Espondilolistesis

Espondilolistesis Descripción de esta imagen, también comentada a continuación Vista lateral ( radiografía ) de la espondilolistesis de nivel L5-S1 en estadio III Llave de datos
Especialidad Genética médica y ortopedia
Clasificación y recursos externos
ICD - 10 M43.1 , Q76.2
CIM - 9 738.4 , 756.12
OMIM 184200
Enfermedades DB 12318
MedlinePlus 001260
eMedicina 396016
eMedicina radio / 651 
Malla D013168
Paciente del Reino Unido Espondilolistesis

Wikipedia no da consejos médicos. Advertencia médica

La espondilolistesis (del griego antiguo σφόνδυλος , vértebra y ὀλίσθησις , acción de arrastre ) se refiere a un trastorno del esqueleto humano , caracterizado por el arrastre de una vértebra delante de la vértebra situada debajo de ella (antéspondilolistesis) o hacia atrás ( retrolistesis ).

Las vértebras más comúnmente afectadas son la cuarta y quinta vértebras lumbares.

Espondilolisis y espondilolistesis ístmica en adultos

La espondilólisis es una pérdida de continuidad del istmo articular ( pars interarticularis ), ubicado entre las dos apófisis articulaciones superior e inferior del arco vertebral posterior. Ocurre con mayor frecuencia en una etapa vertebral lumbar baja, generalmente la última etapa móvil. Puede ser unilateral o bilateral, induciendo luego micromovilidad o movilidad del arco posterior. Puede ser aguda, traumática, correspondiente a una verdadera línea de fractura, o crónica, sin ninguna noción de verdadero trauma. La pérdida de continuidad se organiza entonces en forma de tejido fibroso o más raramente pseudoquístico más o menos hipertrófico llamado “nódulo branquial”, que puede resultar agresivo para las raíces nerviosas al contacto. La lisis puede ocurrir en la niñez pero también en la edad adulta.

La frecuencia de la espondilólisis lumbar es notablemente alta: del orden del 3 al 7% en la población general, mucho más en ciertos grupos. Si bien los inuit y los bosquimanos son clásicamente grupos de riesgo, la frecuencia de espondilólisis es del 14% en atletas de alto nivel, particularmente del 20% en bailarines, y del 11 al 17% en gimnastas y remeros, hasta el punto que la observación de espondilólisis puede ser considerado casi fisiológico en ciertos grupos de deportistas ...

La espondilolistesis es un movimiento permanente del cuerpo vertebral hacia adelante sobre el cuerpo vertebral subyacente, que constituye una antepondilolistesis o hacia atrás (retrolistesis). Es dos o tres veces menos común que la espondilólisis ístmica. En su denominada forma ístmica, se produce a través de una verdadera espondilólisis o alargamiento “  displásico  ” del istmo sin pérdida de continuidad que quizás sea el resultado de lesiones traumáticas consolidadas. La espondilolistesis ha sido categorizada de forma puramente descriptiva por Newman en 5 tipos esenciales. El tipo ístmico es el tipo II , con una forma lítica II A, una forma con alargamiento del istmo sin lisis II B, y una forma traumática aguda con fractura de los istmos II C. Los otros tipos son: Tipo I "displásico" y bastante raro cubre un conjunto de malformaciones congénitas de la bisagra lumbosacra: incompetencia de las articulaciones displásicas posteriores asociada con una anomalía del crecimiento del sacro "domo", se observa en niños y se acompaña de trastornos radiculares porque el arco posterior suele estar intacto . El tipo III corresponde a la llamada espondilolistesis “degenerativa”: suele ser un deslizamiento en el penúltimo nivel móvil, debido a la quiebra artrítica de los procesos articulares posteriores y permitido por la degeneración discal asociada. Esto ocurre en un individuo anciano al menos fisiológicamente, y se acompaña de signos radiculares en primer plano, porque el arco posterior permanece en continuidad con el cuerpo, y el efecto de "corte de cigarro" sumado a la hipertrofia artrítica. Las articulaciones interapofisarias crean un conducto síndrome de tipo claudicación neurológica o tipo radiculágico, según el predominio global o lateral de la estenosis. El movimiento en sí suele ser moderado. El tipo IV implica el deslizamiento adquirido tras la rara fractura traumática de los procesos articulares. El tipo V incluye condiciones patológicas locales (infección, tumor) o generales que conducen a la destrucción de facetas, pedículos o istmos. Finalmente, un tipo VI , añadido posteriormente, es la espondilolistesis creada por la destrucción quirúrgica del arco posterior.

