La integración neuroemocional mediante movimientos oculares o más comúnmente EMDR , según la inglesa desensibilización y reprocesamiento del movimiento ocular , es un tipo de intervención psicoterapéutica referida desarrollada por Francine Shapiro desde 1987. Se utiliza hoy como uno de los tratamientos para el manejo estrés postraumático , pero es criticado.
La peculiaridad de EMDR radica en la estimulación sensorial generalmente aplicada de forma bilateral alternante y con mayor frecuencia mediante movimientos oculares. A esto se le llama estimulación bilateral alternante o SBA .
La terapia EMDR fue desarrollada a fines de la década de 1980 por una estadounidense, Francine Shapiro , quien descubrió el efecto beneficioso de los movimientos oculares durante un paseo por un parque en 1987. Por lo tanto, utiliza esta observación en su tesis doctoral en psicología del comportamiento, luego publicó su primera descripción de EMDR. Desde entonces ha dedicado su carrera a la promoción y difusión de esta terapia.
En 1994, Francine Shapiro recibió el Premio al Logro Científico Distinguido en Psicología . En 2002, recibió el Premio Sigmund-Freud de la Asociación Mundial de Psicoterapia y de la ciudad de Viena .
Si el descubrimiento de EMDR es muy reciente (1987), esta técnica no es ajena a las técnicas de rehabilitación visual más antiguas utilizadas por sus beneficios conductuales y cognitivos, como la optometría cognitiva estadounidense o la optometría conductual iniciada por AM Skeffington desde la década de 1920. En Francia, tal perspectiva fue iniciada por el neuropedagogo Georges Quertant (1894-1964) durante los años treinta y cuarenta con un método original de terapia visual conductual.
La terapia EMDR se basa en la comprensión de que no basta con hablar de un trauma. Una persona traumatizada no quiere evocar el corazón de la escena traumática por miedo a sufrir un trauma excesivo. Por lo tanto, EMDR se basa en un protocolo seguro que acompaña al paciente en su recordatorio del trauma. Este recordatorio del trauma no solo apela al registro verbal sino a todos los registros representativos: percepciones, cogniciones, emociones, sensaciones corporales.
Francine Shapiro creó el concepto TAI , para el procesamiento adaptativo de la información, que supone que el individuo integra sus experiencias actuales (información sensorial y cognitiva entre otras) con la suma de sus experiencias pasadas. El trauma corresponde en este modelo a información que el individuo no logra integrar y por lo tanto en una falla del sistema TAI . Información mal procesada (la relativa a trauma) eso, la misma presenta regularmente y espontáneamente a la memoria de la paciente en su estado original, siempre y cuando este procesamiento de la información no se ha llevado a cabo de una manera aceptable y compatible. Psique del paciente .
Según una hipótesis , al hacer asociaciones libres, en secuencias de atención dual, a partir de todos estos registros del núcleo traumático, se pueden establecer la memoria (implícita / explícita, procedimental / declarativa) y conexiones informativas y el paciente puede superar el evento traumático. Según otra hipótesis , la asociación libre es insuficiente y, además, no aparece regularmente durante el tratamiento del trauma psicológico por EMDR. Para lograr establecer conexiones que puedan modificar la naturaleza del núcleo traumático, es útil agregar estimulación sensorial, como los movimientos oculares, por ejemplo. Por tanto, este método permite reinsertar la memoria traumática e integrarla en el proceso de síntesis de la memoria episódica con el estado de la memoria pasada .
