Arteria coronaria

Arteria coronaria Las arterias coronarias son las primeras desviaciones de la circulación general. Detalles

Nombre latino	Arteria coronaria
Origen	La aorta ascendente
Sucursales	Arteria izquierda  : Arteria interventricular anterior y arteria circunfleja Arteria derecha : Arteria infundibular derecha, arteria auricular anterior derecha, arteria auricular del borde derecho, arteria auricular posterior derecha, 4-5 ramas del ventrículo anterior, arteria marginal derecha, 7-12 arterias del tabique posterior
Estructuras vasculares	Corazón
Vena asociada	Venas coronarias

Las arterias coronarias , cuyo nombre proviene de su disposición en una corona alrededor del corazón, son arterias que recubren la superficie del corazón, permitiendo vascularizar (irrigar) y, en consecuencia, nutrir el músculo cardíaco (miocardio). Se hace una distinción entre la arteria coronaria izquierda y la arteria coronaria derecha , ambas originadas en la aorta .

Anatomía

Surgen en la superficie anterior del comienzo de la aorta torácica ascendente a nivel del seno de Valsalva y permanecen en la superficie del corazón por donde viajan en los surcos cardíacos. Su calibre es pequeño (de 2 a 4  mm en los primeros centímetros, según la arteria), algo más bajo en las mujeres, incluso teniendo en cuenta la complexión.

Ambas arterias pueden estar parcialmente bloqueadas por las válvulas aórticas anteriores durante la sístole . Es por eso que el flujo coronario se realiza esencialmente en diástole .

Son arterias terminales, es decir que cada porción del miocardio está irrigada por una única rama de estas arterias.

La vascularización coronaria representa del 5 al 10% del gasto cardíaco.

Arteria coronaria izquierda

Comienza con un tronco común que se origina en el seno aórtico antero-izquierdo, justo por encima de la válvula aórtica semilunar izquierda. Pasa por detrás del tronco de la arteria pulmonar izquierda y por debajo de la aurícula izquierda que se divide rápidamente en:

• una arteria interventricular anterior (o IVAA) que desciende al surco interventricular anterior. Da lugar a varias arterias del tabique anterior , que entran en el tabique interventricular irrigando los 2/3 superiores del tabique y en particular las ramas del haz de His , varias arterias diagonales que quedan en la superficie del corazón, frente al ventrículo izquierdo, y "ramas rectas" cortas que irrigan el ventrículo derecho. La vena grande del corazón corre a la izquierda del IVA.
• una arteria circunfleja , en el surco auriculoventricular posterior, y que da a las arterias posterolaterales , también llamadas arterias marginales , incluida la arteria lateral del ventrículo izquierdo, que irriga la pared posterior del ventrículo izquierdo y las arterias de la aurícula izquierda, antero- superior, borde izquierdo y posterior.

Arteria coronaria derecha

Dibuja una "C" en el surco auriculoventricular anterior. Generalmente se distingue un primer segmento horizontal, un segundo segmento vertical y un tercer segmento horizontal. Se divide en la parte inferior del corazón en una arteria interventricular posterior (o PVI) y una arteria retroventricular . La separación en estos dos últimos se denomina comúnmente "la cruz del corazón". La arteria coronaria derecha irriga el ventrículo derecho y la parte inferior del ventrículo izquierdo.

También da varias ramas colaterales:

• arteria infundibular derecha que irriga las paredes de la aorta y la arteria pulmonar;
• arteria anterior de la aurícula derecha que irriga la superficie anterior de la aurícula derecha y el tabique interauricular con el nódulo sinoauricular;
• arteria auricular del borde derecho;
• arteria auricular derecha posterior;
• 4 a 5 ramas ventriculares anteriores;
• arteria marginal derecha;
• 7 a 12 arterias septales posteriores.

Esta arteria lleva sangre a:

• el tercio posterior del tabique interventricular;
• el nódulo sinusal en dos tercios de los casos (a través de la arteria auricular derecha anterior);
• el nodo auriculoventricular (Aschoff-Tawara);
• el tronco del haz de His .

