Cateterización cardiaca

El cateterismo cardíaco es un método de exploración hemodinámica relativamente antiguo. Consiste en insertar una sonda en las distintas cámaras cardíacas para medir las presiones y la tasa de saturación de oxígeno en la sangre.

Histórico

Este método se remonta a más de un siglo y fue introducido por Auguste Chauveau . Obtuvo los primeros registros de presión de las cámaras del corazón insertando un catéter a través de la vena yugular en el corazón de un caballo.

En 1929 , Werner Forssmann se realizó el primer cateterismo cardíaco humano. Al año siguiente, en Austria, Otto Klein publicó el primer uso en pacientes, con, en particular, una medición del gasto cardíaco. Durante la Segunda Guerra Mundial , André Frédéric Cournand y sus colaboradores desarrollaron las técnicas de cateterización cardíaca izquierda y derecha con el uso de rayos X de visualización .

Indicaciones de exploración hemodinámica

Esta exploración tiene varios objetivos:

• confirmar la sospecha de enfermedad cardíaca con otras pruebas;
• cuantificar la importancia de la enfermedad en cuestión y su impacto en la función cardíaca;
• busque la causa de un síntoma (dificultad para respirar, signos de insuficiencia cardíaca );
• hacerse un chequeo antes de una cirugía cardíaca .

La técnica de cateterismo cardíaco se puede utilizar en diversas circunstancias:

• en valvulopatías cardíacas  :
  • adquirida, a menudo es necesaria una exploración hemodinámica para establecer la indicación operatoria y especificar las modalidades del procedimiento quirúrgico;
  • congénitas , suele ser necesario recurrir a él, para concretar la malformación dominante, buscar lesiones asociadas, elementos necesarios para juzgar la posibilidad de un tratamiento quirúrgico y determinar el momento y el tipo.
  • isquémica  ;
• en pacientes con signos de hipertensión arterial pulmonar o insuficiencia cardíaca  ;
• después de la cirugía cardíaca, y en particular cuando sus resultados parecen imperfectos, el cateterismo puede revelar la disfunción de una prótesis valvular, o una alteración de la función ventricular no reconocida preoperatoriamente.

Técnicas de cateterismo cardíaco

Esto implica insertar una sonda (generalmente opaca a los rayos X) en las cavidades derecha o izquierda del corazón. Se utiliza para:

• medir las presiones intravasculares e intracardíacas;
• tomar muestras de sangre;
• inyectar varios indicadores para medir el gasto cardíaco , detectar y cuantificar una derivación intracardíaca;
• inyección de medios de contraste para el estudio morfológico y cinético de cavidades y vasos.

Cateterismo de las cavidades derechas

Esta técnica requiere el uso de un desilet y una sonda ([[]]). Antes de cualquier manipulación, la vena se despoja o se perfora por vía transcutánea.

La exploración de estas cavidades se realiza bajo anestesia local y bajo asepsia quirúrgica. El catéter se introduce en una vena superficial (vena cefálica en la curva del codo) o en una vena profunda (vena femoral).

1. Punción de la vena con una aguja;
2. Introducción de la guía de metal en la aguja en el lumen de la vena;
3. Introducción del conjunto perforador-vaina (desilet) en la guía;
4. Extracción de la perforante: solo queda la vaina en la vena.
5. Introducción sucesiva de diferentes sondas según el tipo de exploración.

Las sondas son radiopacas y su introducción se controla mediante fluoroscopia de rayos X mediante un intensificador de imágenes .

Cateterismo de las cavidades izquierdas

Aún bajo anestesia local y asepsia quirúrgica, se utiliza la misma técnica, conocida como “  Seldinger's  ”. Se perfora la arteria femoral (o la arteria humeral o la arteria radial ) asegurándose de que haya un chorro de sangre roja pulsante. La guía de metal se coloca en el lumen de la arteria y el cable se empuja hacia el ventrículo izquierdo.

Por esta vía no se puede llegar a la aurícula izquierda, siendo su orificio prácticamente paralelo al de la aorta. En este caso, se utiliza la vía transeptal  : la sonda, encajada en su extremo con una aguja, se introduce a través de la vena femoral común, pasa a la aurícula derecha, luego a la aurícula izquierda a través del tabique (pared que separa los dos auriculares) .

Medición de la presión intravascular e intracardíaca

La presión se mide con un manómetro . En el caso del cateterismo cardíaco, existen dos tipos de manómetros.

• Electromanómetro: se coloca fuera del cuerpo. El sistema eléctrico asociado a él recibe la presión transmitida a través de la columna de fluido incluida en el catéter. Es el caso más frecuente. En este caso, la inercia de la columna de líquido y los fenómenos de resonancia están en el origen de la distorsión en la morfología de las curvas registradas.
• El micromanómetro: se coloca en el extremo de la sonda y por tanto se introduce directamente en la circulación. Este microsensor tiene características de respuesta de frecuencia mucho mejores que los sistemas convencionales y proporciona curvas que se pueden utilizar en el estudio de la contractilidad del miocardio.

Diagnóstico después del cateterismo cardíaco.