Fisiopatología

Los factores locales son esenciales: constitucional hiper lordosis , la repetición de los movimientos en la hiperlordosis, de alto ángulo de incidencia, gran volumen procesos menor articulares a nivel móvil penúltima, poner el istmo aplanada del último nivel móvil en peligro de cizallamiento con las apófisis articulares sacros en favor del trauma agudo o crónico. Meseta sacra redondeada "en cúpula", alta incidencia, son factores de agravación del deslizamiento. Se ha sugerido que factores congénitos y hereditarios desconocidos explican el aumento de la frecuencia en determinadas poblaciones y familias, sin conocer el papel de la postura y el hábito . La espondilólisis sería una patología de la marcha, desconocida en pacientes no ambulatorios, aunque se han descrito casos tan tempranos como a los 2 años. Cuando el istmo se rompe o se alarga bilateralmente, el cuerpo vertebral, liberado del control del arco posterior, somete el disco suprayacente y los ligamentos ilio-lumbares a todas las tensiones de cizallamiento que experimenta. Los esfuerzos cortantes y la capacidad de resistencia del anillo dependen de la constitución o no de una espondilolistesis.

La espondilólisis y la espondilolistesis ístmica son aspectos diferentes de una afección con una notable variabilidad clínica.

Existen espondilolistesis bien toleradas durante periodos muy prolongados sin espondilolistesis, espondilolistesis sin espondilolistesis, espondilolistesis estable que no progresa durante muchos años, formas de empeoramiento lento o rápido que deben detectarse a tiempo y formas mixtas. Por tanto, no existe una filiación estricta entre los dos estados y solo la vigilancia es capaz de confirmar la evolución hacia la agravación del desplazamiento vertebral.

Los factores de progresión son: sexo femenino, obesidad, limitaciones en la hiperlordosis, edad (adolescentes durante el crecimiento), cifosis local.

Una vez que se ha formado el deslizamiento, el cuerpo vertebral sufre dos tipos de movimientos: el deslizamiento hacia adelante en sí mismo, la inclinación hacia la cifosis. A esto se suma el efecto de desplazamiento hacia abajo por pendiente, y la ptosis cuando el cuerpo vertebral se escapa al final de su recorrido del soporte del platillo vertebral erosionado subyacente, bajo el efecto del peso del tronco y la tracción del psoas sobre la columna lumbar.

Cuantificación de deslizamiento

El índice de Taillard mide el deslizamiento desde la marca de la esquina posteroinferior de la vértebra olistésica, como porcentaje de la longitud anteroposterior de la meseta sacra subyacente. En Francia, la meseta sagrada se divide tradicionalmente en tres tercios en la dirección anteroposterior, y el deslizamiento anteroposterior se clasifica según el grosor de esta meseta:

En el mundo anglosajón, a partir de la misma referencia (Meyerding [83]), dividimos la meseta sagrada en cuatro cuartos y hay 5 etapas numeradas de I a V ... Sin embargo, coincidimos en que la espondilolistesis en la que el deslizamiento (Índice de Taillard) es inferior al 33% tienen un curso e implicaciones terapéuticas diferentes de aquellas en las que el deslizamiento es más importante [103]. En la espondilolistesis de alto grado, la parte anterior del platillo vertebral erosionado adquiere un aspecto redondeado u oblicuo, con una meseta de doble pendiente [111], lo que hace que la medición del índice de Taillard sea imprecisa. La espondiloptosis ocurre cuando la esquina posterosuperior del cuerpo vertebral migrado se encuentra en posición vertical más baja que la esquina superior posterior de la placa terminal vertebral subyacente, independientemente del desplazamiento angular.

