La denervación simpática renal es una técnica para realizar una quemadura superficial de la íntima de las arterias renales mediante un catéter conectado a un generador de radiofrecuencia . Se utiliza en determinados casos de hipertensión arterial refractaria a tratamientos farmacológicos con buenos resultados.
La estimulación del sistema nervioso simpático renal produce una disminución del volumen de orina ( diuresis y excreción de sodio independientemente de las condiciones de perfusión. Esta estimulación tiene lugar a través de los nervios que atraviesan la pared de la arteria renal.
La resección quirúrgica de los nervios esplácnicos se llevó a cabo ya en la década de 1950. Los primeros ensayos mediante ablación endovascular por radiofrecuencia se remontan a 2009.
El procedimiento debe realizarse con anticoagulantes (la mayoría de las veces, inyección de heparina poco antes o durante la operación) para evitar la formación de un trombo (coágulo) en la pared arterial.
El primer paso es por vía de abordaje arterial femoral y bajo control radiológico. El acto se realiza bajo anestesia general , siendo dolorosa la quemadura de la arteria.
en primer lugar se realiza una arteriografía de las arterias renales para visualizar las posiciones y el número de estas últimas (en el caso más sencillo, una a cada lado). El catéter de ablación se coloca dentro de la arteria y se realiza una quemadura alrededor de la arteria aplicando una corriente alterna de frecuencia media (entre 350 y 500 Hz ). Por tanto, todas las arterias renales suelen tratarse en un solo procedimiento. Se retira el cable y la arteria femoral se comprime manualmente, luego con un vendaje de compresión o, a veces, se cierra con un sistema específico.
El catéter de ablación puede tener un solo electrodo distal, o varios electrodos, lo que permite acortar la duración del procedimiento.
La ablación debe evitar áreas donde exista un ateroma . El procedimiento dura entre media hora y una hora.
El paciente recibe sistemáticamente medicamentos antiplaquetarios durante al menos cuatro semanas después de la operación.
La reducción de la presión arterial no es inmediata y puede tardar varias semanas.
La presión sistólica se reduce, en promedio, en poco más de 30 mmHg . Los efectos sobre las cifras de tensión arterial persisten, con un descenso de hasta dos años. La rigidez arterial se reduce, como lo demuestra una disminución en la velocidad de propagación de la onda de pulso. También hay una mejora en la sensibilidad a la insulina , apnea del sueño cuando existen, así como mejores resultados en la ausencia de recurrencia de la arritmia cuando la denervación se combina con el aislamiento de las venas pulmonares (tratamiento ablativo de la fibrilación auricular ). A medio plazo, esta técnica permite la reducción de la masa del ventrículo izquierdo y la mejora de los parámetros de llenado (función diastólica).
Esta reducción de la presión arterial se observa en pacientes hipertensos graves a pesar de un tratamiento médico intenso, pero también en pacientes con hipertensión más moderada, siempre a pesar de un tratamiento médico adecuado.
Sin embargo, la reducción de la presión arterial media, medida mediante la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA), parece ser menor.
El fracaso del procedimiento puede ser secundario a una denervación insuficiente, pero también a otros factores (por ejemplo, incapacidad del lecho arterial para vasodilatar a pesar del levantamiento de la estimulación simpática) y, por lo tanto, no es obvio que una segunda intervención del mismo tipo sea interesante. .
Como la técnica es reciente, no existe una evaluación de su eficacia a largo plazo, en particular sobre el riesgo de aparición de enfermedades cardiovasculares. Además, todos los estudios relacionados con la denervación renal son estudios abiertos (es decir, el paciente conoce su tratamiento) que no pueden excluir un efecto placebo . Para superar esto, se puso en marcha un estudio simple ciego entre 2011 y 2013 (el grupo control con arteriografía simple, sin denervación) y no demostró superioridad de la denervación, lo que cuestiona el interés de los técnicos. Se puede relanzar una vez que tengamos un mejor conocimiento anatómico, neurológico y neurofisiológico que pueda apoyar la denervación renal. La denervación quirúrgica mínimamente invasiva por abordaje directo del plexo renal podría ser un abordaje nuevo y más completo.
Son raros, relacionados con el abordaje arterial o la anestesia. Se ha informado de un caso de estenosis de la arteria renal como consecuencia del procedimiento.
En 2013, la técnica se considera todavía experimental en los Estados Unidos y teóricamente se lleva a cabo solo en el marco de los protocolos de investigación. En 2013, la Sociedad Europea de Cardiología publicó recomendaciones sobre sus indicaciones.
La denervación renal se propone sobre todo en la hipertensión arterial esencial (sin causa encontrada), grave y no controlada por un tratamiento farmacológico óptimo (triple terapia, incluido un diurético). La presencia de insuficiencia renal debe hacer que la indicación propuesta sea muy cautelosa ante el riesgo teórico de la técnica.