Especialidad | Ortopedía |
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ICD - 10 | S83.5 |
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CIM - 9 | 844,2 |
eMedicina | 307161 |
eMedicina | pmr / 3 |
Una ruptura del ligamento cruzado (LC), o rotura del ligamento cruzado , es una ruptura completa o parcial de una o ambas LC en una rodilla. En la mayoría de los casos, es el ligamento cruzado anterior ( ligamentum cruciatum anterius , LCA) el que está afectado. La causa de la rotura de LC es exceder el límite de tensión máxima del ligamento.
Las rupturas de LC aparecen la mayor parte del tiempo sin una causa externa, sino por un cambio brusco de dirección al correr o saltar. Estas son las lesiones más comunes que afectan clínicamente a la articulación de la rodilla . La rotura de LC se puede diagnosticar estudiando los síntomas ( cajón anterior o exterior) durante un examen clínico y describiendo las condiciones en las que se produjo la rotura. Este diagnóstico puede confirmarse mediante resonancia magnética y artroscopia . Las roturas de LC no tratadas pueden provocar un daño degenerativo extenso en la rodilla. El tratamiento puede ser conservador o quirúrgico (microquirúrgico por artroscopia). La elección del tratamiento, cuándo y qué método utilizar sigue siendo objeto de debates muy controvertidos. Por otro lado, generalmente se reconoce que ningún tratamiento puede restaurar actualmente el estado de un CL saludable. Las consecuencias a largo plazo de la rotura de LC incluyen un mayor riesgo de OA de rodilla, independientemente del tratamiento.
Los ejercicios preventivos pueden reducir sustancialmente el riesgo de rotura de LC.
La rodilla natural está formada por tres partes óseas:
A esto se suman otros elementos, favoreciendo el funcionamiento a veces muy restrictivo de la articulación (ver diagrama ):
De manera esquemática, el LCP se estira con la rodilla flexionada, mientras que el LCA se estira cuando se extiende la pierna. Están sujetos a restricciones muy fuertes, en particular durante la parada-and-Go (start-stop) deportes - como el tenis o de squash - y el pivote - el fútbol , el esquí , judo, etc. -, así como durante las actividades que requieren de rodillas o en cuclillas o en cierto trabajo de fuerza.
Las roturas de LC son lesiones aisladas solo en una minoría de casos. Suelen ir acompañadas de lesiones de otros tendones y meniscos. Podemos distinguir dos tipos de roturas de LC:
Una lesión del ligamento cruzado anterior suele ocurrir como resultado de un cambio de dirección. A menudo, se trata de una rotación de la pierna hacia afuera, el cuerpo hacia adentro o viceversa. El desencadenante también puede ser un movimiento de extensión o flexión exagerado (respectivamente hiperextensión o hiperflexión ). También ocurre a menudo durante el aterrizaje de un salto pesado o con una pierna extendida, especialmente al aterrizar sobre los talones con la rodilla en rotación interna (pie adentro). Esto provoca un impacto directo sobre la tibia, mientras que el cóndilo lateral del fémur se encuentra en la parte inclinada hacia atrás de la meseta tibial. Esto da como resultado una fuerza de deslizamiento hacia adelante de la tibia, esencialmente recogida por el LCA.
En la mayoría de los casos, se trata de lesiones deportivas. Este tipo de lesión se produce principalmente en los deportes denominados " stop-and-go " : tenis o squash , o en deportes de equipo: fútbol , fútbol americano , balonmano o baloncesto , a menudo por contacto. Las rupturas del ligamento cruzado anterior también son comunes al esquiar , especialmente cuando el esquí corriente abajo gira hacia afuera, lo que hace que el cuerpo gire mientras la pierna permanece unida al esquí corriente arriba. Este mecanismo de lesión por rotación hacia el interior del muslo con respecto a la pierna también se denomina "mecanismo de pie fantasma". Una ruptura también puede seguir a una dislocación de la rótula , con pérdida repentina de estabilidad de la articulación de la rodilla.
La pérdida del LCA altera la función de uno de los dos elementos guía pasivos centrales (estabilizadores primarios) de la rodilla. Esto da como resultado una libertad patológica de movimiento de la cabeza de la tibia hacia adelante (ventral), lo que se denomina "deslizamiento hacia adelante de la tibia". La cápsula articular, los ligamentos laterales, el LCP y los meniscos se someten a una tensión excesiva para frenar este deslizamiento hacia adelante de la tibia. Esto da como resultado una sobreextensión de las estructuras del ligamento. Un aumento de este deslizamiento provoca daños en el cartílago. Estos están, entre otras cosas, condicionados por la sobrecarga del cartílago. Una sobrecarga adicional en este caso conduce a un desgaste prematuro y a la osteoartritis . El daño del menisco y del cartílago que acompaña a una ruptura del LCA aumenta el riesgo de osteoartritis.
Las rupturas del LCP, que es más fuerte que el ACL, son más raras. Siguen una superación de la máxima extensión posible del LCP; esto suele suceder a través de la violencia externa. La rotura del LCP generalmente no solo afecta al LCP. Por tanto, las lesiones son mucho más complejas y generalmente afectan a toda la articulación de la rodilla. La principal causa de rotura del LCP son los accidentes de tráfico o lo que generalmente se denominan accidentes por exceso de velocidad. Esto se relaciona con el hecho de que en la posición sentada en el automóvil, la rodilla está doblada. La colisión de la pierna con el salpicadero provoca la rotura del LCP. Por lo tanto, este mecanismo se denomina lesión en el tablero de instrumentos (" tablero de instrumentos de lesiones "). Esta forma de lesión también es bastante rara y su prevalencia disminuye con los años. Así, en un estudio realizado en Alemania sobre más de 20.000 víctimas de accidentes automovilísticos, solo se registraron 5 casos de lesiones en el salpicadero .
En los deportes marcados por el contacto, como el fútbol americano , una fuerza que actúa desde el centro delantero puede provocar una lesión en el LCP. A menudo, esta lesión se acompaña de lesiones en el ligamento cruzado anterior y en la cápsula articular posterior.
Entre todas las lesiones de rodilla que requieren intervención clínica, la proporción de lesiones de ligamentos es de alrededor del 40%. Entre estos 40%, dos tercios son roturas de LCA: 46% para el ACL solo, 13% para el ACL y el tendón interno, 4% para el PCL solo. Las lesiones complejas, incluidas las lesiones por LC, constituyen una fracción del 19%. Estadísticamente, el LCA sufre 10 veces más roturas que el LCP. En los Estados Unidos, la proporción de desgarros del ligamento cruzado anterior a los de LCP es de entre 9 y 10 veces, mientras que en Alemania es de 14 veces. La principal causa de la incidencia significativamente menor de roturas del LCP es por un lado su mayor diámetro, y por tanto su mayor resistencia, y por otro lado su función de diferente naturaleza.
La rotura del LCA no solo es la lesión de ligamentos más común de la rodilla, sino también la lesión de rodilla que más comúnmente requiere tratamiento clínico. De hecho, su frecuencia se sitúa entre 0,5 y 1 por 1000 habitantes, al año (Estados Unidos, Europa). Estados Unidos tiene un total de 80.000 a 100.000 rupturas de LCA por año. La incidencia alcanza su punto máximo en el rango de edad de 15 a 25 años . Los costos anuales así generados ascienden a aproximadamente mil millones de dólares estadounidenses. En Francia, al año se producen 15.000 rupturas del ligamento cruzado anterior en las pistas de esquí, una gran parte de las cuales podrían evitarse con dos semanas de preparación física nadando o en bicicleta. Por alguna razón, esta lesión es más común en mujeres que en hombres. En Alemania, los costes del tratamiento en los hospitales por "lesiones internas de rodilla" representaron en 2002 359,3 millones de euros. Estadísticamente, en Alemania hay una pausa en LC cada 6,5 minutos. En uno de cada tres casos, también se daña un menisco. En Suiza, las estimaciones de costes anuales de las rupturas de LC oscilan entre 200 y 250 millones de francos. Esta suma se desglosa en 40% de asistencia, 47% indemnizaciones por paro laboral, 2% en capital, por ejemplo indemnización por integridad (indemnización pretium doloris prevista por el sistema de seguridad social suizo) y 12% de pensión por invalidez (valores capitalizados). Esto se eleva por cada ruptura de LC a casi 21.000 francos, de los cuales una media de 8.350 francos para el tratamiento.
Las Estadísticas de Accidentes de Suiza (UVG), que se basan en aproximadamente la mitad de todos los ciudadanos suizos, dan 6.350 lesiones de LCA por año (1997-2001). Esto equivale a 10.000 a 12.000 casos para Suiza en su conjunto . De las 6.350 lesiones enumeradas, el 73% son causadas por "deportes y juegos", el 10% son accidentes laborales, el 17% se distribuyen entre diversas actividades, como accidentes de tráfico, accidentes domésticos u otras actividades de tiempo libre.
Las mujeres tienen una tasa de lesiones de 2 a 8 veces mayor que los hombres que practican el mismo deporte. Varios estudios muestran que estas lesiones ocurren en su mayoría sin contacto. Las jugadoras de baloncesto tienen 4 veces más probabilidades que los hombres de tener una lesión en la rodilla, una cirugía de rodilla o del ligamento cruzado anterior, según un estudio. Para las jugadoras de fútbol, este factor es 3,41. La razón de la mayor incidencia en las mujeres todavía se ignora en gran medida. Diferencias anatómicas, como mayor juego mecánico de la rodilla, mayor ancho de la pelvis que requiere que el fémur se mantenga oblicuo, una diferencia sustancial en la coordinación y el control neuromuscular (las mujeres flexionarían menos sus caderas y rodillas al aterrizar), hormonas y métodos de entrenamiento. están en discusión.
La fracción de frecuencia de los diversos deportes sobre rupturas de LC depende en gran medida de las preferencias locales de cada deporte. En los Estados Unidos, por ejemplo, las proporciones más altas de ruptura de LC se encuentran entre los jugadores de baloncesto 20%, fútbol 17%, fútbol americano 14%, mientras que en Noruega la secuencia es fútbol 42%, balonmano 26%, esquí alpino 10%. En Alemania, los tres primeros son los mismos que en Noruega; luego siga los accidentes de tráfico y los accidentes laborales. Más del 70% de las rupturas del LCA ocurren sin influencia externa, por aterrizaje después de un salto, por frenada brusca o cambio de dirección.