Clínico

En la práctica existen 3 formas clínicas muy diferentes: espondilolistesis aislada, espondilolistesis de grado I, espondilolistesis de grado II y III. La espondiloptosis plantea problemas muy específicos.

Espondilólisis ístmica

Clínico

El cuadro completo está formado por dolores lumbares diurnos o nocturnos pero más bien mecánicos, de radiculalgia y pseudorradiculalgia de topografía S1 en lugar de L5, localizados en la cara posterior de los muslos y a menudo truncados en la rodilla, de trastornos estáticos con retracción de los isquiotibiales, cuyo origen exacto se desconoce. Es raro, pero sugerente en un adolescente o un adulto joven. En la práctica, varias espondilolisis se descubren sistemáticamente en ausencia total o casi completa de síntomas. El problema es más bien determinar la responsabilidad de una lisis ístmica muy común en un adulto con lumbalgia crónica para evitar una cirugía que no resolverá el problema doloroso. Clínicamente buscamos un verdadero trayecto radicular, un Lassègue, la existencia de un déficit y una retracción de los isquiotibiales que medimos midiendo el ángulo poplíteo a 90 ° de flexión del muslo en decúbito supino.

Imagen

Haga el diagnóstico: las imágenes estándar pueden mostrar lisis en un ojo entrenado, las imágenes centradas en 3/4 siguen siendo parte del arsenal diagnóstico en busca de la decapitación del pequeño perro radiológico de Lachapelle [7, 76]. Los cortes de TC pueden ayudar [114] pero también pueden pasar en el plano de lisis y ser difíciles de interpretar, en ocasiones son solo las reconstrucciones tridimensionales en el plano de los istmos las que permiten decidir [45]. En determinadas formas infra-radiológicas, en particular en deportistas jóvenes con lumbalgia, la gammagrafía ósea con Tc 99 puede sugerir lisis al mostrar una fijación unilateral o bilateral [54]. La gammagrafía también permite sospechar la naturaleza reciente de una lisis formada en un paciente joven [43, 117]. El diagnóstico precoz es de interés si, mediante un tratamiento precoz (reducción de actividades, inmovilización), se puede evitar el paso a la fase de lisis constituida radiológicamente [52]. Busque otra cosa: en un adulto con lumbalgia crónica o que se queja de radiculalgia, la lisis ístmica es el árbol que esconde el bosque [120] ... hernia de disco intra o extracanal, al mismo nivel [94] o en otro nivel, los tumores espinales [8], o incluso el osteoma osteoide [85] son ​​posibles diagnósticos asociados, junto con la lumbalgia esencial de origen discal puro, cuya fisiopatología e indicaciones terapéuticas siguen siendo debatidas [12]. Evaluación previa al tratamiento: la resonancia magnética muestra el volumen del “nódulo branquial”, una anomalía radicular asociada, una hernia de disco al mismo nivel (aunque se desconfía de los efectos de volumen parcial que son mucho más frecuentes), la condición del disco [31 ], y el del disco suprayacente [59] desde una perspectiva quirúrgica.

Formas clínicas

La espondilólisis postraumática aguda puede ser unilateral, es una verdadera fractura en hiperextensión y rotación del tronco, justifica un tratamiento conservador prolongado cuyo objetivo es obtener la consolidación y restauración ad integrum [38]. Ante una lisis formada en un entorno traumático, la gammagrafía permite confirmar la naturaleza reciente y tratar en consecuencia [70]. La inmovilización por corsé es restrictiva, porque requiere llevar un muslo de forma permanente.

La espondilólisis estrictamente asintomática no justifica ningún otro tratamiento que el seguimiento tanto más de cerca por tratarse de un individuo joven, especialmente en deportistas adolescentes. En particular, no es necesario prohibir las actividades deportivas [87]. El paciente debe ser revisado inicialmente cada tres a seis meses para evaluar la estabilidad. El factor de escalabilidad esencial es la corta edad del paciente, niño o adolescente.

Indicaciones terapeuticas

El dolor lumbar puro es generalmente accesible al tratamiento médico con ejercicio diario. El objetivo es mantener y fortalecer el tono de los músculos de la columna y luchar contra la aparición de retracción de los isquiotibiales. El tratamiento quirúrgico se discute según las molestias ocasionadas: frecuencia de episodios de lumbalgia recurrente, presencia de radiculalgia, retracción de isquiotibiales.