Circulación terminal

Clásicamente se dice que la red coronaria es “terminal”, es decir, sin anastomosis (conexión arterial) entre los tres vasos. Sin embargo, existe una gran variabilidad según el individuo y la duración de una enfermedad arterial coronaria (desarrollo de una colateralidad que puede ser importante en estos casos) y la mitad de las oclusiones crónicas de una arteria no parecen tener ninguna manifestación en el músculo. Frecuencia cardíaca, aunque probablemente esta proporción esté sobreestimada.

Hay varios tipos:

• intracoronario, entre los vasos de una misma arteria;
• intercoronaria: auricular (puentes entre las arterias derecha e izquierda), ventricular ( ídem ) y septal ( ídem );
• extracoronario por los vasa vasorum de los grandes vasos en la base del corazón y la arteria pericárdica .

Estas redes a menudo no son suficientes para irrigar el corazón en caso de obstrucción de las principales arterias coronarias.

Distribución

Dependiendo de la importancia respectiva de la arteria coronaria derecha o izquierda, hablamos de una red derecha dominante o una red izquierda dominante . Más del 70% de la población tiene una red de derecha dominante.

Variaciones anatómicas

La incidencia de estas variaciones es del orden del 1%, 9 de cada 10 casos relacionados con malformaciones congénitas y 1 de cada 10 casos de fístulas coronarias.

Las anomalías más frecuentes son el nacimiento separado del IVA y del tronco circunflejo (ausencia de tronco común, sin consecuencia), luego vienen los nacimientos de la coronaria derecha o la circunfleja de los senos coronarios, provocando una isquemia miocárdica. El nacimiento del tronco coronario de la arteria pulmonar es una anomalía grave, posiblemente mortal.

Las coronarias permanecen en la superficie exterior del corazón. En algunos casos puede haber una vía intramuscular. Hablamos en este caso de vía intramiocárdica o puente muscular o puente miocárdico . La contracción del músculo cardíaco puede aplastar la arteria y esta anomalía puede manifestarse como dolor de pecho de tipo anginoso . Esta variedad anatómica parece ser bastante común, ya que se ha encontrado en casi el 30% de las exploraciones coronarias , principalmente en la IVAA.

Embriología

El desarrollo de las arterias coronarias comienza desde el músculo cardíaco, fusionándose posteriormente a nivel de la raíz de la aorta en forma de dos arterias. La proliferación coronaria requiere la acción del factor de crecimiento endotelial vascular tipo C (VEGF-C). La orientación de los vasos hacia la aorta sería secundaria a la presencia de cardiomiocitos en la raíz de la aorta (están ausentes a nivel de la arteria pulmonar)

Exploración

Visualización directa

El examen que permite la mejor visualización de las coronarias es la angiografía coronaria . Es el examen de referencia para estudiar las distintas patologías asociadas, en particular la patología del infarto de miocardio y la angina.

El escáner coronario multibarras es una técnica no invasiva en pleno desarrollo, que permite reconstruir en tres dimensiones los grandes troncos coronarios. Mediante el procesamiento de imágenes, la arteria se puede desplegar en el mismo plano, lo que facilita enormemente su análisis. Asimismo, este examen permite realizar una medición semicuantitativa de la cantidad de calcio en la arteria, lo que permite evaluar las calcificaciones.

La resonancia magnética nuclear no visualiza correctamente las arterias coronarias.

El ecocardiograma tampoco es una buena técnica para la exploración precisa de estas estructuras anatómicas, aunque en ocasiones pueden visualizarse en sus primeros centímetros (principalmente ecografía transesofágica).

Por vía endovascular, las arterias coronarias pueden estudiarse mediante:

• ultrasonido endovascular
• Doppler endovascular que permite la estimación de la “reserva coronaria” cuantificando el aumento de la velocidad del flujo sanguíneo en la arteria en caso de vasodilatación del lecho vascular aguas abajo.

Estos dos exámenes pueden ayudar en la decisión de angioplastia en caso de estenosis considerada límite.

Estudio indirecto

Ciertos exámenes no permiten visualizar las coronarias sino detectar la consecuencia de un estrechamiento de estas últimas.