El número de roturas de CL diagnosticadas por año ha ido aumentando de forma constante durante años. Además de las mejores posibilidades de diagnóstico, por las que se reconoce como tal un número creciente de rupturas de LC, el aumento de la actividad deportiva en la sociedad del tiempo libre es responsable de esta tendencia. Sin algunas formas de deportes, las rupturas de LC serían una lesión relativamente rara.
Además de los factores ya descritos del deporte y el sexo, la rotura del LC sigue dependiendo de otros factores de riesgo. Debido a la frecuencia de esta lesión, existen abundantes datos estadísticos y una gran cantidad de estudios realizados sobre estos datos. La etiología de la rotura del LCA sin contacto externo es compleja y varios factores muy diferentes influyen en el riesgo de rotura. En este momento, no se puede explicar completamente por qué algunas personas tienen un mayor riesgo de sufrir esta lesión que otras. Por ejemplo, no se comprende por qué después de una lesión del ligamento cruzado anterior en una rodilla, la probabilidad de sufrir la misma lesión en la otra rodilla durante el año siguiente es mayor. Por ejemplo, las futbolistas alemanas que ya han sufrido una ruptura de LC tienen más de cinco veces más probabilidades de tener otra ruptura de LC que las jugadoras que aún no han sufrido esta lesión. Se hace una distinción entre factores de riesgo " intrínsecos " (relacionados con la persona) y " extrínsecos " (externos). Entre los factores intrínsecos, se encuentran por ejemplo la predisposición genética o anatómica, el estado de entrenamiento, efectos neuromusculares u hormonales. Por el lado de los riesgos extrínsecos, podemos contar la consistencia del suelo, la climatología o el diseño de los zapatos.
El conocimiento de los factores de riesgo de rotura de LC es un punto importante para las medidas preventivas.
Hace tiempo que se sospechaba de factores anatómicos. La resistencia a la tracción de un LC depende directamente de su ancho, que varía de un individuo a otro. En un estudio antropométrico , se compararon los LCA de la rodilla contralateral intacta de pacientes con LCA roto con los de individuos del mismo peso corporal. Los volúmenes de LC se determinaron mediante resonancia magnética . En el grupo lesionado, el volumen de LCA contralateral promedió 1.921 mm 3 , mientras que en el grupo de control fue 2.151 mm 3 . Los autores del estudio concluyen que las diferencias antropométricas en los volúmenes - y el ancho que deducimos de él - del LC influyen directamente en la probabilidad de una ruptura del LC sin agresión externa. Ya en estudios anteriores se ha establecido una correlación entre una cavidad del ligamento femoral estrecha ( escotadura intercondilar: ver figura ), ligada a ligamentos más estrechos, y un mayor riesgo de rotura de LC. Sin embargo, no llegamos a un consenso científico, porque otros estudios arrojan resultados opuestos. En comparación con los hombres, las mujeres tienen una cavidad de ligamentos más estrecha, lo que podría explicar una mayor incidencia de roturas de LC en las mujeres.
Los déficits de propiocepción , es decir de la percepción de los propios movimientos corporales y de su ubicación en el espacio, así como las manifestaciones de fatiga neuromuscular en miembros inferiores y el sistema nervioso central parecen ser factores de riesgo de rotura del LCA en aterrizaje después de un salto. En un estudio, se estableció que los pacientes con ruptura de LC tienen déficits significativos en sus capacidades neurocognitivas .
El coeficiente de fricción entre el zapato y el suelo es un factor etiológico en la rotura de LC. Un alto coeficiente de fricción se correlaciona con un mayor riesgo de lesiones. En un estudio que abarcó dos temporadas de las tres principales ligas de balonmano de Noruega, el coeficiente de fricción zapato / piso jugó un papel en las rupturas de LC en el 55% de los casos. En los meses más fríos, hay menos jugadores de fútbol americano lesionados por rotura de LC que en los meses de verano. Una posible causa en discusión es el menor agarre al suelo durante los meses más fríos.
En un estudio de rupturas del ligamento cruzado anterior en el fútbol australiano , también se encontró una relación entre el clima y la tasa de lesiones. Por lo tanto, la tasa de lesiones en tierra firme es significativamente más alta que en tierra húmeda. La causa se atribuye a un suelo más blando después de las lluvias, lo que disminuye la fuerza de fricción entre el zapato y el suelo.
Además, en Australia se ha establecido la relación con la consistencia del suelo. Por lo tanto, en la liga de fútbol australiana hay menos rupturas de LC en el raigrás que en el cuac. Aquí nuevamente, se asume que el zapato tiene menos cohesión con el raigrás que con el quackgrass, lo que resulta en una transferencia de fuerzas que es menos dañina para el LC.
Cuando se rompe un LC, generalmente hay una hinchazón significativa en la rodilla, seguida de dolor debido a la extensión de la cápsula articular. El sangrado interno ( hemartrosis ) es normal con una LC rota. Ocurre en el 95% de los casos y luego limita muy rápidamente la movilidad de la rodilla. Junto con la inestabilidad de la rodilla, la hemartrosis es un síntoma importante de rotura de LC. Por el contrario, la rotura de LC es la causa del 50 al 75 % de los casos de hemartrosis. Estos síntomas ya fueron descritos en 1879 por el francés Paul Segond (1851-1912): dolor intenso en el interior de la rodilla y hemorragia interna rápida con la correspondiente hinchazón de la articulación. La causa de estos síntomas es el daño a las fibras nerviosas y los vasos que corren a lo largo de los ligamentos. Los primeros provocan dolor al desgarrarse y los segundos generan hemorragia interna en la articulación.
A menudo, la rotura está relacionada con un chasquido audible ("¡Plop!"). A la rotura le sigue un dolor breve. La inestabilidad de la rodilla es notada por el interesado inmediatamente después del primer dolor. El sangrado generalmente se establece solo durante el día. Como regla general, el deporte que se practica debe suspenderse. Los esquiadores son una excepción y pueden terminar su descenso, sin embargo, con un dolor notable. Cuando todos los síntomas están presentes, existe un 90% de probabilidad de ruptura del LCA (o de ambos LCA). Muy a menudo, la persona lesionada ya no puede extender completamente la rodilla y la mantiene en una posición ligeramente flexionada (la posición menos desagradable).
Después de aproximadamente una semana, los síntomas de la ruptura del LCA disminuyen. Muchos pacientes vuelven a empezar a hacer deporte después de dos semanas. El grado de inestabilidad de la rodilla depende en gran medida de los estabilizadores secundarios de la articulación y de la condición de entrenamiento del lesionado. Los estabilizadores secundarios de la rodilla son otros ligamentos y haces de músculos periféricos. Pueden asumir parcialmente la función del LCA para estabilizar la rodilla. Muchos pacientes quedan satisfechos en gran medida durante tres a seis meses. Pero entonces los estabilizadores secundarios ya no pueden resistir las fuerzas que actúan sobre la rodilla. Se produce daño en los meniscos y tendones laterales, así como la apariencia de ceder .
Más bien, los desgarros aislados del LCA son una excepción. El caso de la lesión aislada del LCA - antes del cierre de los cartílagos de crecimiento (en adolescentes) - se ha vuelto en unos años cada vez menos excepcional con la locura por los deportes de pivote. Cuando se rompe, los vasos sanguíneos que alimentan el LCA se rompen junto con él. Esto desaparecerá incluso en el caso de una sutura quirúrgica de emergencia.
Este ligamento pierde su función: la tibia avanza durante ciertos movimientos y la rodilla se sostiene menos durante los esfuerzos de rotación. Los riesgos de rotura secundaria de un menisco se vuelven importantes, especialmente en sujetos jóvenes y en deportistas (50% en dos años).
A medio plazo, una rotura de ligamento puede afectar al uso normal de la rodilla. Las alteraciones van desde simples molestias hasta caídas repetidas, y sin posibilidad de ponerse al día porque la rodilla resbala sin previo aviso.
Hasta el 80% de todas las roturas de CL se acompañan de otras lesiones. Las lesiones de menisco representan una parte notable. En un estudio amplio, se diagnosticaron roturas agudas de LC en el 42% de los casos con rotura del menisco medial y en el 62% de los casos con rotura del menisco externo. En otro estudio, se encontraron roturas de CL en el intervalo crónico (durante la reparación del ligamento), en el 60% de los casos una rotura del menisco interno y en el 49% la del menisco externo. Si se quita el menisco lesionado, la inestabilidad de la rodilla afectada aumenta aún más. La fuerte disminución de la absorción de impactos también conduce a un aumento de la artrosis secundaria. Los meniscos intactos tienen una influencia positiva en la cirugía de CL. Por eso se recomienda, cuando la rotura del menisco lo permita, proceder a la consolidación de este menisco. Idealmente, esta reinserción se lleva a cabo al mismo tiempo que la reconstrucción de LC.
Otra lesión colateral común es la rotura del ligamento colateral tibial o peroné de la rodilla. Cuando el tendón interno, el menisco interno y el LCA están involucrados, se denomina tríada infeliz . El desgarro anterolateral (hacia adelante y hacia los lados) de la cápsula ósea desde la meseta de la tibia, llamado " fractura de Segond ", es bastante raro.
La lesión del cartílago articular ( condropatía traumática) se asocia con el 16-46% de todos los desgarros del LCA.
Más rara, pero a menudo pasa desapercibida, es la ruptura de la envoltura capsular posterior externa, principalmente el tendón del músculo poplíteo (músculo profundo de la pantorrilla). Esta lesión, si no se trata, conduce a la inestabilidad de la rodilla y al caminar visiblemente desequilibrado.
El diagnóstico a menudo se lleva a cabo con un retraso notable, incluso cuando el paciente ha visto a un médico inmediatamente después de la lesión. Algunos estudios dan una demora promedio de 2 a 21 meses entre el momento de la lesión y la posición de un diagnóstico correcto. En muchos casos, se debe consultar a más de un médico antes de obtener este diagnóstico. Los diagnósticos falsos son un menisco roto o un esguince . Como resultado, las roturas de LC están infradiagnosticadas.