Técnicas quirúrgicas

La reparación directa del defecto mediante injerto ístmico e instrumentación específica sin artrodesis está dirigida a pacientes que no requieren exploración del canal y por tanto sin radiculalgia verdadera, que tienen un disco subyacente en buen estado verificado por RM [32], y un defecto ístmico de pequeño volumen. extracurricular accesible a un injerto óseo. Con un nivel de demanda tan alto, pocos pacientes justifican la cirugía y las indicaciones son limitadas en la forma actual [6, 23, 39, 57, 86]. La artrodesis posterolateral no instrumentada (Wiltse [123]) se realiza por una vía posterolateral doble entre longissimus y multifidus, los injertos de cresta ilíaca se colocan en contacto con las articulaciones transversales y articulares de L4 con la aleta sacra bordeada. La inmovilización posoperatoria en un dispositivo de sujeción debe implementarse hasta la consolidación, generalmente a los 3 meses. Artrodesis L5 S1 instrumentada después de la liberación del canal: después de la exposición y resección del arco móvil posterior, el nódulo fibroso en contacto con la raíz L5 se extirpa bilateralmente y la liberación se completa regularizando la parte inferior del pedículo L5 que frecuentemente tiene forma de gancho. agarrando la raíz. Se coloca una instrumentación pedicular de L5 a S1 y se realiza la artrodesis desde la transversal de L5 hasta la aleta sacra tras un afilado que debe ser cuidadoso. El arco posterior resecado puede proporcionar suficientes injertos, sin embargo, la frecuencia de la pseudoartrosis es una función inversa del volumen y la calidad del injerto, lo que justifica que el injerto ilíaco tome primero la sub-fascia por la misma ruta. Combinaciones: el abordaje posterolateral de Wiltse permite, si es necesario, configurar la instrumentación pedicular que apoyará el injerto en caso de hipermovilidad. La artrodesis posterolateral instrumentada se puede realizar sin exploración endocanal y sin resección del arco posterior, según las necesidades de exploración y estabilización. Los datos que entran en la elección técnica son principalmente la edad (consolidación más fácilmente obtenida en adolescentes que en adultos [118], lo que hace preferible la artrodesis instrumentada), la necesidad de exploración endocanal (verdadera radiculalgia, conflicto endocanal concordante) y la condición del disco suprayacente verificado en MRI. La degeneración de este lleva a extender la artrodesis al penúltimo nivel móvil.

Espondilolistesis de grado I (índice de Taillard inferior al 33%)

Es una forma anatómica donde, por definición, el deslizamiento del cuerpo sigue siendo moderado. El cuerpo vertebral suele estar poco deformado y no hay cifosis angular. Aún existen casos asintomáticos, pero son más raros.

Clínico

Los trastornos radiculares como la claudicación neurológica o los trastornos del esfínter suelen estar ausentes. Pueden verse en las formas sin lisis ístmica [25].

Retracción de los isquiotibiales: puede ser significativa en comparación con la pequeña cantidad de movimiento; está en el origen de los trastornos estáticos con actitud en la hiperlordosis. En esta etapa no se forma ninguna deformidad en la cifosis lumbosacra. El examen clínico permite percibir el desplazamiento de las membranas espinosas entre el penúltimo y último nivel móvil en pacientes delgados.

Imagen

La vista lateral muestra y cuantifica el deslizamiento anterior del cuerpo vertebral, pero el borde posterior del sacro puede ser difícil de percibir. 3/4 muestran con mayor frecuencia lisis ístmica cuando existe. Dada la frecuencia de espondilolistesis de grado I bien tolerada, el estudio adicional busca otras patologías capaces de explicar los síntomas lumbares o radiculares en un adulto joven [44], en particular a otro nivel. Finalmente, desde una perspectiva quirúrgica, buscamos el estado de hidratación del disco suprayacente, el volumen del tejido de pseudoartrosis, la morfología de los pedículos y la presencia de “ganchos” pediculares que requieran resección.