Los dos exámenes más utilizados para este propósito son:

• la gammagrafía miocárdica para detectar una deficiencia de la fijación de un trazador radiactivo en el músculo cardíaco, lo que indica un defecto vascular a este nivel;
• la ecografía de estrés que detecta un defecto de contracción de una o más paredes del ventrículo izquierdo, indica también un posible problema de vascularización.

La tomografía por emisión de positrones , desde la autorización para el mercado Rubidium 82, permite una detección mucho más fina de las paredes del miocardio. Dado que este producto es un análogo del potasio, la PET ofrece una mejor detección que la gammagrafía miocárdica. Además, este dispositivo al estar acoplado a un escáner, permite acentuar aún más la calidad de las imágenes (fusión PET-TC y corrección de atenuación) y sobre todo sugiere el acoplamiento de las dos técnicas y así ofrecer un examen escanoangiográfico coronario. o tomografía computarizada coronaria todo esto en un solo y mismo examen para el paciente.

Patología

Al ser las arterias coronarias terminales, una obstrucción en principio repercute en el funcionamiento del órgano:

• la estenosis (estrechamiento parcial) de una arteria coronaria puede ser responsable de una angina que se manifiesta con mayor frecuencia por dolor de pecho reversible;
• la oclusión de una arteria coronaria conduce a un infarto de miocardio .
• Alcapa  : la arteria coronaria izquierda se origina en la arteria pulmonar y no en el seno coronario izquierdo.

Notas y referencias

1. Hiteshi AK, Li D, Gao Y et al. Las diferencias de género en el diámetro de la arteria coronaria no están relacionadas con el hábito corporal o la masa del ventrículo izquierdo , Clin Cardiol, 2014; 37: 605–609
2. (en) Fefer P Knudtson ML, Cheema AN. et al. "Perspectivas actuales sobre las oclusiones totales crónicas coronarias: el Registro canadiense multicéntrico de oclusiones totales crónicas" J Am Coll Cardiol . 2012; 59: 991–7. PMID 22402070 DOI : 10.1016 / j.jacc.2011.12.007
3. (en) Choi JH, Chang SA Choi OJ. et al. “Frecuencia de infarto de miocardio y su relación con el flujo colateral angiográfico en territorios irrigados por arterias coronarias con oclusión crónica” Circulation 2013; 127: 703–9. PMID 23277308 DOI : 10.1161 / CIRCULATIONAHA.112.092353
4. (en) Yildiz A, Okcun B, Peker T, Arslan C, Olcay A, Bulent Vatan M, “Prevalencia de anomalías de las arterias coronarias en 12.457 pacientes adultos que se sometieron a una angiografía coronaria” Clin Cardiol . 2010; 33: E60-E64. PMID 21184546 DOI : 10.1002 / clc.20588
5. Wesselhoeft H, Fawcett JS, Johnson AL, Origen anómalo de la arteria coronaria izquierda del tronco pulmonar. Su espectro clínico, patología y fisiopatología, basado en una revisión de 140 casos con siete casos más , Circulation, 1968; 38: 403–425
6. (in) Konen E Goitein O Sternik L Eshet Y Shemesh J, Di Segni E. "La prevalencia y los patrones anatómicos de las arterias coronarias intramusculares: un estudio angiográfico coronario por tomografía computarizada" J Am Coll Cardiol . 2007; 49: 587-93. PMID 17276183 DOI : 10.1016 / j.jacc.2006.09.039
7. Bogers AJ, Gittenberger-De Groot AC, Poelmann RE, Péault BM, Huysmans HA, Desarrollo del origen de las arterias coronarias, ¿una cuestión de crecimiento o excrecencia? , Anat Embryol, 1989; 180: 437–441.
8. Chen HI, Poduri A, Numi H et al. El VEGF-C y los cardiomiocitos aórticos guían el desarrollo del vástago de la arteria coronaria , J Clin Invest. 2014; 124: 4899–4914
9. Mintz GS, m Utilidad clínica de la imagenología intravascular y la fisiología en la enfermedad de las arterias coronarias , J Am Coll Cardiol, 2014; 64: 207-222