Se realizan tres pruebas principales sin instrumentación especial para un diagnóstico inicial de ruptura del LCA:
Debido a la anatomía del LCA (tendón de dos haces), el diagnóstico clínico a menudo es complicado cuando solo se desgarra una parte. Así podemos tener, por ejemplo, un fenómeno de cajón negativo a 90 ° de flexión, pero una prueba de Lachman positiva a 15 °.
En algunos casos, la insuficiencia de PCL se puede juzgar observando la rodilla doblada a 90 ° desde el costado del paciente acostado. Un descenso de la cabeza de la tibia hacia atrás debería sugerir una lesión de ligamentos. Tensando un poco más los isquiotibiales (músculos de la parte posterior del muslo) podemos fortalecer este fenómeno. Por el contrario, al contraer los cuádriceps , se eleva el cajón trasero.
La pérdida de estabilidad aumenta con la flexión de la rodilla y está ausente para la pierna extendida. Esto explica el dolor sorprendentemente bajo de una ruptura aislada. El dolor se siente sobre todo detrás de la rótula al subir escaleras o levantar pesas (aumento de la presión del fémur sobre la rótula ).
La inestabilidad debida a la rotura del LC provoca una sobrecarga del cartílago y de los meniscos internos y externos. Cuando la inestabilidad no es compensada por la musculatura o eliminada por una operación, a menudo se produce una rotura del menisco y / o un desgaste del cartílago acompañado de osteoartritis.
El diagnóstico se puede confirmar mediante imágenes ( resonancia magnética ). Pero debe tenerse en cuenta que la interpretación de la resonancia magnética sola para el diagnóstico de rotura de LC conduce a un 20% de diagnósticos falsos. Depende de las imágenes de corte y de la posición adecuada de la rodilla durante la resonancia magnética. El radiólogo debe conocer con precisión las circunstancias que llevaron a la lesión, y también tener una buena experiencia en el estudio de una articulación lesionada, para evitar diagnósticos falsos. En comparación con la resonancia magnética, la tasa de error de la prueba de Lachman , mucho más fácil de lograr, es solo del 10%. Por lo tanto, la resonancia magnética es generalmente menos sensible y menos específica que el examen clínico realizado por un ortopedista calificado. El resultado de la resonancia magnética rara vez influye en la formulación diagnóstica final y no debe utilizarse como sustituto de una anamnesis y palpación cuidadosas. Varios estudios llegan a la conclusión de que la resonancia magnética solo tiene sentido para lesiones complejas que son difíciles de explicar, y allí, para evitar hacer un diagnóstico negativo.
Las radios no proporcionan una contribución inmediata para romper el diagnóstico LC. Ambos LC son invisibles para la radio, rotos o no. La única utilidad de la radiografía solo se puede utilizar para diagnosticar posibles complicaciones óseas.
La mejor seguridad diagnóstica se obtiene mediante artroscopia diagnóstica. Este método representa el estándar de oro para el diagnóstico de rotura de LC. Este procedimiento implica una cirugía mínimamente invasiva, pero conlleva ciertos riesgos, como cualquier cirugía en la rodilla del paciente. Sin embargo, como el tratamiento quirúrgico de una rotura de LC se realizará mediante cirugía artroscópica, es posible seguir a ésta inmediatamente después de la artroscopia diagnóstica, mediante resección parcial del ligamento (por desgarro) o reconstrucción en caso de un desgarro. desgarro desgarro. Con la mayor facilidad de la resonancia magnética, el número de artroscopias puramente diagnósticas ha disminuido notablemente en los últimos años. La artroscopia diagnóstica se sigue utilizando como antes como método de elección para una cierta comprensión del diagnóstico de rotura de LC, en caso de un examen clínico confuso y una resonancia magnética de difícil interpretación.
Cuando no se diagnostica una rotura de LC y, por lo tanto, no se trata, puede ocurrir lo que se llama ceder . Esto significa que la rodilla está inestable. El paciente tiene la impresión, por ejemplo, de que al bajar una escalera, la pierna está fuera de control. Los esfuerzos deportivos con rotación de rodillas no son posibles o se evitan. El sangrado interno puede dar lugar a hinchazón recurrente .
A diferencia de las rupturas de los tendones externos e internos, las rupturas de LC no cicatrizan espontáneamente, incluso con la inmovilización de la rodilla. No existe una cura espontánea. La rotura de LC debe tratarse en todos los casos cuando se diagnostica. La rotura no tratada puede provocar la degeneración del cartílago hialino y, por tanto, dañar los meniscos. En muchos casos se puede demostrar que la falta de atención conduce a una destrucción progresiva de las estructuras de la articulación y persiste un riesgo significativo de recurrencia.
Las opciones de tratamiento se dividen en dos grupos principales: cirugía y terapia conservadora. Por lo general, la elección de qué tratamiento utilizar se decide con el paciente de acuerdo con sus necesidades. En ambos casos, existen diversos modelos y conceptos de tratamiento, que en ocasiones dan lugar a controversias. Básicamente, el curso de una lesión crónica en LC es cada vez un caso especial. En general, se acepta que no todos los pacientes necesitan cirugía de reconstrucción de LC. Según algunos estudios, solo los pacientes jóvenes y atléticos se benefician de la reconstrucción de LC.
La base de la terapia conservadora es el entrenamiento muscular fisioterapéutico , destinado a ayudar a la estabilización externa de la rodilla. El objetivo de la terapia quirúrgica es la reconstrucción anatómica y biomecánica del LC desgarrado, es decir, la mejor restauración posible de la función del ligamento.
Ninguno de estos tipos de terapia para la rotura de LC puede restaurar la rodilla a su estado inicial, excepto quizás la técnica de respuesta de curación , para la cual no se dispone de estudios a largo plazo.
No es necesario operar en todos los LC rotos. En todos los casos, es necesario decidir de forma individual, en función de la edad, la actividad, los deportes a practicar, los deseos y la capacidad diaria de actuación (morbilidad) del paciente. Por tanto, la decisión terapéutica debe seguir una entrevista en profundidad con el paciente. El tratamiento conservador es, ante todo indica como una alternativa a la operación para los pacientes con una ruptura del ligamento cruzado anterior y sin complicaciones colaterales, la actividad deportiva moderada y una edad avanzada. En pacientes deportistas tratados de forma conservadora, se ha establecido que la tasa de artrosis es superior a la de los pacientes operados. Varios estudios demuestran una ventaja significativa de la intervención quirúrgica, sobre todo en deportistas que practican deportes como el fútbol, el balonmano o el baloncesto, es decir, deportes que requieren mucho esfuerzo rotacional o hiperextensión. Hay algunos estudios antiguos que llegaron a la conclusión de que la terapia conservadora para la ruptura de una CL, incluso en deportistas, no tiene efectos negativos.
En la terapia conservadora, intentamos compensar precozmente la inestabilidad funcional del movimiento mediante un tratamiento de entrenamiento muscular estudiado, y así restaurar la estabilidad faltante. Un objetivo más distante es la mejora de las sensaciones propioceptivas de los elementos ubicados alrededor de la articulación (periarticular). A menudo, alcanzarán la estabilidad suficiente manteniendo la articulación en posición mediante un aparato ortopédico Knie-brace durante seis semanas junto con una fisioterapia.
Mediante un tratamiento ortopédico adaptado y especializado, un gran número de pacientes con rotura del LCA pueden retomar su actividad deportiva y profesional sin restricciones. Estos pacientes pueden regresar al trabajo en promedio después de siete semanas y pueden llevar una vida normal después de aproximadamente once semanas. Estos tiempos son generalmente más cortos que después de la cirugía. Aproximadamente el 80% de los pacientes pueden reanudar el deporte después de cuatro meses. Sin embargo, esto está esencialmente restringido a tipos de deportes sin contacto corporal directo o movimientos de rotación que requieran tensión en la rodilla. En muchos pacientes tratados de forma conservadora, se desarrolla un sentimiento de miedo al deporte en las situaciones que inicialmente llevaron a la lesión. La pérdida de estabilidad de la rodilla, sensible para el paciente, es una de las principales causas. Alrededor del 30% de los pacientes sienten esta inseguridad 18 meses después de la lesión y casi el 80% cuatro años después. Pero solo al 10% le molesta en la vida cotidiana, donde la mayoría de los pacientes no experimentan dolor. En algunas situaciones, por ejemplo después de largos períodos de inmovilidad o cambios de humedad, aproximadamente la mitad se queja de dolor después de cuatro años. En aproximadamente el 30% de los pacientes, este término puede diagnosticarse con hematoma articular, a menudo acompañado de lesión de menisco. Esto suele ser el resultado de accidentes debido a la inestabilidad de la rodilla. Para detectar posibles complicaciones a tiempo, es necesario controlar regularmente la rodilla afectada. El tratamiento quirúrgico es posible en cualquier momento.
Para lesiones complejas de rodilla (por ejemplo, tríada infeliz ), desgarros óseos, lesiones de menisco adicionales, compensación muscular insuficiente después de fisioterapia intensiva o en atletas jóvenes orientados a la competencia, normalmente se recurre al tratamiento quirúrgico.
La técnica llamada respuesta curativa fue desarrollada a principios de la década de 1990 por el cirujano estadounidense Richard Steadman (en) . Este proceso terapéutico solo es posible para los desgarros recientes del LCA, con desgarro de la inserción femoral o desgarro de la envoltura sinovial . La extracción de la inserción femoral ocurre en el 80% de todas las rupturas del LCA.