Tratamiento

El tratamiento de medicina física suele ser eficaz. En particular, es importante luchar contra la retracción de los isquiotibiales para evitar la constitución de una actitud viciosa que agrave los síntomas. Los músculos espinales y abdominales deben entrenarse o incluso fortalecerse. Este tratamiento puede ser suficiente [81, 93]. Es necesario seguir durante el descubrimiento de forma más cercana que de forma más distante (cada 6 meses, cada año) para juzgar la estabilidad del desplazamiento. De hecho, la progresión es posible incluso en adultos [35, 48, 68, 90]. La indicación quirúrgica se basa en 1) malestar (radiculalgia persistente en particular) 2) escalabilidad, porque la cirugía en un desplazamiento mayor será más riesgosa y difícil.

Técnicas quirúrgicas

La reparación ístmica ya no tiene su lugar porque la presencia de listesis solo es posible si el disco subyacente ya es anormal. Los materiales actuales, si son capaces de mantener un arco posterior liberado en ausencia de desplazamiento, no pueden mantener la reducción del cuerpo vertebral y por tanto llenar la diástasis ístmica. La ablación aislada del arco posterior, conocida como “intervención de Gill” [55], ya no tiene su lugar y es la causa del empeoramiento frecuente [91, 119] del desplazamiento.

La artrodesis no instrumentada mediante el abordaje posteroexternal de Wiltse sin exploración intracanal es legal en un individuo joven que acepta la inmovilización prolongada [34]. Sin embargo, es lógico realizar una exploración intracanal en caso de una verdadera radiculalgia [71]. Además, la continuidad del injerto posterolateral es difícil de confirmar, requiere un escáner 3D porque a veces tenemos sorpresas. Incluso en el caso de artrodesis continua consolidada, existen casos de progresión del deslizamiento por alargamiento del injerto que hacen desaconsejable la técnica en adultos y en cualquier caso en espondilolistesis superior al grado I [21].

La artrodesis posterolateral instrumentada con atornillado pedicular se ha convertido en el estándar de oro [19, 95, 99, 100, 108]. Se acompaña de exploración intracanal en el caso de una vía radiculálica con imágenes concordantes [33]. La posición operatoria apoyada sobre ambas rodillas, muslos flexionados sobre la "mesa de ciática", permite la movilización de la pelvis sobre las cabezas femorales al tiempo que libera la tracción impuesta por el psoas sobre la columna lumbar Las preguntas que surgen son:

¿Deberíamos usar jaulas?

No hay necesidad de recuperarse de la cifosis, aquí no existe. La disminución de la altura es moderada y la liberación del foraminal se logra de manera mucho más eficaz mediante un abordaje directo y una resección pedicular cuidadosa a demanda que aumentando la altura del disco. Por otro lado, la mayor tasa de pseudoartrosis en un disco móvil de altura retenida parece mejorar con la artrodesis anterior complementaria, lo que parece lógico en el caso de exploración intracanal si no hay anomalía radicular [28, 109]. . ¿Debemos reducir el desplazamiento anteroposterior? Esto parece de poca utilidad, pero normalmente se obtiene fácilmente una reducción parcial.

No debe colocarse en cifosis, porque es un factor de riesgo de lumbalgia persistente y degeneración del nivel suprayacente; En la práctica, la lordosis L5-S1 obtenida en el montaje se sobreestima muy a menudo intraoperatoriamente y, en última instancia, muy por debajo de los valores fisiológicos, parece útil una lordosis lo más cercana posible a los valores fisiológicos preoperatorios.

Es necesario liberar el “gancho pedicular” en el origen del conflicto radicular: el borde inferior del pedículo es plano al nivel de la lisis como lo es una pseudoartrosis hipertrófica. Se curva en un gancho que toma hacia abajo la raíz L5 con el desplazamiento hacia adelante del cuerpo vertebral, provocando el conflicto. La liberación de la raíz requiere seguir la raíz debajo del pedículo mediante la resección del "gancho" a la Kerisson lo más completamente posible. La longitud restante del pedículo permite atornillar el pedículo con la condición de que el tornillo se inserte en la parte superior del pedículo que sea lo suficientemente alta.