• Detección de la presencia de estenosis valvular resaltando un gradiente de presión a cada lado de las válvulas cardíacas. Por tanto, el área A de la válvula puede estimarse mediante la “fórmula de Gorlin”: A = F / (C × √2gh) F es el gasto cardíaco , g la constante gravitacional y h el gradiente de presión. Es una constante empírica que se supone debe tener en cuenta, entre otras cosas, la fricción. Esta fórmula se usa principalmente para la válvula mitral y la válvula aórtica . El gradiente de presión se calcula sobre la diferencia de las presiones máximas, la solución más sencilla pero conceptualmente incorrecta, los dos picos no son simultáneos, o mediante el cálculo del “gradiente medio”. Idealmente, la medición de las presiones a cada lado de la válvula debería ser simultánea (se necesitan dos catéteres). En la práctica, a menudo estamos satisfechos con una “curva de extracción”, colocando la misma sonda sucesivamente a cada lado de la válvula. Tenga en cuenta que en el caso de la estenosis mitral , colocar una sonda por encima de la válvula mitral (en la aurícula izquierda) no es fácil por razones anatómicas (codo). En este caso, es la presión del capilar pulmonar, tomada por un catéter de balón bloqueado en una arteriola pulmonar, la que actúa como presión "por encima de la válvula".
• Detección de shunts intracardíacos por la presencia de anomalías en el trayecto del catéter o por el aumento del nivel de oxígeno en las cavidades.
• Cálculo del gasto cardíaco por el “método de Fick”: medida del tiempo de llegada de un líquido frío inyectado a una distancia conocida del extremo de la sonda que comprende el sensor térmico.
• Cuantificación de fugas valvulares: esto se puede hacer diferenciando el gasto cardíaco calculado por angiografía del ventrículo izquierdo (volumen sistólico * frecuencia cardíaca) con el flujo medido por el método de Fick. Sin embargo, esta técnica es compleja e imprecisa y, en la mayoría de los casos, se satisface una estimación semicuantitativa mediante la inyección de un producto de contraste en la raíz de la aorta para una insuficiencia aórtica o en el ventrículo izquierdo para una insuficiencia mitral .

Complicaciones de las investigaciones hemodinámicas.

Es necesario comprender completamente los riesgos asociados con el cateterismo y garantizar la utilidad de dicha técnica antes de aplicarla. La mortalidad (%) por exploración hemodinámica (cateterismo y angiografía coronaria) varía con la edad, la cardiopatía implicada y su grado de descompensación , según la tabla siguiente:

Mortalidad global (%)	0,14
Edad> 60	0,25
Edad> 80 años	0,8
Arteriopatía coronaria Enfermedad coronaria de un solo tallo Enfermedad tri-troncal Estenosis del tronco	0,03 0,16 0,86
Insuficiencia cardíaca Clase I o II de la NYHA Clase III Clase IV	0,02 0,12 0,67
Valvulopatías	0,28

Angiografia coronaria

Notas y referencias

1. "  Werner Forssmann  " en universalis.fr (consultado el 1 st 09 2020 ) .
2. (De) Werner Forssmann , “  Die Sondierung des Rechten Herzens  ” , Klinische Wochenschrift , vol.  8, n o  45,1 st 11 1929, p.  2085–2087 ( ISSN  0023-2173 y 1432-1440 , DOI  10.1007 / BF01875120 , leído en línea , consultado el 20 de febrero de 2018 )
3. Klein O, Zur Bestimmung des zirkulatorischen Minutenvolumens beim Menschen nach dem Fickschen Prinzip. (Gewinnung des gemischten venösen Blutes mittels Herzsondierung) , Munch Med Wochenschrift, 1930; 77: 1310-1352
4. Encyclopædia Universalis , “  ANDRÉ FRÉDÉRIC COURNAND  ” , en Encyclopædia Universalis (consultado el 20 de febrero de 2018 )
5. W. Ganz , R. Donoso , HS Marcus y JS Forrester , "  Una nueva técnica para la medición del gasto cardíaco por termodilución en el hombre  ", The American Journal of Cardiology , vol.  27, n o  4,De abril de 1971, p.  392-396 ( ISSN  0002-9149 , PMID  4929422 , leído en línea , consultado el 20 de febrero de 2018 )
6. S. I. Seldinger , “  la sustitución del catéter de la aguja en la arteriografía percutánea; una nueva técnica  ”, Acta Radiologica , vol.  39, n o  5,Mayo de 1953, p.  368–376 ( ISSN  0001-6926 , PMID  13057644 , leído en línea , consultado el 20 de febrero de 2018 )
7. (en) Gorlin R, Gorlin SG, Fórmula de cálculo hidráulico para una de las áreas estenóticas de la válvula mitral , Am Heart J, 1951; 41: 1-29
8. Nishimura RA, Carabello BA, Hemodinámica en el laboratorio de cateterismo cardíaco del siglo XXI , Circulación, 2012; 125: 2138-2150

Enlace externo

• JP Bourdarias, "  Cateterismo cardíaco  " , Facultad de Medicina Paris-Ile-de-France-Ouest,2000