Las células madre indiferenciadas pueden, en función de la mecánica adecuada, según la ley de Wolff (en) , diferenciarse en fibrocitos . Esta es la base del concepto terapéutico de la técnica del concepto de curación . Las lesiones colaterales se tratan primero con artroscopia, si es necesario. Luego, el hueso se perfora con una aguja fuerte en el área del LC hasta diez lugares, para que las células madre puedan salir de la médula ósea. Es importante que haya suficiente sangrado de la médula. Luego, el LC se vuelve a colocar en su lugar en el coágulo , la rodilla se despliega. La operación se realiza sin moverse. La estadía en el hospital suele durar dos días. La rodilla se inmoviliza sin drenaje en un surco durante cuatro a seis semanas, flexionada en un ángulo de 10 °. Luego sigue un entrenamiento intensivo. Después de una media de tres meses, el paciente tratado de esta forma puede volver a practicar deporte competitivo. La operación debe realizarse a los pocos días de la lesión. La tasa de éxito es superior al 80%. Las fallas pueden operarse mediante la reconstrucción del ligamento. Si es posible, el método también se utiliza para el tratamiento de roturas del LCP.
En las décadas de 1970 a 1980, el límite de edad para las operaciones de reconstrucción del LCA era de aproximadamente 35 años. Esto se debió a las posibilidades operativas que aún eran limitadas debido a la dificultad del suministro de sangre y las malas perspectivas de recuperación de las CL. Hoy, ya no hay límite de edad. El estado de la rodilla, los deseos del paciente y su motivación son los factores esenciales para decidir si operar o no. En la mayoría de los casos, desde un punto de vista médico, no hay necesidad de una cirugía inmediata para una LC rota. Idealmente, una ruptura reciente solo se opera después de seis a ocho semanas de fisioterapia o fisioterapia. Entonces, la rodilla normalmente ha perdido por completo su derrame articular. En muchos casos, la operación se lleva a cabo varios meses o incluso años después de la ruptura del LC. Por ejemplo, se practica cuando una inestabilidad de rodilla inicialmente débil produce dolor para el paciente. En los países escandinavos, Noruega, Dinamarca y Suecia, los tiempos medios entre ruptura y operación son respectivamente de 7, 9 y 10 meses, en cambio en Estados Unidos es de 2,4 meses. Los cuartiles son 1,2 y 7,2 meses en los Estados Unidos y 4,2 y 17,8 meses en Noruega.
Algunos estudios más recientes indican que tan pronto como seis meses después de una ruptura de CL sin intervención quirúrgica, se pueden observar síntomas de degeneración de los meniscos, por lo que los autores recomiendan una reconstrucción dentro de un año de la lesión.
Una indicación absoluta para una operación es la inestabilidad de la rodilla. Esto conduce, en ausencia de una operación de estabilización, al daño de los meniscos y finalmente a la osteoartritis secundaria de la rodilla. Son principalmente los deportistas, en grupos de edad joven los que se ven afectados, y en los últimos años la generación de mayores de 50 años en Alemania, para los que hay un aumento de las lesiones de LC durante el deporte. Si una discapacidad ocupacional va a permanecer para los pacientes (por ejemplo, trabajadores manuales), la operación es necesaria.
Todas las técnicas que se enumeran a continuación se relacionan con la reconstrucción del LCA. Las reconstrucciones LCP son relativamente raras. Se discutirán al final de esta sección.
Costura del ligamento cruzado Ver también el párrafo de HistoriaHasta la década de 1980, se prefirió el proceso de costura primaria, especialmente en el caso de desgarros intraligamentarios. En la costura primaria, los extremos separados del ligamento se cosen en la dirección de una reparación. Este modelo de terapia se realizó por primera vez en 1895. En 1976 apareció un estudio sobre la costura primaria de los ligamentos cruzados, cuyos resultados a largo plazo eran explícitamente malos. La tasa de falla de este método en los primeros cinco años después de la operación se encuentra entre el 40 y el 50%. Posteriormente, la costura primaria del LC sin aumento se abandonó gradualmente en favor de la reconstrucción del LCA. Los estudios posteriores a largo plazo demuestran el deterioro gradual de los resultados a largo plazo, lo que hace que la costura primaria sea obsoleta y descarta las opciones de tratamiento. La causa de estos malos resultados a largo plazo es el tejido cicatricial con malas propiedades biomecánicas que resulta de la costura primaria y conduce a una nueva inestabilidad de la rodilla.
Una variante de la costura del ligamento es la fortalecimiento del ligamento durante su curación mediante lo que se denomina aumento . Esto se puede hacer con varios materiales sintéticos o trasplantando tejido del paciente. El refuerzo puede ser intraarticular (dentro de la articulación) o extraarticular (fuera de la articulación). Estos procesos también se consideran generalmente obsoletos y su aplicación ya no está justificada.
Caso especial de desgarro óseoEl desprendimiento o desgarro del LCA del hueso es sustancialmente más raro que la rotura intraligamentosa y no es una rotura de ligamentos. Este caso en particular ocurre con mayor frecuencia en niños, particularmente en la zona del tubérculo intercondilar de la tibia, y tiene en general, por reinserción del desgarro, por ejemplo con tornillos o alambres metálicos, una buena posibilidad de recuperación completa.
Reconstrucción del ligamento cruzadoTodas las técnicas actualmente en uso permiten la reconstrucción del LC desgarrado o ligamentoplastia según Franke-Clancy. Esta técnica clásica se llama erróneamente en Francia "Kenneth-Jones o KJ", un autor que nunca describió esta técnica descrita por Franke en Alemania (1970), luego popularizada en los Estados Unidos a gran escala por Clancy en 1982. La Los restos del ligamento roto se eliminan y se reemplazan con un ligamento nuevo. Este nuevo ligamento puede ser tejido del propio paciente ( autoinjerto del griego αὐτὸς , autos = uno mismo), tejido de un cadáver ( aloinjerto del griego ἀλλὸς , allos = otro) o de otra especie ( xenoinjerto del griego ξενὸς , xenos = extranjero).
Mientras que en la década de 1980 se realizaba una operación inmediatamente o, como máximo, poco después de la lesión, desde la década de 1990 se ha preferido un proceso de dos pasos. Después del examen clínico, a veces apoyado por la imagen de resonancia magnética , se realiza una artroscopia para la resección del ligamento roto y el posible cuidado de las lesiones de los meniscos, en preparación para la segunda operación (reconstrucción del ligamento). Entre las dos operaciones, se realiza un tratamiento de fisioterapia o fisioterapia para eliminar la hinchazón de la rodilla y fortalecer los músculos. Una vez que los síntomas desaparecen, aproximadamente seis semanas después de la primera artroscopia, se realiza la operación del ligamento en sí.
Este método de dos pasos se ha preferido hasta ahora, debido a una mayor tasa de fibrosis articular o artrofibrosis y, por lo tanto, se observaron graves limitaciones en la movilidad después de la operación durante las "operaciones inmediatas" .
Sin embargo, en los últimos años, la operación se ha realizado con mayor frecuencia en un solo paso, gracias a métodos mejor estandarizados y también con el fin de acortar el tiempo de tratamiento. En este método, las piezas LC rotas generalmente solo se eliminan parcialmente, a menudo lo suficiente para evitar que se vuelvan a unir en la junta. Las lesiones de LC clínicamente probadas pueden incluso, especialmente en deportes competitivos o atletas profesionales, tratarse inmediatamente después del accidente, siempre que la rodilla esté mínimamente inflamada.
En todas las técnicas de reconstrucción, se intenta restaurar las propiedades del LC original de la mejor manera posible. El LCA tiene una estructura de fibra multiaxial. Ninguno de los trasplantes que se utilizan actualmente tiene esta estructura. Faltan todas las reconstrucciones además de la propiocepción . Un CL sano tiene mecanorreceptores , de los que carece el trasplante. Los mecanorreceptores pueden enviar señales relacionadas con la médula espinal, que se transmiten a las neuronas motoras a través del bucle del huso γ . Este circuito influye en la dirección del movimiento, la fuerza y la posición de la rodilla, y es un factor importante en su estabilidad. Toda la propiocepción de la rodilla afectada se degrada considerablemente por la pérdida de estos sensores. Es por eso que ninguna técnica quirúrgica conocida actualmente puede lograr la calidad del ligamento intacto después de la reconstrucción. Además, existen controversias sobre la mejor técnica o el mejor trasplante que pueda restaurar las propiedades de un CL intacto en el futuro.
Elección del trasplanteEntre los materiales utilizados para los trasplantes que deben sustituir el LCA desgarrado, los autotrasplantes (extraídos del cuerpo del paciente) se establecen en su mayor parte desde la década de 1980. Actualmente, se utiliza principalmente el tendón rotuliano (el llamado método de Franke). .Clancy , o erróneamente Kenneth Jones ), tendón del cuádriceps o tendón del semi-tendón . La elección del trasplante ha sido el tema de discusión más frecuente en la cirugía de rodilla durante años.
Rara vez se utilizan bandas del haz iliotibial o del haz de gastrocnemio . Debido a la morbilidad e invasividad de los autotrasplantes, los materiales sintéticos y los trasplantes de cadáveres son una alternativa que debe ser considerada cuidadosamente. Las directrices de la Sociedad Alemana de Cirugía Traumática (de) recomendaron en 2008 los trasplantes de tendones de múltiples hebras del "grupo de las patas de gallo" (tendón del semitendón, tendón del gracili), tendón rotuliano y sus inserciones óseas.
En los Estados Unidos, un estudio mostró que aproximadamente el 46% de todas las reconstrucciones de LCA se realizan con la técnica "BTB" ( hueso-tendón-hueso , os-tendón-os, ( ver más abajo )), 32% con el tendón del músculo isquiocrural. y 22% por aloinjerto. Según una encuesta de 2004, los cirujanos alemanes prefieren el tendón rotuliano al tendón isquiocrural para realizar el trasplante allí; la mayoría de los cirujanos alemanes se especializan en una única técnica quirúrgica.
Tendón rotulianoEl tendón rotuliano es un tendón muy grande y fuerte, que surge en muchos casos como medio de elección. Pero es solo la mitad de elástico que el LC.
Para la reconstrucción del CL mediante autotrasplante utilizando el tendón rotuliano, se extrae parte del mismo con trozos de hueso en los extremos, técnica denominada hueso tendón óseo , o técnica BTB. Se tira a través de los canales más anchos (de 8 a 10 mm de diámetro en la tibia y el fémur). La longitud de cada uno de los bloques óseos es de 20 mm . El anclaje más estable del injerto se obtiene mediante la fijación con tornillos de interferencia . Esto es particularmente importante para una rápida movilización funcional.