Espondilolistesis de grado II y III (índice superior al 33%)

Suelen ir acompañadas de cifosis angular, una deformación del cuerpo vertebral en un paralelepípedo con un lado posterior corto y una deformación del sacro “abovedado” pseudodisplásico. El paciente presenta alteraciones estáticas: es una hipercifosis localizada y más o menos móvil compensada por una hiperlordosis subyacente. La marcha “como un pato” [84] en la retracción de los isquiotibiales completa el cuadro típico. La radiculalgia es frecuente. Es una pseudorradiculalgia truncada de origen discal o una verdadera radiculalgia por irritación radicular por el volumen del tejido pseudoartrosis, retracción de la raíz por el gancho pedicular, protrusión discal asociada, micro movilidad del conjunto en contacto. Cuando la deformación del cuerpo es importante, el pedículo puede dar la impresión de estar implantado bajo y llegar a pellizcar la raíz por debajo de su borde inferior contra la meseta sacra.

Imagen

La vista lateral muestra claramente el deslizamiento anterior del cuerpo vertebral, en comparación con el borde posterior del sacro, que a veces es difícil de percibir. Cuantificamos el índice de Taillard y la cifosis lumbosacra. Las imágenes dinámicas permiten juzgar la estabilidad angular y el potencial de reducción [72, 113, 125]. La valoración preoperatoria es idéntica. El escáner 3D muestra el gancho pedicular, la resonancia magnética el estado del disco suprayacente, la ubicación de las raíces, el volumen del tejido de pseudoartrosis, la patología posiblemente asociada del tipo de disco herniado, en particular extraforaminal.

Tratamiento

El malestar clínico es la regla, la progresión es aleatoria pero probable. La indicación de cirugía es frecuente. Hay tres tipos de problemas: desplazamiento anteroposterior, desplazamiento angular en cifosis, trastornos radiculares. La lógica quirúrgica es cuádruple: liberación, reducción, artrodes (injerto), fijación. La liberación de la raíz comienza con la ablación del arco posterior y luego involucra las raíces debajo del pedículo que deben resecarse a demanda retirando la parte agresiva del gancho. A continuación, se libera la raíz en su trayecto extraforaminal lo más lateralmente posible para liberar, en particular, el posible conflicto entre la raíz y la apófisis transversa (“síndrome de lejos”) [122]. La liberación agrava la inestabilidad preoperatoria. El material de osteosíntesis actual permitiría reducir el desplazamiento en casi todos los casos, a costa de la tracción de las raíces fijas y retraídas [92]. La posición en la mesa de ciática con los muslos flexionados a 90 ° libera la tracción del psoas y facilita la reducción mientras permite que la pelvis se incline. La reducción del desplazamiento angular es de gran importancia para corregir la nutación pélvica y la hiperlordosis suprayacente. A veces, solo se puede obtener mediante la resección posterior de la cúpula sagrada. Reducir el desplazamiento anteroposterior tiene menos interés y pone directamente en tensión las raíces L5. En un disco de altura retenida, la artrodesis intersomática complementaria proporciona soporte anterior y posiblemente mejora la frecuencia de consolidación. En un disco pinzado que no es muy móvil, la colocación de las jaulas puede interferir con el ajuste de la lordosis. Además, la recuperación de la altura exacerba la tensión de la raíz y tiene mucho más sentido liberar y controlar directamente las raíces en lugar de intentar "abrir" el foramen. La artrodesis anterior por atrapamiento de las cubetas e injerto sin jaula puede ser una alternativa [30, 78, 112]. La fijación requiere un fuerte agarre sagrado con varios tornillos usando una placa o un zapato. Fijamos los niveles móviles en toda la placa sacro-varilla mediante lord y ajustando la reducción anteroposterior mediante la penetración de los tornillos. La degeneración del disco suprayacente o las condiciones generales (osteoporosis, etc.) hacen que la vértebra suprayacente se incluya en la artrodesis. El volumen del injerto proporcionado por el arco posterior resecado suele ser insuficiente y se justifica el injerto ilíaco. Los trastornos radiculares se producen en la serie media con una reducción del 18% de los casos [67, 89], de los cuales entre un tercio y la mitad son definitivos. Parecen depender directamente de la amplitud de reducción anteroposterior y axial. [9]. Sin embargo, se había observado la aparición del síndrome de cola de caballo en injertos in situ no instrumentados de espondilolistesis grave [66, 101]. En el postoperatorio, el paciente se coloca con los muslos flexionados sobre un cojín, cuya altura se reduce gradualmente. La aparición de parestesias requiere la prescripción de corticoides en dosis altas (Solupred 80 mg / día), cuyas dosis se reducen rápidamente en unos pocos días. Estos trastornos de la raíz pueden ocurrir tarde, unos días después de la operación, cuando el paciente se levanta y reanuda sus actividades.

