Hematoma extradural
Hematoma extradural
Aspecto de la tomografía computarizada de un hematoma extradural
| Especialidad | Medicina de emergencia |
|---|
| ICD - 10 | I62.1 , S06.4 |
|---|---|
| CIM - 9 | 432.0 |
| Enfermedades DB | 4353 |
| MedlinePlus | 001412 |
| eMedicina | 824029, 248840 y 1137065 |
| eMedicina | emerg / 167 med / 2898 neuro / 574 |
| Malla | D006407 |
| Paciente del Reino Unido | Hematoma extradural |
Advertencia médica
El hematoma epidural o epidural o epidural es un derrame de sangre entre el hueso del cráneo y la duramadre del cerebro. Es una de las posibles complicaciones de un traumatismo craneoencefálico importante en humanos. Los traumatismos craneoencefálicos y de columna son una de las causas de muerte más frecuente entre los adultos jóvenes. Requieren un examen clínico y radiológico rápido que, por sí solo, puede proporcionar un tratamiento adecuado.
Aunque relativamente raro (2 a 5% de los traumatismos craneoencefálicos), representa una urgencia quirúrgica por su primer lugar en la jerarquía lesional de politraumatismos y, por tanto, el hematoma extradural es la mayor preocupación de cualquier neurocirujano en la vigilancia del traumatismo craneoencefálico inmediato.
Si lo deja solo, puede progresar hasta la muerte. El cerebro acaba siendo comprimido por la acumulación de sangre que resulta de la rotura, entre otras cosas, de la arteria meníngea media; esta arteria atraviesa el periostio del cráneo y se rompe por traumatismo. Esta compresión finalmente conduce a un compromiso temporal o cerebeloso con la consecuencia de la compresión del tronco encefálico donde se encuentra el centro respiratorio.
Diagnóstico positivo
Clínico
El caso más frecuente descrito es el de un hematoma extradural temporoparietal aislado en un adulto joven . En el lugar del siniestro, el interrogatorio permitió encontrar la noción de traumatismo craneoencefálico de intensidad moderada, que había provocado una breve pérdida del conocimiento en el contexto de un accidente de tráfico, una caída, una herida de bala, etc.
El examen clínico rápido del área de impacto a veces encuentra una herida, hematoma retroauricular, hematoma , dolor a la presión, así como lesiones relacionadas con un traumatismo en la base del cráneo, como un hematoma de luneta , una rinorrea , una epistaxis , una otorrea , una otorragie o un hemotímpano (visible al otoscopio ). El examen clínico general, particularmente a nivel neurológico, evalúa el puntaje de Glasgow , las habilidades motoras y la sensibilidad, así como los reflejos, la búsqueda de un signo de Babinski , la auscultación de las arterias carótidas ( disección durante un traumatismo en la cara), los reflejos pupilares, la amputación. del campo visual. El resto del examen físico busca otras lesiones debidas al trauma.
Durante la fase de estado, 24 horas después del traumatismo craneoencefálico, puede producirse una alteración del estado de conciencia que puede conducir al coma . Hay signos de focalización : déficit motor contralateral en el punto de impacto, midriasis ipsilateral tardía. En la fase de estado, no es necesario ningún examen clínico. El paciente ingresa en la sala de emergencias para un procedimiento de descompresión. Los exámenes paraclínicos se realizan solo en formas de diagnóstico difíciles o antes de la fase de estado.
Paraclínico
SistemáticoEl examen de referencia que se realiza de forma urgente ante un traumatismo craneoencefálico es una tomodensitometría cerebral y medular sin inyección de producto de contraste: de hecho, cualquier traumatismo craneoencefálico es un traumatismo de la columna hasta que se demuestre radiológicamente lo contrario .
La TC cerebral sin inyección de contraste confirma el diagnóstico y permite anotar:
- Signos directos: hiperdensidad espontánea en un cristalino biconvexo. Especifica las características del hematoma: ubicación, extensión, impacto del hematoma en el cerebro. (efecto de masa sobre los ventrículos);
- Signos indirectos: represión de un ventrículo, desplazamiento de un plexo coroideo , desplazamiento de la línea media;
- Lesiones asociadas: hipodensidad moteada con charcos hemorrágicos hiperdensos: atrición subyacente, cuerpo extraño.
La angiotomodensitométrie (por lo tanto con inyección de medio de contraste) troncos supraaórticos y vasos intracraneales se recomienda en pacientes con los siguientes factores de riesgo:
- presencia de una fractura de la columna cervical;
- examen neurológico con déficit neurológico focal no explicado por imágenes cerebrales;
- síndrome de Claude Bernard Horner ;
- Fracturas faciales de Lefort II o III;
- fracturas de la base del cráneo;
- Lesiones de tejidos blandos en el cuello.
El objetivo de la angiografía por TC será buscar una disección arterial o un aneurisma postraumático.
Las radiografías frontales y laterales del cráneo pueden ser normales o mostrar una línea de fractura que cruza el trayecto de la arteria meníngea media . No se recomiendan.
La resonancia magnética del cerebro en un paciente en una condición estable, contribuye a que ciertas lesiones se corten hasta llegar a la fosa posterior.
