Especialidad | Neumología |
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CISP - 2 | R82 |
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ICD - 10 | J90 y J91 |
CIM - 9 | 511,9 |
MedlinePlus | 000086 |
eMedicina | 299959 |
Malla | D010996 |
Un derrame pleural líquido es la presencia de líquido en la cavidad pleural, es decir entre las dos capas de la pleura , la capa visceral adherida al pulmón y la valva parietal adherida a la caja torácica . Por lo general, este espacio es virtual.
Dependiendo del tamaño del derrame, se puede demostrar clínicamente mediante auscultación y percusión pulmonar , y radiológicamente en una radiografía de tórax, basada en una ecografía o en una tomografía computarizada.
Una punción pleural permite aliviar al paciente y, tras el análisis del líquido, conocer el origen.
Es una enfermedad común, estimada en 1 millón de casos por año en los Estados Unidos.
El derrame pleural puede formarse:
El líquido contenido en este espacio puede ser de diferentes tipos: trasudado , líquido cercano al líquido extracelular o exudado , líquido rico en células y proteínas. El exudado se puede subdividir en varias categorías, como exudado hemorrágico, quiloso o purulento.
La causa más común sigue siendo la insuficiencia cardíaca y la segunda es el cáncer .
La detección más temprana posible de un derrame pleural permite reducir la mortalidad asociada, especialmente cuando se asocia a neumonía.
Los síntomas asociados con el derrame pleural son vagos e inespecíficos. Los más frecuentes son el dolor torácico y la disnea . Los otros síntomas sospechosos son la progresiva intolerancia al esfuerzo o la fatiga. La tolerancia del derrame depende de su volumen, pero también de la velocidad de formación y de la afección pulmonar subyacente.
El diagnóstico clínico, sin medios radiológicos, de un derrame pleural es difícil. Existen muchos signos, pero su sensibilidad y especificidad son deficientes.
Podemos citar la inspección visual que muestra una disminución de los movimientos de un hemitórax, o una concavidad de los espacios intercostales, la percusión de las bases pleurales que revela un matiz o la percusión auscultatoria que se realiza al colocar el estetoscopio debajo de la última costilla y golpear. el tracto pulmonar. Todos estos signos dependen del observador, su fiabilidad es baja.
El mejor signo clínico es probablemente el frémito ( pulg ) . Se realiza con el paciente sentado. Las manos del observador se colocan frente a las bases pulmonares a ambos lados de la columna. El paciente emite un sonido de baja frecuencia, por ejemplo "treinta y tres" . Como el líquido no conduce sonidos de baja frecuencia, a diferencia del aire, el observador siente una diferencia de vibraciones entre el lado con derrame pleural y el lado sano. La sensibilidad es de alrededor del 80% para una especificidad del 85% (razón de verosimilitud positiva 5.7, razón de verosimilitud negativa 0.2).
El peor signo en términos de sensibilidad es la auscultación pulmonar . El líquido disminuye la transmisión de los sonidos de la respiración ( soplo respiratorio ), se amortiguan al nivel del derrame y aumentan por encima, en relación con los fenómenos de condensación del pulmón. La sensibilidad de este signo está entre el 40% y el 80%.
La clasificación se realiza tras una punción del derrame diagnóstico (punción de una pequeña cantidad de líquido para analizar su composición) o sustractiva (punción de una "gran" cantidad de líquido con el fin de aliviar al paciente de los síntomas que presenta. sufre de). El análisis del líquido pleural permite tanto afinar la sospecha diagnóstica como orientar el pronóstico. Se deben realizar los siguientes análisis en el líquido perforado:
Un derrame de tipo inflamatorio es un exudado , por ejemplo debido a una infección. Se opone a un derrame no inflamatorio o trasudado , debido, por ejemplo, a insuficiencia cardíaca , pero la separación entre los dos tipos no siempre es clara.
Un derrame similar a un exudado es rico en proteínas. Más exactamente, la relación proteinopleuria / proteinemia es superior a 0,5. La concentración de LDH del líquido pleural es superior a 200 UI / l, con una relación de concentración de líquido pleural / suero superior a 0,6. También aumentan los niveles de bilirrubina o colesterol en el líquido.
En caso de insuficiencia cardíaca tratada con diuréticos , la concentración de líquido pleural en proteínas o en LDH puede aumentar, lo que puede llevar a un falso diagnóstico de exudado, si no se relaciona con las concentraciones séricas de las mismas moléculas.
Clínicamente, el diagnóstico de derrame pleural es difícil de realizar ya que los síntomas no son muy específicos y los signos en la exploración clínica son poco sensibles (alrededor del 80% para el frémito ) y poco específicos. El uso de exámenes paraclínicos es necesario tanto para confirmar o hacer el diagnóstico como para encontrar una causa.
La imagen, ya sea realizada de forma convencional mediante radiografía de tórax o no convencional mediante ecografía o escáner torácico, permite tanto confirmar el diagnóstico como estratificar a los pacientes con riesgo de derrame complicado (compartimentado); Las imágenes también son una ayuda para el procedimiento de drenaje.