Por tanto, uno de los pilares de la terapia (además de recordar el trauma) es que el paciente realice una estimulación alterna de los dos hemisferios cerebrales (llamada estimulación bilateral alterna, SBA), por ejemplo recurriendo a los movimientos oculares. Desde entonces se ha demostrado que se pueden emplear SBA distintos de los oculares, como estímulos táctiles o sonoros. En otras palabras, el hecho de traer al paciente durante la sesión EMDR para mantener un estado de atención dual, tanto en la memoria traumática (por lo tanto, de manera similar a las terapias conductuales ) y en una SBA (visual, táctil o auditiva), tiene el efecto de enviar información progresivamente calmante hacia los centros del miedo (especialmente la amígdala ). De hecho, se ha comprobado que los movimientos oculares van acompañados de actividad colinérgica, es decir relajación. Por lo tanto, se establecería un vínculo entre el estado de malestar revivido por la persona centrado en su memoria y el estado de bienestar proporcionado por los movimientos oculares en un contexto tranquilizador. Este vínculo explicaría el reprocesamiento de información disfuncional específica del trauma psicológico . Dado que existe una relación constante entre el cerebro límbico y cognitivo, una disminución de la tensión emocional genera una mayor posibilidad de asociación. Poco a poco, la misma representación perturbadora se va ligando a un conjunto de pensamientos que no generan emociones y el paciente puede considerar de otra manera lo que alguna vez estuvo en el origen de su PTSD (Post Traumatic Stress State).
La efectividad específica de los movimientos oculares bilaterales (o en la de otros estímulos sensoriales bilaterales alternos) en este protocolo psicoterapéutico, se basa en un modelo neurológico en el que la activación alterna de los hemisferios cerebrales facilitaría el trabajo de reconectar las etapas del tratamiento de la enfermedad información (emocional, de memoria, conductual) que fue disociada por el trauma. Se están debatiendo otros modelos, lo que lleva a otras posibles explicaciones de la eficacia de EMDR .
La terapia EMDR utiliza un protocolo de tratamiento codificado en 8 fases:
La terapia EMDR es para cualquier persona (desde bebés hasta adultos) que sufre trastornos emocionales generalmente relacionados con un trauma psicológico. Puede tratarse de traumas como violencia física y psicológica, abuso sexual, accidentes graves, muerte, enfermedad grave, incendios, desastres naturales, situaciones de guerra y ataques, etc. También pueden ser hechos de vida difíciles que sean fuente de emociones o comportamientos inapropiados o excesivos en la vida diaria (infancia perturbada, separación, interrupción del embarazo, duelo, dificultades profesionales, etc.). Su interés ha sido más particularmente estudiado y evaluado en el manejo de estados de estrés postraumático , y es objeto de especial atención en Francia en el marco del manejo de soldados que padecen PTSD, en el que se ha notado el efecto agravante de repetidos trauma psíquico en situaciones de combate.
Esta técnica de tratamiento fue mencionada por Inserm en 2004, la Asociación Estadounidense de Psiquiatría en 2004, la Haute Autorité de Santé en 2007 y la Organización Mundial de la Salud en 2013.
En Francia, la Haute Autorité de Santé considera que el tratamiento de elección para el trastorno de estrés postraumático (TEPT) es la “terapia cognitivo-conductual (TCC) centrada en el trauma o la desensibilización con movimientos oculares (EMDR). Recordando que EMDR está contraindicado en caso de patología psicótica ” .
En los Estados Unidos, EMDR es parte del arsenal terapéutico recomendado por el Departamento de Asuntos de Veteranos para el manejo del PTSD en personal militar y exmilitar.
Varios metaanálisis han evaluado la efectividad de EMDR en comparación con otras técnicas de manejo psicoterapéutico y en comparación con tratamientos farmacológicos. Sus conclusiones son a veces divergentes pero apuntan a todas las limitaciones metodológicas de los estudios que identifican, el pequeño número de pacientes, la recopilación incompleta de datos y, por tanto, en última instancia, el bajo nivel de evidencia que se puede extraer de ellos.
Ya en 1998, Michelle L. Van Etten et al. enumere 61 ensayos de tratamiento para el TEPT. Los estudios comparados incluyen tratamientos farmacológicos ( antidepresivos , ansiolíticos ), psicoterapias (psicoterapia cognitiva y conductual (CCP), EMDR, relajación , hipnoterapia y terapia dinámica) y grupos control (placebo, paciente en lista de espera de psicoterapia de apoyo, etc.) . Las psicoterapias tuvieron tasas de abandono significativamente más bajas que las terapias con medicamentos (14% frente a 32%), y la deserción fue uniformemente baja en todas las psicoterapias. En términos de reducción de síntomas, las psicoterapias fueron más efectivas que las terapias con medicamentos, y ambas fueron más efectivas que en los grupos de control. De las psicoterapias, PCC y EMDR fueron las más efectivas, aunque la terapia conductual fue significativamente más efectiva que todos los tratamientos, incluido EMDR, para reducir los síntomas del TEPT.