La carótida angiográfica se realiza en casos de disección arterial de fístula carótido-cavernosa intra o extracraneal, aneurisma postraumático.
La medición de la presión intracraneal tiene la ventaja de permitir la monitorización, es un factor de indicación quirúrgica y permite el drenaje controlado del líquido cefalorraquídeo .
Diagnóstico diferencial
- Hematoma subdural
- Hemorragia intracraneal
- Hemorragia subaracnoidea: la hemorragia subaracnoidea se diferencia del hematoma extradural principalmente por la ausencia de traumatismo craneoencefálico y, por la clínica, que se caracteriza más bien por una cefalea súbita acompañada de síndrome meníngeo .
- Trombosis carotídea
- Choque hipovolémico por lesiones asociadas
- Coma metabólico
Formas clínicas
Sintomático
- Formas en las que falta el intervalo libre: coma de inicio con o sin signos focales, obnubilación postraumática persistente;
- Formas según el momento de aparición: algunos hematomas extradurales aparecen en 2 a 3 días, o incluso en 15 días;
- Descubrimiento fortuito: urgencia quirúrgica con buen pronóstico.
Topográfico
- Hematoma frontal extradural: mejor tolerado, de evolución subaguda; da síndrome confusional , hemorragia intracraneal ;
- Hematoma temporal extradural: es de gran tamaño porque la lesión afecta al tronco de la arteria meníngea media . El intervalo libre es corto. El compromiso temporal es rápido, por lo tanto, un mal pronóstico;
- Hematoma del vértice extradural: raro. Las lesiones son venosas, con mayor frecuencia sinusales. Evolucionan de forma subaguda;
- Hematoma extradural de la fosa posterior: la fractura de la escala occipital cruza el seno lateral en la radiografía de cráneo. Su instalación muy brutal da una imagen dramática: coma, hipertensión intracraneal mayor y finalmente compromiso del tronco encefálico .
Dependiendo del terreno
En los niños, el intervalo libre suele ser muy corto y puede faltar la línea de fractura. La taquicardia reemplaza a la bradicardia, relacionada con la hipertensión intracraneal. Se puede observar un colapso en los bebés. La resonancia magnética tiene un interés especial.
En los ancianos, la patología es rara debido a la fuerte adhesión madre / hueso. Es posible una asociación con otros daños cerebrales. En alcohólicos, es necesario saber evocar el diagnóstico de forma sistemática incluso ante trastornos de la conciencia cuyo origen alcohólico no está en duda.
Qué hacer frente al paciente traumatizado
Además del examen cuidadoso desde los primeros momentos después del trauma, es imperativo mantener las funciones vitales, reanimación si es necesario, inmovilizar la columna cervical con un collar cervical y organizar el transporte médico a una estructura hospitalaria .
Tras un intervalo libre de 4 a 6 horas, el cirujano puede completar el acondicionamiento del lesionado y la exploración clínica si la condición del paciente lo permite. La puntuación de Glasgow permite definir 3 categorías de pacientes:
- Glasgow ≤ 8 o rápido deterioro del estado de conciencia, entonces es necesario: proceder con una intubación traqueal , proporcionar ventilación artificial , evacuar el hematoma extradural;
- 9 <Glasgow <13: TC, vigilancia realizada tras mejoría y advertida de la necesidad de ser examinada si aparecen los siguientes signos;
- Glasgow ≥ 14: TC si está inconsciente, vigilancia las 24 horas y luego dado de alta, advertido de la necesidad de ser examinado si aparecen signos de alarma.
Existe una vigilancia triple, basada en los siguientes criterios:
- clínico, buscando cefalea, náuseas o vómitos, somnolencia, enlentecimiento motor e ideación progresivo, signos discretos de focalización contralateral en el punto de impacto, inestabilidad vegetativa;
- Tomografía computarizada;
- la presión intracraneal .
Cualquier nueva anomalía en estos elementos requiere una revisión del procedimiento asistencial.
Tratamiento
Metas
- Es la descompresión de las estructuras intracraneales empujadas hacia atrás por el hematoma.
- Es un tratamiento quirúrgico supervisado por reanimación .
Medio
La craniectomía con orificio de trépano o colgajo centrada en la línea de fractura asegura la evacuación del hematoma. Luego aseguramos la hemostasia de la arteria; Se realiza la plastia de una brecha; El sangrado óseo debe controlarse con cera; Procedemos a la suspensión; El drenaje y el cierre finalizan la intervención.- Médico
Indicaciones
- El orificio de trépano para formas avanzadas de diagnóstico obvio y potencialmente mortal;
- El componente neuroquirúrgico: en otros lugares;
- La reanimación intensiva es fundamental en caso de afectación cerebral ;
- El equilibrio hidroelectrolítico es fundamental en los lactantes.
Notas y referencias
- hematomas extra-dural Universidad de Rennes
- Evaluación de la gravedad y búsqueda de complicaciones tempranas en un trauma craneofacial Estándar Nacional - Facultad de Maestros de Neurología, Universidad de Rouen, 30 de agosto de 2002
- " Gestión de traumatismo craneoencefálico grave en la fase temprana (primeras 24 horas) - SFAR " , en la Sociedad Francesa de Anestesia y Reanimación ,24 de septiembre de 2016(consultado el 27 de marzo de 2021 )