El soporte posoperatorio con una férula ortopédica ( ortesis ) no suele ser necesario, por lo que el riesgo de atrofia muscular es menor que con otras técnicas. Esta ventaja es interesante sobre todo para los deportistas que deseen volver rápidamente a sus actuaciones anteriores.
Dado que el tendón rotuliano es solo la mitad de elástico que el LC, pueden pasar hasta 18 meses antes de que el paciente pueda reanudar los deportes de parada y marcha .
Tendón del semi-tendón
El músculo semi-tendinoso tira del lado interno de la articulación de la rodilla hacia el fémur, y su tendón distal es parte de lo que se llama "patas de gallo", que además está formado por los tendones de la articulación de la rodilla. Músculo gracili y sartorio .
El trasplante se obtiene mediante una sección mediana de la tibia, justo debajo de la rodilla, utilizando un separador de tendones ( separador de tendones ), un separador de anillos (separador redondo) o incluso un recolector (recolector). Dependiendo de la longitud, se triplica o cuadriplica la recogida del tendón con una determinada técnica de sutura, se dispone, se ata y se conduce por un orificio en la tibia hasta el fémur, donde también se fija. Desde el comienzo del XXI ° siglo, tiene una técnica mínimamente invasiva para la extracción fácil y más rápido en el tendón de la rodilla hueca, con mejores resultados cosméticos.
Colocado en cuádruple, el semi-tendinoso es más fuerte que el tendón rotuliano. Esta técnica tuvo el mismo valor que la del tendón rotuliano hasta aproximadamente el año 2003. Desde entonces, esta técnica se ha establecido como un “estándar de oro”, sobre todo porque el sitio de la muestra cicatriza con menos dolor. Cuando el tendón semi-tendinoso es demasiado corto o demasiado delgado, también se toma una muestra del tendón gracili (técnica STG: semi-tendinosa y grácil o técnica DIDT en la antigua nomenclatura: medio tendón derecho interno). El trasplante ya no es más sólido. Muchos cirujanos todavía toman ambos tendones. Particularmente para la reconstrucción del LCP, se necesitan tanto el semi-tendón como el gracili, lo que hace necesario extraer de la rodilla opuesta, particularmente cuando se requiere una extracción adicional para la intervención contra la inestabilidad de un ligamento colateral de la rodilla.
La técnica quirúrgica más moderna es la técnica de doble haz ( técnica de doble haz ) . Mediante cuatro canales en el hueso, se fijan dos haces de tendones (anteromedial y posterolateral) en la rodilla. Mediante una mejor imitación de la anatomía, los resultados obtenidos son más estables. Además, este proceso es técnicamente más exigente y actualmente solo se utiliza (2010) en unos pocos centros especializados. La fijación de los dos trasplantes se realiza exclusivamente fuera de la articulación mediante endobotón .
Tendón del cuádricepsSiguiendo el principio expuesto anteriormente, se extrae parte del tendón del cuádriceps por encima de la rótula , con un cilindro óseo de esta última, y se implanta como LC de la forma descrita anteriormente. El método se utiliza bajo el nombre de Press-fit , sin atornillado adicional. Una ventaja es la mayor fuerza sobre el tendón delgado. Una ventaja sobre el uso del tendón rotuliano es que hay menos dolor en la rodilla, porque no se aplica presión sobre la cicatriz. Un inconveniente es la distrofia muscular frecuente del cuádriceps. El tendón del cuádriceps hasta ahora solo ha sido utilizado por unos pocos cirujanos para la reconstrucción de LC.
AloinjertoEl trasplante alogénico es el uso de un trasplante tomado de un cadáver. Además de los tres tendones mencionados anteriormente, el tendón de Aquiles (tendón del calcáneo) o el tendón tibial anterior se pueden utilizar para este propósito . Un efecto positivo del trasplante alogénico es que suprime la morbilidad y la invasividad de la cosecha. Otras ventajas son el tiempo de operación más corto, la cicatrización operatoria y la reducción del dolor posoperatorio. Originalmente, los aloinjertos solo se usaban para operaciones de revisión o para la reconstrucción del LCP. Desde entonces, los aloinjertos se han utilizado cada vez más como reconstrucción de primera línea del LCA.
Se utilizan trasplantes congelados intactos: los procesos de esterilización inicialmente utilizados ( irradiación γ u óxido de etileno) dañaron el trasplante en cuanto a sus propiedades mecánicas, o provocaron reacciones de rechazo .
Para los trasplantes intactos, sin embargo, surge la cuestión del SIDA . La mayoría de los aloinjertos trasplantados en Alemania provienen de existencias clínicas o de Eurotransplant , ya que el comercio y la distribución de órganos están legalmente prohibidos en Alemania. Los pacientes en estado de muerte cerebral pueden someterse a pruebas de detección del VIH . Por tanto, el riesgo de infección del receptor está limitado por la ventana serológica de la prueba y, por tanto, se considera muy bajo.
Los aloinjertos congelados no desencadenan ninguna reacción de rechazo. Una serie de estudios dan fe del valor de los aloinjertos similar al de los autólogos, tanto a corto como a largo plazo. Cualitativamente, los aloinjertos no ceden ante los autotrasplantes . La elección de un trasplante autólogo o alogénico para la reconstrucción de LC es, en última instancia, una decisión del médico y del paciente. Un problema real es que hay muchos menos donantes de aloinjertos de los que se necesitarían para acercarse a satisfacer las necesidades.
Materiales de reconstrucción sintéticosLas prótesis LC sintéticas, es decir, implantes hechos de fibras de carbono , poliéster , polipropileno , Gore-Tex o colágeno bovino, por ejemplo, se utilizaron principalmente en la década de 1980 . Debido a sus propiedades biomecánicas insuficientes y un número mayor de complicaciones intra-articular, que Ya no se utilizan. Estas complicaciones fueron principalmente hemorragias articulares o sinovitis reactiva (inflamación de la capa interna de la cápsula articular). Estas complicaciones fueron causadas principalmente por partículas arrancadas por fricción, lo que llevó a la articulación a una reacción de rechazo de cuerpos extraños. El porcentaje de fracasos con estas prótesis LC sintéticas estuvo entre el 40% y el 78%.
Consolidación de trasplantesA principios de la década de 1990, los trasplantes de tendón rotuliano se fijaban con tornillos de interferencia de titanio en ambos extremos del trasplante o solo en la tibia, y se fijaban al fémur mediante un endobutón , enroscado sobre el trasplante. El endobutton consiste en una abrazadera de alambre no absorbible con una cabeza inclinable de titanio (placa de cuatro orificios), que se inclina después de enroscar a través del canal en el hueso. Posteriormente, se utilizaron bio -tornillos (tornillos de interferencia absorbibles) en lugar de tornillos de titanio, para hacer innecesaria una operación adicional de extracción de tornillos. Estos tornillos están hechos de polímeros descomponibles, como una polilactida: Poli-L-lactida o PLLA, o poli-L-co-D / L-lactida o PLDLLA. También se puede utilizar una técnica híbrida de tornillos absorbibles (fijación intraarticular) y endobutón (fijación extraarticular). En Press-Fit-Technik-Fixation , que comenzó alrededor de 1995, la fijación con tornillos puede abandonarse por completo en la técnica BTB . Los extremos del hueso se mecanizan en forma de cono, de modo que es posible un sólido borde a borde en los canales perforados. En 1996, se utilizaron cortadores controlados por robot para realizar esta unión, pero este proceso no se pudo imponer debido a su costo (en términos de personal y equipos) y la falta de resultados indiscutiblemente mejores en la operación.
En el caso de los trasplantes de gracilis y semi-tendinosos (TSG), los tornillos biodegradables se utilizan con mayor frecuencia para la fijación. Desde finales de la década de 1990, también se ha utilizado en este caso una fijación sin implante. En esta técnica, el trasplante semi-tendinoso y delgado se ata en un extremo. El canal femoral está ahuecado 4 mm más estrecho en el lado de la articulación que en el otro lado. Luego, el trasplante se introduce en la articulación a través del canal femoral. Allí, el nódulo de trasplante se atasca antes de la parte más estrecha. Las mediciones mostraron que la rigidez de la junta y la carga máxima alcanzaron valores similares a los de otras técnicas. Por el nudo de los extremos del tendón, los tornillos de interferencia se vuelven superfluos. Los partidarios de este sujetador sin tornillos ven una ventaja de costes. Como no utilizamos tornillos, no puede haber problemas con sus materiales. Sin embargo, un inconveniente es el canal significativamente más grande en el fémur.
Para la fijación de los trasplantes con tornillos de interferencia, es importante que la fijación se hace muy cerca de las superficies de articular para evitar el efecto amortiguador (amortiguador auxiliar es del amortiguador auxiliar de salto , en este caso, es necesario evitar que la elasticidad de los cables de los tendones a fricción longitudinal contra el hueso y a su desgaste) y el efecto limpiador (misma observación para la fricción transversal a la salida del hueso).
Morbilidad e invasividad de la recolección de trasplantesLa calidad y la técnica de la reconstrucción de LC se han mejorado constantemente desde la primera reconstrucción en 1917 y la reconstrucción ahora tiene tasas de éxito muy altas. Pero las tasas de éxito de alrededor del 90% cambian la actitud de los pacientes exigentes. Un aspecto colateral de los autotrasplantes es cada vez más importante: la morbilidad y la invasividad de la extracción de los trasplantes. Mientras tanto, han tenido una influencia notable en la satisfacción del paciente, determinada fundamentalmente por el dolor y la movilidad.
La extracción del tendón rotuliano suele ser más dolorosa que la de otros tendones autólogos. Hasta el 60% de los pacientes se quejan de dolor de rodilla. Para pacientes con actividad frecuente de flexión de rodilla, no se recomienda el uso de un trasplante extraído del tendón rotuliano. Estos dolores son causados por el síndrome de la punta rotuliana , tendinitis rotuliana , crepitación femororrotuliana (fricción rugosa) y contracturas subrotulianas. La frecuencia de estos síntomas varía y se sitúa entre el 4 y el 40 % de los pacientes según el estudio .