En 2001, PR Davidson et al. metaanalizar 34 estudios que comparan EMDR. El tratamiento con EMDR tuvo un efecto positivo en comparación con ningún tratamiento y en comparación con los tratamientos que no utilizan la exposición a estímulos ansiosos. Sin embargo, no se encontró ningún efecto significativo cuando se comparó EMDR con otras técnicas psicoterapéuticas que también usaban la exposición al evento traumático. No se observó ningún efecto incremental de los movimientos oculares cuando se comparó EMDR con el mismo procedimiento sin ellos.
En 2005, Rebekah Bradley et al. compila 26 estudios que nunca se han vuelto a analizar hasta ahora, lo que representa 44 protocolos de tratamiento. Ella concluye que los tratamientos psicoterapéuticos con reexposición, incluido EMDR, son muy efectivos para reducir los síntomas del TEPT. Para el 40% al 70% de los pacientes, estos tratamientos psicoterapéuticos con reexposición, incluido EMDR, son capaces de reducir considerablemente sus síntomas o hacerlos de manera que ya no constituyan TEPT. Pero se desconoce la persistencia del resultado de 6 a 12 meses.
En 2013, Jonathan I. Bisson et al. retomar y actualizar el metaanálisis realizado en 2005 y 2007 por la Cochrane Library . A continuación, se volvieron a analizar 70 estudios en los que participaron 4.761 pacientes. Estos son solo ensayos controlados aleatorios . En estos ensayos, el grupo de estudio se sometió a psicoterapia cognitivo-conductual (CCP) centrada en el trauma individual, EMDR, CCP individual no centrada en el trauma u otras terapias (terapia de apoyo, asesoramiento no direccional, terapia psicodinámica y terapia centrada en el presente). ), ya sea a un PCC grupal centrado en el trauma o a un PCC grupal no centrado en el trauma. Mientras que el grupo de control estaba formado por pacientes en lista de espera o en un grupo de atención habitual para el tratamiento del trastorno de estrés postraumático crónico. La medida de resultado primaria fue el cambio en la gravedad de los síntomas del trastorno de estrés postraumático evaluados por los terapeutas. Las conclusiones de esta revisión son que las pruebas para cada una de las comparaciones realizadas se consideraron de muy baja calidad. No obstante, muestra que el PCC individual centrado en el trauma y el EMDR son más capaces de reducir los síntomas de TEPT evaluados por el médico en comparación con las técnicas de atención habituales. Asimismo, este estudio demuestra que la PCC individual centrada en el trauma y la EMDR son superiores a la PCC individual no centrada en el trauma entre uno y cuatro meses después del tratamiento. Aunque se incluyó un número significativo de estudios en el análisis, las conclusiones siguen estando comprometidas por cuestiones metodológicas.
La terapia EMDR se desarrolló principalmente como terapia para el trastorno de estrés postraumático . Por lo tanto, los estudios publicados (estudios de casos y ensayos clínicos) se refieren principalmente a pacientes que sufren después de un evento traumático. Se estudian particularmente dos poblaciones: mujeres víctimas de violación y excombatientes, principalmente de la guerra de Vietnam.
EMDR ha demostrado ser eficaz según algunos estudios específicos en el tratamiento de otros trastornos psicológicos desarrollados en el contexto de acontecimientos vitales dolorosos, como el tratamiento de estados de duelo, trastornos de conducta agresiva en adolescentes o fobias dentales. La comparación con la eficacia de otras terapias cognitivo-conductuales muestra efectos comparables inmediatamente después del período de tratamiento y a largo plazo (hasta 15 meses de seguimiento) . En el contexto del tratamiento con EMDR de un simple trauma psicológico, la tasa de curación es del orden del 80%.
Sin embargo, la complejidad de este tipo de valoración y los límites de los procedimientos empleados no permiten un juicio absoluto sobre la eficacia de EMDR o sobre la completa desaparición de los síntomas a largo plazo. Pero según Francine Shapiro los resultados serían buenos a corto y medio plazo en una escala de “angustia subjetiva” ligada a una imagen particular ( unidad subjetiva de perturbación ).
