seguimiento de los pacientes durante períodos más prolongados. Además, la ventaja a favor del cribado fue mayor (30% en lugar del 20%) después de ajustar por incumplimiento y contaminación (por ejemplo, hombres asignados al azar al grupo de cribado, pero que no se habían sometido a cribado. Ensayo de PSA y otros asignados al grupo de control, pero que realmente se habían sometido a ensayos de PSA durante el período de estudio). Un análisis reciente de los datos del ERSPC sugiere que al proyectar sobre un horizonte de tiempo de 25 años, más apropiado para el caso de una persona de 50 años que los nueve años reportados hasta la fecha del estudio, el número de pacientes a ser evaluados cae. a 186-220, y el número de pacientes a tratar para prevenir la muerte se reduce de 2 a 5.
Además de la reducción del 20 por ciento en la mortalidad por cáncer de próstata reportada por el estudio ERSPC, un estudio más reciente mostró una mayor efectividad en cómo el cribado redujo la tasa de muerte por cáncer de próstata. Un estudio publicado en el European Journal of Cancer (octubre de 2009) encontró que el cribado redujo la mortalidad por cáncer de próstata en un 37%. Tomando un grupo de control de hombres de Irlanda del Norte , donde la detección de PSA es poco común, el estudio mostró esta reducción sustancial en las muertes por cáncer de próstata en comparación con los hombres que se habían sometido a la prueba de PSA. PSA como parte del estudio ERSPC.
El estudio PLCO estadounidense ( Ensayo de detección de cáncer de próstata, pulmón, colorrectal y ovario ) evaluó la eficacia general de un programa de detección que incluye tanto el ensayo de PSA como los métodos de examen rectal digital . Se llevó a cabo entre 1993 y 2001, con la participación de 76.693 hombres en 10 centros de estudio estadounidenses, incluido un grupo de 38.343 pacientes examinados (una prueba de PSA anual durante 6 años y un tacto rectal digital anual durante 4 años) y un grupo de control de 38.350 pacientes. sobre el “tratamiento habitual”, recibiendo el paciente y los profesionales sanitarios los resultados y decidiendo el tipo de evaluación de seguimiento. El "tratamiento habitual" significa que algunos pacientes de este grupo podrían haber sido examinados, lo que recomendaron algunas organizaciones. Después de 7 años de seguimiento, la incidencia de cáncer de próstata por 10,000 personas-año fue de 116 (2,820 cánceres) en el grupo de detección y 95 (2,322 cánceres) en el grupo de control. La incidencia de muertes atribuidas al cáncer de próstata por 10,000 personas-año fue 2.0 (50 muertes) en el grupo de detección y 1.7 (44 muertes) en el grupo de control (razón de tasas, 1, 13; IC del 95%, 0.75 a 1.70). Los datos de 10 años estaban completos en un 67% y eran coherentes con estas conclusiones generales. Los investigadores concluyeron que después de 7 a 10 años de seguimiento, la tasa de muerte por cáncer de próstata fue muy baja y no difirió significativamente entre los dos grupos de estudio.
Al comentar sobre los hallazgos, el director médico de la Sociedad Estadounidense del Cáncer, Otis W. Brawley, dijo:
“Muchos expertos habían pronosticado que estos estudios mostrarían que una pequeña cantidad de hombres se beneficiaría de la detección de la próstata, pero una gran cantidad de hombres serían tratados innecesariamente. Y eso es lo que muestran estos estudios. Sin embargo, la pregunta no es tan simple como: "¿Funcionan las pruebas de detección del cáncer de próstata?" Lo que necesitamos saber es: "¿Cuáles son las ventajas de la detección del cáncer de próstata y son lo suficientemente importantes como para superar las desventajas asociadas?" Y a pesar de la publicación de estos primeros datos, todavía no podemos decir si los beneficios superan los riesgos. "
Su subdirector médico, Len Lichtenfeld, dice:
"Teniendo en cuenta todos los problemas asociados con el tratamiento del cáncer de próstata (incontinencia urinaria, impotencia, dolor y sangrado, entre otros), muchos hombres enfrentan muchos síntomas para salvar una sola vida". "
Otro estudio a destacar es el del Servicio Nacional de Salud (NHS), que consta de dos partes, CAP ( Comparison Arm for ProtecT ) y ProtecT ( Pruebas de próstata para cáncer y tratamiento ). Con la participación de 460.000 hombres de 50 a 69 años en centros en 9 ciudades de Gran Bretaña entre 2001 y 2005, compara los grupos aleatorizados que se han sometido a la atención habitual o la detección del cáncer de próstata mediante el ensayo de PSA (con biopsia si PSA ≥ 3).