Una causa importante de estas complicaciones son aparentemente las lesiones en el cuerpo de Hoffa (una almohadilla de grasa ubicada debajo del tendón rotuliano, entre la rótula , el fémur y la tibia) que pueden provocar una contractura de la cicatriz (acortamiento del tendón rotuliano) y fibrosis . Esto conduce a una reducción de la movilidad del tendón rotuliano y su unión al borde anterior de la tibia. Una serie de estudios describe el acortamiento del tendón rotuliano después de la extracción del trasplante. Este acortamiento puede estar en el rango de 2 a 7 mm . Si está demasiado marcado, puede provocar osteoartritis patelo-femoral. Existen casos aislados de rotura de rótula , que pueden llevar a la fractura de esta última bajo cargas pesadas. El riesgo de fractura rotuliana se sitúa entre el 0,1 y el 3 % . Una extracción muy cuidadosa del trasplante permite reducirlo. Si, por ejemplo, se utiliza una fresa hueca para retirar el bloque óseo rotuliano, se reduce el riesgo de una posible formación de puntos de fractura. La probabilidad de rotura del tendón rotuliano aumenta al retirar un trasplante.
La extracción de un tendón de semi-tendón para la reconstrucción del LCA también puede provocar complicaciones. Por ejemplo, la fuerza de la musculatura isquiocrural se reduce durante los primeros meses después de la toma del trasplante. La aparición de dolor rotulofemoral provoca quejas en algunos pacientes. Las causas de estos dolores son, aparentemente, una distorsión del movimiento de la rótula con respecto al fémur en la rodilla afectada, así como el acortamiento de los músculos del cuádriceps por extracción del semitendón. El dolor debido a la extracción del semi-tendón es bastante raro y de corta duración. La extracción simultánea de los tendones semi-tendinosos y gracili puede degradar la rotación interna de la rodilla a largo plazo. Los tendones de los semi-tendones generalmente se regeneran por completo después de la extracción del trasplante. Pero generalmente cambian de posición y luego se encuentran más cerca del cuerpo (proximales).
La fracción de operaciones para las que se utiliza el tendón del cuádriceps para la reconstrucción de LC es todavía bastante pequeña. En consecuencia, la situación de los datos de morbilidad por extracción de este tendón es insuficiente. En los estudios disponibles, los resultados son en parte contradictorios. Algunos autores refieren una "morbilidad significativamente menor" que la del tendón rotuliano, mientras que otros describen una limitación funcional y un dolor intenso.
Procedimiento típico para la reconstrucción del ligamento cruzado anteriorEl ejemplo que se presenta a continuación describe el curso de la reconstrucción del LCA mediante trasplante autólogo de tendones semi-tendinosos y gráciles. Hasta la década de los 80, la clásica operación de LC abierta se realizaba según el proceso desarrollado por Erwin Payr (de) . Desde entonces, casi todas las reconstrucciones de LC se han realizado de forma mínimamente invasiva mediante artroscopia. Solo excepcionalmente, por ejemplo, en lesiones de rodilla muy complejas, se realiza una operación abierta.
AnestesiaLa operación se puede realizar bajo anestesia general o bajo anestesia regional. Ambos métodos tienen ventajas y desventajas para el paciente. Los procedimientos regionales pueden ser anestesia espinal , anestesia epidural o una combinación de los dos. Otra forma de anestesia regional, que se utiliza a menudo además de otras formas, es el catéter femoral. Este último permite sobre todo eliminar el dolor postoperatorio (después de la operación) en la rodilla (bloqueo del nervio crural). Para ello, se introduce un anestésico local mediante un catéter cerca del nervio crural , el que transmite el dolor. Pero el bloqueo completo de las sensaciones de la rodilla no es posible solo por este medio. Las fibras del nervio crural parten de la parte lumbar de la columna y se unen a la rodilla. Un tubo delgado como un cabello lleva el anestésico desde un pequeño dispensador hasta el nervio crural en el área de la ingle. El bloqueo del nervio crural disminuye el dolor, pero también la sensación, la fuerza y la movilidad del miembro inferior. Después de tres a cinco días, se retira el catéter.
ArtroscopiaLa operación real comienza con la introducción del artroscopio en la rodilla del paciente. Esto permite la confirmación definitiva del diagnóstico de rotura de LC. Otras lesiones, especialmente los meniscos, pueden tratarse antes de la reconstrucción de LC.
Extracción del trasplanteLa primera etapa de la operación es la extracción del trasplante. Una incisión de unos 4 cm en la piel de la parte interna de la cabeza de la tibia, por encima de las "patas de gallo", permite la recogida sucesiva de los tendones semi-tendinosos y gráciles. Las muestras se toman de ambos tendones con un "cuchillo para tendones" y tienen una longitud aproximada de 28 cm . Se estiran previamente con un dispositivo especial y se cosen en un cordón múltiple, por ejemplo, cuádruple. La longitud del trasplante es entonces de 7 cm , con un diámetro de unos 7 mm . A continuación, se cose el trasplante mediante un hilo especial en los dos orificios internos de un disco ovalado con cuatro orificios ( endobutton ). Este hilo especial no es absorbible.
Eliminación de restos de ligamentos cruzados y perforación de canales óseosLos restos del LCA roto se extraen artroscópicamente. Para ello se utiliza una herramienta de corte y aspiración motorizada. Usando un dispositivo de posicionamiento, se determina la posición para perforar un canal a través de la cabeza de la tibia y se hace el orificio. El mismo procedimiento se aplica a la perforación a través del fémur. Este canal se estrecha hacia la parte superior y tiene una longitud de unos 35 mm . La parte más ancha de este canal está destinada a recoger el trasplante, la parte estrecha a pasar la unión del trasplante.
Enhebrar el trasplanteEl trasplante se inserta por medio de dos cables de tracción de abajo hacia arriba en los orificios perforados. Mediante un tornillo de cabeza hueca, el trasplante se fija al fémur. El extremo que sobresale del canal tibial está pretensado y fijado mediante una cuña con un tornillo de interferencia ( tornillo delta ). Luego se suturan las aberturas operativas, dejando un drenaje de succión. La duración de la operación es de aproximadamente 45 a 90 min .
Después de la operaciónEs decisivo para la recuperación funcional colocar el miembro inferior directamente después de la operación en posición extendida. Esta posición debe durar 24 horas. Evita un déficit de elongación postoperatorio, que a menudo se forma y puede requerir semanas de tratamiento de fisioterapia para su eliminación. El día después de la cirugía, los drenajes generalmente se retiran de las aberturas de la rodilla. La pierna operada solo se puede cargar ligeramente durante cinco semanas después de la operación, para que los trasplantes puedan arraigarse en los huesos. Para proteger el trasplante sensibles durante este tiempo, una rodilla corsé se utiliza . La rehabilitación generalmente puede comenzar después de cinco semanas.
Posibles complicaciones después de la reconstrucción del LCAAl igual que con cualquier operación quirúrgica, se pueden presentar complicaciones con la reconstrucción del LCA, independientemente del trasplante utilizado (tendón rotuliano o semi-tendón / gracili). Además de los riesgos inherentes a todas las operaciones ( hemorragias , infecciones , alteraciones en la cicatrización , trombosis , lesiones en vasos o nervios) existen complicaciones específicas: las más frecuentes son el fracaso del trasplante, por desgarro, re-rotura o aflojamiento., Pero arriba todas las restricciones en el movimiento de la rodilla Según los autores, la tasa de complicaciones varía hasta un 26%.
A esto hay que sumar la morbilidad ya mencionada por la retirada del trasplante.
Pérdidas de movilidadLa pérdida de movilidad es una complicación grave después de la reconstrucción del LCA. Por definición, tiene lugar cuando la extremidad no puede extenderse menos de 10 ° o doblarse más de 125 °. La pérdida de la posibilidad de extensión de la rodilla es más frecuente que la de flexión y, además, tiene consecuencias más graves para el paciente. La causa de las pérdidas de movilidad suele ser una multiplicación inflamatoria del tejido conectivo: fibrosis o, más precisamente, artrofibrosis.
Fracaso del trasplanteLa incidencia de trasplantes fallidos se sitúa en torno al 4,3%. Las causas del fracaso del trasplante se dividen en tres grupos:
Un estudio encontró en el 52% de los casos de falla un origen iatrogénico (falla quirúrgica), en el 25% una nueva rotura del CL, en un 8% un enraizamiento insuficiente del trasplante en el hueso, en un 3% una limitación de la movilidad, mientras que en el 3% de los casos se trata del material sintético del implante; finalmente, en el 9% de los casos no se pudo determinar la causa. En general, la habilidad quirúrgica del cirujano es de extrema importancia para el éxito de la reconstrucción del LCA. Los errores quirúrgicos típicos son, por ejemplo, la colocación incorrecta de los orificios perforados, la fijación insuficiente del trasplante, la tensión insuficiente del trasplante o la adaptación insuficiente al espacio intercondilar, con los consiguientes choques.
Una nueva rotura del LC puede ser provocada, entre otras cosas, por una rehabilitación demasiado agresiva, una falta de colaboración por parte del paciente o una reanudación prematura de la actividad deportiva, lo que provoca una carga demasiado grande sobre el implante.
Artritis septicaUna artritis séptica (bacteriana) es una complicación rara, pero de consecuencias muy graves para la reconstrucción del CL. Las tasas de incidencia varían entre el 0,3 y el 1,7 % . La artritis séptica está relacionada con una morbilidad grave, una estancia hospitalaria a menudo prolongada y resultados clínicos bastante decepcionantes.
En un estudio en los Estados Unidos, la tasa de infecciones graves después de la reconstrucción de LC fue del 0,75%. La tasa fue del 1,2% para los autoinjertos y del 0,6% para los aloinjertos. La administración de antibióticos es obligatoria en casos de infecciones postoperatorias.
En Alemania, en el 62% de los casos de artroscopia, a los pacientes se les recetan antibióticos como medida preventiva, para prevenir infecciones como la artritis séptica.
Otras complicacionesLa trombosis posoperatoria tiene una incidencia del 1,2%. Es extremadamente raro que se formen tumores malignos después de la reconstrucción de LC. En la literatura (punto junio de 2010), solo se han descrito tres casos.