La radiografía de tórax , tomada en bipedestación, puede detectar un derrame a partir de 200 ml y debe ser el examen de primera línea. Realizado en decúbito lateral, el menor volumen detectado es de 50 ml . El derrame pleural se manifiesta por la presencia de un área radiopaca, es decir, blanca, generalmente en la parte descendente (más baja) de la radiografía. El pulmón, lleno de aire, flota sobre el líquido. Al reducirse su volumen (el líquido ocupa espacio), se condensa, los alvéolos se vacían de su aire. Esto forma atelectasia , condensación de pulmón no ventilado justo por encima del derrame. El diagnóstico puede ser más difícil cuando el derrame asume la apariencia de un "pulmón blanco" o cuando el derrame es tabicado.
El ultrasonido permite visualizar el derrame y puede ayudar a lograr una toracocentesis .
El escáner torácico permite resaltar el derrame, cuantificarlo, examinar las estructuras adyacentes ( pleura , pulmón) lo que permite orientar hacia una causa.
La toracocentesis recupera pocos mililitros de líquido y realiza un análisis bioquímico, citológico y bacteriológico. Puede ser guiado por una ecografía . La aparición de líquido pleural puede apuntar a una causa (líquido claro, sanguinolento o purulento ...). El análisis del nivel de proteína permite distinguir entre un trasudado (nivel bajo de proteína) y un exudado (nivel alto). La determinación de LDH en líquido pleural también permite distinguir, siendo esta tasa elevada en caso de exudado. La citología tiene una sensibilidad imperfecta en casos de origen tumoral y no permite descartar este diagnóstico en caso de normalidad. Esta punción puede ser simplemente exploratoria pero también puede ser evacuante.
La biopsia transtorácica permite recuperar una muestra de pleura para análisis anatomopatológico. Puede hacerse "a ciegas" o guiado por un escáner, con mejor rendimiento diagnóstico en este caso.
El tratamiento de la causa es, en todos los casos, fundamental (tratamiento de insuficiencia cardíaca , enfermedad infecciosa).
Se puede respetar un derrame moderado, sin consecuencias. Si el paciente se siente avergonzado, se puede proponer la evacuación de su derrame, ya sea mediante punción pleural , bien colocando un catéter que se deja colocado durante algún tiempo. Si el líquido pleural es espeso (en el caso de un hemotórax por ejemplo), su evacuación puede requerir la instalación de un drenaje .
Si el derrame es recurrente se puede discutir una intervención más extensa: talcage (o pleurodesis ) de la pleura para secar esta última y formar una cicatriz que unirá las dos láminas o implantación de un dispositivo que permita la extracción de la pleura. iterativamente, sin una nueva punción ("catéter de túnel"). estas dos técnicas son equivalentes en términos de resultado para la comodidad del paciente.
Un derrame paraneumónico se define como la presencia de líquido entre la pleura que aparece como concomitante con neumonía. Esta complicación es relativamente frecuente, variando del 10% al 60% de todas las neumonías según los estudios considerados. Se considera "complicado" si para su curación es necesario un procedimiento diagnóstico o terapéutico, como una punción, la instalación de un tubo torácico o una intervención quirúrgica a nivel torácico.
Fisiopatología del derrame paraneumónicoLos derrames paraneumónicos se dividen en tres fases que forman un continuo .
La fase exudativa es la primera de ellas. Está relacionado con un aumento de la permeabilidad de los vasos sanguíneos, causado por moléculas inflamatorias secretadas en la neumonía ( citocinas ). Si el flujo es mayor que la capacidad de resorción de la pleura, el resultado es un derrame pleural similar a un exudado (no se detectan gérmenes).
La fase fibrino-purulenta aparece tan pronto como las bacterias y los neutrófilos pasan al líquido pleural. Esto da como resultado el consumo de elementos del exudado como el oxígeno y la glucosa . La destrucción de los neutrófilos en la lucha contra las bacterias libera LDH . El líquido resultante de esta fase contiene, por tanto, menos glucosa que la sangre, tiene un pH más bajo porque las células funcionan anaeróbicamente y contiene un alto nivel de LDH.
La última fase es la fase de organización ligada a la acción de los fibroblastos atraídos por la inflamación que secretan y luego organizan la fibrina formando separaciones o septos . Esta última fase es la más dañina para el pulmón con la formación de placas rígidas, reduciendo su distensibilidad .
El líquido pleural está formado por pus. El tratamiento consiste en evacuar este líquido y administrarle antibióticos .
El hemotórax es un derrame de sangre en la cavidad pleural. Las causas que se encuentran con frecuencia son traumatismos y neoplasias.
El quilotórax es un derrame de linfa en la cavidad pleural.
La mayoría de las veces es secundaria a cáncer de pulmón , cáncer de mama o linfoma .