Los defensores de EMDR argumentan que la exposición al estímulo traumático es de corta duración, a diferencia de lo que se requiere durante la terapia cognitiva y conductual. Según ellos, la relajación del paciente no es una característica intrínseca de EMDR, como tampoco se observa sistemáticamente la asociación libre. Según ellos, el aspecto original de la técnica radica en el uso de movimientos oculares u otra estimulación sensorial que actúe sobre el funcionamiento neuronal. Este aspecto de la terapia continúa siendo investigado.
Francine Shapiro, basada en el trabajo de Bessel A. van der Kolk MD, piensa que los movimientos oculares permiten un reacondicionamiento del sueño REM , un período de sueño también llamado REM ( Rapid Eye Movement ) donde el durmiente agita frenéticamente los ojos.
Existe controversia sobre el origen de los efectos de EMDR, en particular el papel de los movimientos oculares.
Según sus partidarios, la originalidad de EMDR es el uso de movimientos oculares rápidos durante la fase de exposición imaginaria a la situación traumática. Estos movimientos oculares recuerdan a los registrados durante el sueño. El papel de los movimientos de los ojos es de suma importancia en el proceso de desensibilización y preferiblemente llevada a cabo de una manera desigual, como se destaca más en 2005 Francine Shapiro en el 6 ° Congreso Europeo de EMDR.
El papel de los movimientos oculares no se ha establecido en todos los casos, ya que se pueden obtener resultados terapéuticos comparables con estimulación táctil o auditiva. La observación clínica en el tratamiento del TEPT (estados de estrés postraumático) y algunos estudios indican que la estimulación sensorial es necesaria para obtener la desensibilización y el reprocesamiento de la información disfuncional. Esta estimulación puede ser visual, auditiva o táctil, según el caso. Según el estudio realizado bajo la dirección de David Servan-Schreiber (2006) , la respuesta sería óptima con estimulación bilateral intermitente alternante.
Por lo tanto, la investigación ha estado y sigue interesada en los componentes de EMDR para explicar los resultados. La propia Francine Shapiro (1996, 2001) reconoce que los que se hicieron “sufrieron de condiciones de control inadecuadas, poblaciones de sujetos inapropiadas y número inadecuado de sujetos” . Es probable que otros factores además de los movimientos oculares contribuyan al éxito del tratamiento.
También existen otras técnicas derivadas de EMDR, como la EMT (Eye Movement Technique), desarrollada por el psicólogo estadounidense Fred Friedberg, que también permite tratar emociones negativas no traumáticas mediante estimulación bilateral (posiblemente ocular, pero posiblemente también con golpecitos alternos en las rodillas).
Los críticos de EMDR creen que muchos aspectos de la terapia EMDR, como la exposición a estímulos traumáticos, la relajación y la asociación, se toman prestados de otros métodos convencionales utilizados para tratar los efectos del estrés postraumático. Si bien "una investigación bien controlada confirma los efectos terapéuticos de este procedimiento" , Jacques Van Rillaer señala que "las discusiones sobre su explicación están lejos de terminar, al menos en la comunidad de psicólogos científicos" .
El psicólogo Nicolas Gauvrit cree que es difícil identificar las razones de una mejora en la condición de un paciente. Según él, la solicitud de movimiento ocular sólo llega en la segunda parte de la sesión, tras una "entrevista diagnóstica" en la que "se evoca, se saca a la superficie la imagen traumática" .
Richard McNally (en) , psicólogo y profesor de Harvard , cree por su parte que los movimientos oculares no tienen un efecto específico, y que la terapia no le debe nada a estos movimientos, que resume con la frase: "Lo que es efectivo en EMDR no es nuevo , y lo nuevo no es efectivo. " .
El neurólogo Steven Novella dice que, a menos que se utilicen grupos de control durante las intervenciones de EMDR, es imposible saber si la teoría neurológica que la respalda tiene algún valor. Cree que las explicaciones neurológicas actuales son artificiales y poco convincentes. Añade que hasta ahora la investigación clínica no ha podido descartar los efectos placebo como causa.