Perspectivas terapéuticasA diferencia de los ligamentos colaterales, ambos CL no pueden curar espontáneamente descansando después de la rotura. Para un ligamento colateral tibial roto, por ejemplo, todo lo que necesita es un vendaje que debe usarse durante aproximadamente seis semanas, para que los dos extremos se puedan unir y curar, y así curar la ruptura. La causa de esta situación no se conoce bien. Se discuten varios factores: quizás el líquido sinovial que baña el CL impide esta cicatrización; los intercambios de colágeno después de una lesión pueden alterarse después de una lesión; o los déficits intrínsecos, como la expresión de genes de células formadoras de LC, podrían ser responsables del efecto.
Los conceptos terapéuticos de futuro se basan en la activación en las células de las CL rotas de las mismas posibilidades que por ejemplo las de los ligamentos colaterales. En principio, las células LC, por ejemplo las del LCA, pueden proliferar después de la rotura y revascularizarse . Esto se ha demostrado histológica e inmunoquímicamente . Incluso un año después de la ruptura, las células de los fragmentos de ligamentos pueden producir colágeno. También se ha demostrado la posibilidad de migración celular en el área de la herida. Sin embargo, no se forma una estructura de soporte (andamio) en la rodilla para el crecimiento del tejido que debe unir las fibras de colágeno del LC. Los extremos del LC roto flotan sin rumbo fijo en el líquido sinovial. Una hipótesis es que la falta de proteína de la matriz extracelular y citocinas esenciales para construir una estructura de soporte en las proximidades de la herida evita la curación espontánea. Una pista en esta dirección está en el proceso de curación del ligamento colaleral, uno puede probar la cantidad sustancial de fibrinógeno a fibronectina , de factor de crecimiento derivado de plaquetas A (in) (PDGF-A), TGF-β1 , de factor de crecimiento de fibroblastos ( FGF) y factor von Willebrand (vWF), que faltan en la ruptura de LC. A pesar de la afluencia de sangre durante una ruptura de LC, no se pueden encontrar plaquetas de fibrina en las proximidades de la lesión. Una posible causa es la presencia de concentraciones más altas de plasmina . La plasmina puede catalizar la degradación de la fibrina por fibrinólisis . Esto se debería a una mayor expresión de la enzima uroquinasa , que cataliza la transformación del plasminógeno en plasmina.
Estimular biológicamente la construcción de una estructura de soporte, que podría hacer posible la curación del CL roto, es un posible concepto terapéutico futuro. La adición in vitro de factores de crecimiento como PDGF, TGF-β y FGF podría regular la proliferación, migración y producción de colágeno. En el organismo modelo , el conejo, la inyección de ácido hialurónico pudo observar un aumento en la angiogénesis y en la producción de colágeno tipo III. En los cerdos , la inyección de hidrogel rico en colágeno cerca de un LC cosido produce una mejor cicatrización, con un aumento sustancial de la fuerza de los ligamentos.
Todos los conceptos de esta ingeniería de tejidos se encuentran en fase preclínica . Según la experiencia pasada, aún podrían transcurrir más de diez años hasta la autorización de la terapia humana.
Rotura del ligamento cruzado posteriorEl funcionamiento del LCP parece ser sustancialmente más difícil que el del LCA y sigue siendo excepcional. Por tanto, la tendencia terapéutica sigue siendo a menudo la terapia conservadora. La operación a menudo está indicada solo para lesiones complejas de ligamentos. En la actualidad, se establecen tres métodos competitivos para la ruptura de LCP. Son :
El objetivo de la terapia no es solo restaurar la estabilidad, sino todas las funciones de las articulaciones. Esto incluye estabilidad, incluida una sensación de estabilidad, libertad de movimiento y ausencia de dolor.
Después de la operación, se practica el ejercicio funcional temprano (en parte por medio de un carril de movimiento motorizado), así como el restablecimiento de la movilidad del paciente con muletas y posiblemente una rodillera. Luego tiene lugar un tratamiento fisioterapéutico, destinado a llevar al peso completo de la rodilla, en unas dos semanas, según el tipo de operación y el método utilizado. Se recomienda practicar ejercicios de tensado. Esto debería activar los grupos de músculos. Aproximadamente en la tercera semana, puede comenzar a practicar ciclismo ligero. En la sexta semana, el paciente va a la "meseta inestable" o (mini) - trampolín bajo supervisión. En el tercer mes después de la operación, comenzamos a tener la capacidad para un entrenamiento suave en la carrera. En el sexto mes vienen cargas, por ejemplo el salto. En total, la fase de reentrenamiento dura de seis a nueve meses, antes de alcanzar la capacidad atlética completa. Sin embargo, la curación completa del ligamento cruzado anterior no se completa hasta un año.
El cuidado posoperatorio difiere solo marginalmente. Existen estándares rigurosos para la atención de fisioterapia. Estos tratamientos aún difieren solo de manera no esencial. Debe haber patrones posoperatorios claramente diferenciados según el método quirúrgico. Pero es la experiencia y el trabajo del fisioterapeuta lo que tiene una importancia decisiva para el proceso de curación.
Incluso después de una terapia óptima, la inestabilidad funcional puede permanecer en la rodilla afectada. Esta inestabilidad puede dar lugar a una mala distribución de las cargas en la articulación y, por tanto, provocar daños posteriores. Estos daños son daños secundarios al cartílago, una degeneración del borde posterior del menisco medial y un riesgo sustancialmente mayor de osteoartritis de la rodilla (rodilla).
Varios estudios muestran que después de un desgarro del LCA, la probabilidad de formación de osteoartritis de rodilla aumenta sustancialmente. Después de 15 a 20 años , aproximadamente del 50 al 70 % de los pacientes presentan cambios radiográficos en la rodilla. Si la ruptura de LC se acompaña de otras lesiones, como una fractura de menisco, la probabilidad de artrosis de rodilla aumenta aún más. Durante este intervalo, la osteoartritis de rodilla no suele presentarse con síntomas clínicos. La progresión suele ser relativamente lenta. Estudios antiguos concluyen que la osteoartritis de rodilla no se vuelve clínicamente significativa hasta 30 años o más después de la rotura del LCA. Otros estudios informan que ya de 10 a 20 años después de la rotura del CL, pueden ocurrir limitaciones funcionales de la rodilla, relacionadas con el dolor por procesos artróticos en la rodilla. Pero el pronóstico depende en gran medida de la edad, el sexo, la genética , el peso corporal, la actividad corporal y las posibles lesiones nuevas en la rodilla.
Para las roturas de LC tratadas sin operación, el riesgo de artrosis de rodilla después de 20 años es, según muchos estudios, más del 60%. En comparación, los pacientes tratados con reconstrucción del LCA tienen un riesgo de 14 a 16 % de osteoartritis de rodilla y 37% después de una resección adicional del menisco.
En un estudio a largo plazo de una pequeña cohorte de 19 atletas de alto rendimiento con LC roto, 8 de los atletas (42%) usaron un reemplazo de rodilla después de 35 años .
Una ruptura de LC tiene consecuencias muy graves para sus víctimas. Por eso, este tipo de lesión es una de las más temidas por los deportistas. Para los atletas profesionales y campeones, una ruptura de LC, a pesar de mejorar constantemente las opciones de tratamiento, implica un largo cese del entrenamiento y el deporte. Hasta la década de 1990, una ruptura en LC casi siempre conducía al final de una carrera. Para los atletas profesionales, sus clubes y patrocinadores, esto genera grandes pérdidas de ingresos. Como regla general, después de la curación de los ligamentos y la recuperación, el nivel inicial de rendimiento del atleta no se alcanza hasta después de varios meses. Incluso en el ámbito del deporte aficionado o recreativo, la duración de los paros laborales, las medidas de tratamiento y rehabilitación, así como las consecuencias a largo plazo de la artrosis de rodilla precoz, representan un coste significativo para la sociedad.
La prevención , es decir la acción para prevenir la ocurrencia de rotura de LC, adquiere un papel cada vez más importante. Básicamente, parece posible que los métodos de entrenamiento adecuados puedan disminuir la probabilidad de ruptura del LC. Pero como toda una serie de mecanismos patológicos pueden favorecer la ocurrencia de tal ruptura, y que aún no se comprenden lo suficiente, aún es muy incierto caracterizar los ejercicios de carácter preventivo, o susceptibles de reducir el riesgo de lesión. Por lo tanto, en muchos países existen importantes esfuerzos de investigación para, en primer lugar, explicar los factores de riesgo y los mecanismos patológicos de la rotura del CL, y en segundo lugar, deducir del conocimiento así adquirido las medidas adecuadas para combatir este tipo de lesión.