Espondiloptosis

La espondiloptosis es la caída del cuerpo desde L5 (o último nivel móvil) frente al sacro; la bisagra lumbosacra es en estos casos fuertemente anormal con deformación del sacro abovedado, vértebra ptótica de pequeño tamaño fuertemente displásica, cifosis lumbosacra Hay casos documentados de espondilolistesis - filiación de espondiloptosis, y casos de aparición reciente en el 'niño, en particular gimnastas jóvenes, que ya no discuten el carácter adquirido más que el congénito. Los pacientes se presentan con dolor lumbar a menudo antiguo, radiculalgia y pseudoradiculalgia, y trastornos estáticos importantes: el tronco se acorta y se inclina hacia adelante con pliegue abdominal transversal, nalgas planas y se palpa el hueco lumbar que recubre la espinosa de L4. La marcha es “como un pato”, caderas y rodillas rígidas en flexión según la longitud de la deformación. Sobre todo, pueden ocurrir trastornos neurológicos perineales, acompañados en el peor de los casos por la pérdida de la capacidad para caminar. Las imágenes muestran el cuerpo deformado de la última vértebra móvil anterior a la meseta sacra, en una posición de cifosis variable, a veces con lordosis retenida. La vaina dural se aplana contra el borde posterior de la meseta sacra provocando trastornos radiculares [56]. En los niños, la reducción puede iniciarse mediante la tracción de la lordosis en una hamaca que sostiene la pelvis. El control radiológico de la progresión hace que la lordosis se vaya corrigiendo paulatinamente en pocos días. La reducción gradual se limita a unos pocos días y ya no se utilizan dominadas prolongadas durante varias semanas. La obtención de una reducción permite realizar la fijación de la artrodesis por vía posterior tras la liberación radicular. La resección de la porción posterior de la cúpula sacra puede permitir la reducción angular al limitar la tracción en las raíces. Los abordajes dobles anterior y posterior en una o más etapas se han desarrollado para limitar las pérdidas por reducción [14, 22, 36]. Teniendo en cuenta el rendimiento del equipo actual, intentamos reservar estos engorrosos procedimientos para revisiones [20] En adultos, la reducción es muy difícil de obtener. La resección del cuerpo vertebral anterior [51, 77] es un procedimiento hemorrágico engorroso y no resuelve los problemas de pinzamiento radicular en la reducción posterior. La resección de la cúpula sacra posteriormente puede permitir en algunos casos una reducción en el caso de una pequeña vértebra ptótica. Se prefiere la fijación en el lugar S1 - L5 después de la liberación de la raíz y la reducción angular parcial. Se puede realizar de dos formas que se pueden combinar: atornillado transsacro L5 y artrodesis instrumentada suprayacente [1, 60]; Artrodesis S1-L5 según la técnica de Bohlman [17] mediante perforación intraductal anteroposterior del sacro y la vértebra ptosis bajo el control del intensificador de imágenes [46]. Realizada inicialmente con un injerto peroneo, la técnica ha despertado un interés renovado con el uso de tornillos huecos rellenos de tejido esponjoso. Sin embargo, el problema que plantea la posible rotura de estos tornillos en el cuerpo de L5 no está resuelto. Los resultados clínicos de la artrodesis en el lugar sin reducción son favorables en comparación con los procedimientos que requieren varias veces.

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