Hasta ahora, no existen ejercicios especializados para prevenir rupturas de LC sin influencia externa. En algunos estudios, se ha demostrado que cuanto más variados son los programas de ejercicio, mayores son sus efectos (en comparación con los ejercicios uniformes). Los ejercicios pliométricos de los miembros inferiores, de extensión (Stretching) , para el control del tronco, para una mejora de la percepción de los movimientos del cuerpo (propiocepción), y para una mejora de la toma de decisiones, parecen tener efectos positivos. efectos para el cuerpo .prevención. De esta forma se reducen las fuerzas de aterrizaje del deportista después de un salto y su momento de rotación actuando en varo / valgo. Los músculos que actúan sobre los momentos de fuerza que actúan sobre la rodilla pueden reducirlos en parte. En un estudio de 1400 jugadoras, se observó un efecto positivo de un calentamiento (calentamiento) . En comparación con el grupo de control, el número de roturas del LCA disminuyó en un factor de 1,7. Si consideramos solo las rupturas del LCA sin acción externa, la frecuencia de accidentes en el grupo beneficiario del programa especial de calentamiento incluso se reduce en un factor de 3,3. El centro de este calentamiento se encuentra en el control neuromuscular de la rodilla. En otros estudios se pudo demostrar mediante electromiografía que los ejercicios neuromusculares tienen efectos positivos sobre el músculo semidendinoso, al inicio y al aterrizaje del salto de un deportista. Un estudio italiano arroja resultados positivos similares. A mediados de la década de 1990 participaron un total de 600 futbolistas de 40 equipos semiprofesionales y amateurs. La mitad de los equipos entrenó diariamente durante 20 minutos según un programa de entrenamiento sensoriomotor, que contiene elementos propioceptivos. Los ejercicios se realizaron, por ejemplo, con un Balance-Board . La incidencia de lesiones del ligamento cruzado anterior se ha observado durante tres temporadas. En los participantes del programa de entrenamiento especial, se encontró que la tasa de lesiones del LCA era significativamente menor que en el grupo de control. Algunos autores ven este estudio como evidencia de un efecto profiláctico del entrenamiento de coordinación. Los instrumentos de entrenamiento propioceptivos son, por ejemplo, la placa oscilante o la placa inestable. Estos les dan a quienes se entrenan en ellos un cimiento inestable, por lo que se ven constantemente obligados a mantener sus cuerpos en equilibrio. Otro estudio estadístico noruego, sobre 1.800 jugadores de balonmano de entre 15 y 17 años, también muestra que un programa de calentamiento estructurado acompañado de ejercicios neuromusculares puede reducir la incidencia de roturas de LC en más de un 50%. Para estos ejercicios, utilizamos en particular tablas de equilibrio. Un estudio publicado en 2005 por la Universidad de Münster sobre 250 jugadores de balonmano alemanes también encontró que los ejercicios propioceptivos y neuromusculares redujeron sustancialmente la tasa de rupturas del LC. Una serie de científicos deportivos abogan por que este tipo de ejercicio preventivo sea parte integral de las unidades de entrenamiento en deportes con alto riesgo de rotura de LC.
Un cambio de reglas al comienzo de la temporada 2005 en la Liga de Fútbol Australiana resultó en una reducción de la prevalencia de ruptura de LCP en un factor de 2. El cambio de reglas fue para limitar el impulso de Ruckman . ( Adentro ) al cuadro de ataque.
Entre las mascotas, son especialmente los perros los que se ven afectados por las rupturas del LCA. Sin embargo, otros mecanismos patogénicos no traumáticos juegan un papel importante en este caso. Las rupturas de LC en gatos son más raras.
Hipócrates de Cos describió una subluxación de la rodilla, cuya causa atribuyó a una rotura de ligamentos en la rodilla. Galeno describió en detalle la importancia de los ligamentos para la estabilización de la rodilla y el movimiento normal de la rodilla al caminar. Primero se creyó que las CL eran "estructuras nerviosas". A Galeno le debemos el nombre todavía utilizado de genu cruciata , con el que designaba las estructuras estabilizadoras de la rodilla.
Hasta el XIX ° siglo, luxaciones de rodilla y su tratamiento se han descrito en detalle, pero la función del ligamento interno fue completamente subestimada en el concepto general de los trastornos internos . En Wittenberg , los hermanos Wilhelm Eduard Weber y Eduard Friedrich Weber describieron en detalle en su libro Mechanics of the Musculoskeletal System of Man en 1835 las relaciones biomecánicas de los componentes internos y periféricos de la rodilla. En su investigación, estudiaron los movimientos anormales de la tibia de una rodilla sin LC. Fueron los primeros en describir el curso anormal de los movimientos de la marcha causado por una ruptura de LC.
El francés Amédée Bonnet describió en 1845 en su monografía completa de 1.300 páginas Tratado de enfermedades de las articulaciones sus estudios realizados sobre cadáveres. En particular, estableció que el LCA se desgarra en la mayoría de los casos en su inserción femoral y que la ruptura se acompaña de un chasquido. El ligamento colateral tibial también se rompería por una flexión en valgo en su inserción femoral. Bonnet también encuentra que la hemorragia interna en la articulación (hemartrosis) y el dolor son síntomas importantes de la rotura del LCA. Ve la causa del dolor en la extensión de los nervios del ligamento. Él escribe sobre la incidencia de que "las roturas de ligamentos son mucho más comunes de lo que generalmente se supone" . Bonnet es también el primero en evocar el fenómeno de la subluxación ( “… desplazamientos que hacen creer en una dislocación incompleta” ), que RD Galway y DL MacIntosh sólo retomaron en la década de 1970 como Pivot Shift (desplazamiento del pivote) . En su libro publicado en 1853 Tratado de Terapéutica de Enfermedades de las Articulaciones , Bonnet escribe que la inmovilización durante demasiado tiempo tiene una influencia negativa en la curación. Contra el efecto nocivo sobre los cartílagos de la inmovilización, desarrolló los primeros dispositivos de movilización activa. En sus logros en el tratamiento de lesiones agudas, estaba muy adelantado a su tiempo. Así propuso Bonnet, por ejemplo, vendajes fríos para los primeros auxilios de la herida, y movimientos tempranos y ligeros. En el mismo libro, Bonnet describe una ortesis con dos bisagras para pacientes con ruptura de LCA.
La lesión del ligamento cruzado anterior fue tratada por primera vez por Briton J. Stark de forma conservadora con un yeso.
La extirpación ósea del LCA, con preservación de las estructuras del ligamento, fue descrita en 1875 por el cirujano francés Poncet. Poncet realizó la autopsia del cadáver de un desafortunado defenestrado del tercer piso. Él escribe: “En lugar de la espina en la tibia, había un agujero que parecía haber sido perforado. "
El inglés Arthur Mayo-Robson (de) (1853-1933) procedió en 1895 con un minero Featherstone de 41 años - por primera vez en una costura LC - Mayo lo nombra "JB" en su publicación, Ocho años después. El paciente se había lesionado la rodilla 36 semanas antes en un accidente en una mina de carbón. El 21 de noviembre de 1895 Mayo abrió la rodilla de JB , allí encontró que las dos LC estaban completamente rotas y las arregló con catgut ("hilo de intestino de gato"). Cose el ligamento cruzado anterior a la membrana interna de la articulación y al tejido interno de la pared interna del cóndilo externo. Encuentra que el LCP es demasiado corto, por lo que lo divide para obtener la longitud suficiente. Luego lo une a la membrana interna de la articulación y al tejido cartilaginoso del cóndilo externo. Luego, cose la incisión con catgut y la superficie de la piel con puntos de sutura de " tripa de gusano de seda" . Apenas seis años después, el 24 de octubre de 1901, un colaborador de Mayo Robson visitó al paciente, describió su pierna como perfectamente fuerte e informó que podía practicar plenamente su antiguo oficio. Solo experimenta dolor cuando carga demasiado la rodilla en el trabajo. La amplitud de ambas rodillas es idéntica, salvo la flexión de la rodilla reparada, que apenas supera los 90 °. Otras publicaciones recomiendan una costura primaria de la CL en caso de rotura aguda. El médico berlinés H. Goetjes publicó en 1913 la primera estadística que agrupaba 30 casos de sutura LC, lo que condujo a un resultado positivo. La primera crítica a la costura de ligamentos llegó ya en 1916 por parte de Robert Jones , un ortopedista militar británico. Jones considera que las costuras LC son completamente innecesarias y considera que la curación natural es el único remedio confiable. A pesar de estas críticas, la veta principal de la LC seguirá en uso durante otros 60 años, confirmada y recomendada por muchos autores. En 1976, John A. Feagin y Walton W. Curl publicaron los resultados de un estudio a largo plazo que habían llevado a cabo en la Academia Militar de West Point . Durante el período de su estudio, 64 cadetes recibieron una costura de LCA. Los resultados a largo plazo son francamente negativos, tanto es así que, a partir de entonces, la costura primaria del LC sin aumento se abandona gradualmente en favor de la reconstrucción del LCA. Otros estudios confirman los resultados de este estudio.
El cirujano nacido en Australia James Hogarth Pringle había descrito en 1907 a la Glasgow Royal Infirmary por primera vez una reinserción en el hueso de un ser vivo, que había realizado en 1903: “Entonces se abrió la articulación, la sangre y el líquido que contenían se enjuagaron y fue inmediatamente visible que el ligamento cruzado anterior, todavía adherido a su inserción ósea, había sido arrancado de la tibia y se había llevado la columna con él; esto se suturó con algunos problemas y la herida se cerró. "
Asimismo, en 1903, Fritz Lange de Munich utilizó hilos de seda para reforzar o incluso reemplazar el LCA. El suizo Eugen Bircher realizó en 1921 la primera artroscopia en el hospital cantonal de Aarau .
Sin duda, la primera reconstrucción de un ligamento cruzado anterior en humanos fue realizada en 1914 por el cirujano ruso Grekov. Según la descripción de Erich Hesse, Grekov utilizó bandas de la fascia lata , una envoltura muscular de muslo de res. Tres años más tarde, el cirujano británico Ernest William Hey Groves (1872-1944) utilizó una cinta Tractus iliotibialis con sus extremos para la reconstrucción de LC. Hizo pasar esta banda a través de dos orificios perforados, uno a través del fémur, desde la parte superior del cóndilo lateral hasta la fosa intercondilar, el otro a través de la tibia, hasta el tubérculo intercondilar medial. Así es como sienta las bases de la cirugía de ligamentos moderna.
El primer reemplazo de ligamento mediante un trasplante tomado del tendón rotuliano lo utiliza el alemán A. Wittek, tres años después de que el cirujano marino Zur Verth lo propusiera al congreso de la Sociedad Alemana de Ortopedia (de) en Mannheim.
En 1926, Edwards propuso la reconstrucción con tendones tomados de los tendones semi-tendinosos y gracili. Fue Lindemann quien realizó por primera vez la reconstrucción de LC con este método.
Kenneth Jones utilizó por primera vez un trasplante en 1963 con su inserción ósea distal desde el tercio medio de ancho del tendón rotuliano a lo largo de toda su longitud. Saca el trasplante sin una cavidad distal debajo del cuerpo de Hoffa . En el extremo proximal, lo tira a través de un orificio perforado cerca de la fosa intercondilar de las CL. La primera descripción de un trasplante hueso-tendón-hueso probablemente proviene del médico alemán Helmut Brückner en 1966. El trabajo de Jones y Brückner constituye la base de la cirugía LC moderna. En el mundo de habla alemana, a menudo hablamos de una "plastia de Brückner o Brückner-Jones".
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