Llenado vascular
El volumen de plasma o la expansión de volumen es una técnica médica de la infusión de un soluto en la circulación de la sangre a través de una vía intravenosa con el fin de aumentar el volumen de sangre . Hay dos clases principales de solutos, cristaloides y coloides . Esta terapia se administra en principio como una emergencia en caso de hipovolemia durante un shock , una situación que puede poner en peligro la vida.
Recordatorio de fisiología
La circulación sanguínea se puede considerar como un circuito cerrado con una bomba (el corazón ) y conductos que constituyen las arterias y venas .
Una disminución en la presión de llenado del corazón da como resultado:
- una disminución en el flujo general,
- una caída de la presión arterial que causa problemas de suministro de sangre a los órganos . Si los órganos "nobles" ( corazón , pulmones , cerebro ) están relativamente protegidos por los mecanismos reguladores, se sacrifican los órganos "periféricos" y el déficit de oxígeno ( hipoxia ) resultante de la falta de suministro de sangre (hipoperfusión) puede causar la muerte. de determinadas células y por tanto la emisión de toxinas.
En el peor de los casos, puede provocar una desactivación de la bomba cardíaca que conduce a un estado de colapso o incluso a un paro cardiocirculatorio .
El llenado de líquido aumenta la presión de llenado del corazón y solo es útil si es baja. De lo contrario, puede ser extremadamente dañino y provocar insuficiencia cardíaca con un cuadro de edema pulmonar agudo .
Soluciones de llenado
Un buen líquido de llenado debe permanecer en los vasos, sin difundirse a los tejidos.
- El suero de glucosa solo aporta agua y un poco de azúcar. Esta agua se difundirá rápidamente en las células. Por tanto, es totalmente inadecuado para un llenado vascular eficaz.
- Los solutos iónicos ( solución fisiológica ) contienen agua e iones. Sin embargo, este último eventualmente se difundirá en las células. Por tanto, la eficacia es bastante breve.
- Macromoleculares solutos : éstos aumentan la presión oncótica del líquido, ayudando a mantener este último en los vasos. Son los fluidos de elección para un llenado vascular eficaz. Hay algunos fenómenos raros de alergia a las macromoléculas. Estos se deterioran después de unas horas, pero esto da tiempo para tratar la causa de la hipotensión.
- La sangre en transfusión permite un buen volumen de sangre, pero no debe usarse para este propósito debido al costo y al riesgo. Está reservado para los casos en los que existe una pérdida comprobada de glóbulos rojos .
- El plasma sanguíneo y otros hemoderivados ( suero , albúmina , ...), se utilizan cada vez menos en el llenado vascular por su coste y riesgo de contaminación.
Otros métodos de llenado vascular.
- El simple hecho de colocar al paciente en posición acostada mientras se levantan las piernas permite tener un mejor llenado vascular, utilizándose la sangre de los miembros inferiores.
- El uso de sujeción elástica de las extremidades también redirige la sangre de las extremidades a los órganos internos.
Estos métodos son naturalmente insuficientes en caso de una caída excesiva de la presión arterial .
Indicación
El llenado vascular es necesario en todos los casos de hipotensión grave siempre que no haya evidencia de insuficiencia cardíaca . En este último caso, el relleno empeora la situación.
En el contexto de emergencias prehospitalarias ( asistencia médica urgente ), mantener una presión arterial mínima permite limitar los problemas asociados al transporte: si la presión arterial es insuficiente, aceleraciones (en sentido amplio: aceleración, frenado, fuerza centrífuga , o incluso el ascenso y descenso en el caso del transporte en helicóptero ) pueden “arrastrar” sangre hacia un lado u otro y por tanto provocar un déficit en determinados órganos, o incluso la desactivación de la bomba cardíaca.
La reposición vascular precoz está especialmente indicada en el caso de sepsis grave, así como en el caso de rabdomiólisis (permite limitar la insuficiencia renal ).
Algunas soluciones de llenado tienen indicaciones privilegiadas. El mecanismo en el origen de la disminución del volumen sanguíneo o el individuo a tratar debe tenerse en cuenta en la elección de una solución. Por ejemplo, la albúmina sérica se usa para el llenado vascular en pacientes con síndrome nefrótico o en mujeres embarazadas.
Precauciones para el llenado vascular
Sin embargo, el relleno vascular también tiene inconvenientes:
- si esperamos demasiado a que aumente la presión, aumentamos el tiempo antes de la admisión a la estructura asistencial y, por tanto, el tiempo antes de la atención de salvamento en el caso de una persona gravemente lesionada (noción de hora dorada ). Este argumento es solo teórico, el llenado se puede realizar durante el transporte.
- si la víctima tiene una hemorragia, la sangre se "expulsa", la sangre se diluye y, por lo tanto, la hipoxia se agrava. En particular, el llenado vascular debe discutirse cuidadosamente en el prehospitalario para traumatismos penetrantes en el tórax (tipo arma de fuego ).
El llenado vascular está limitado en el tiempo. Aparte de las soluciones de origen humano, existen dosis máximas de infusión que no deben excederse. En macromoléculas, la cantidad máxima de hidroxietil almidón permitida es de 33 ml / kg / 24 horas. Las soluciones de sangre, incluso fuera de las incompatibilidades de grupo o rh, pueden ser perjudiciales si se administran en grandes cantidades.
Producción
La infusión se coloca en una vía venosa idealmente grande (vena grande en el brazo, vena en la curva del codo o, si es necesario, vía central). La velocidad de infusión está regulada por la altura de este último en relación con el plano del paciente, pero sobre todo por una rueda que aprieta (estrecha) más o menos el tubo que conduce a la vena. En algunos casos, la infusión se puede acelerar:
- aumentando la presión en la bolsa de infusión (comprimiendo la bolsa de infusión con un manguito inflable)
- mediante la instalación de un sistema motorizado (electrobomba) que empuja el líquido con un flujo constante.
Algunos dispositivos aún ayudan en situaciones difíciles:
- Pantalones anti-G ; Inflado al nivel de las 2 piernas, limita el volumen vascular a llenar a las otras partes del cuerpo.
- La elevación de las piernas en relación con el plano del cuerpo, moviliza aproximadamente 300ml de volumen sanguíneo inmediatamente disponible. Este gesto es útil en los primeros segundos de malestar vagal con pérdida del conocimiento .
Control de eficiencia
El monitoreo regular (ya sea manual o mediante un sistema de monitoreo electrónico) es esencial:
En casos más delicados, podemos ayudarnos mediante la evaluación directa o indirecta de las presiones de llenado mediante:
- la medición de la presión venosa central . Se instala un catéter, conectado a una vena central, contra una escala graduada vertical. El nivel de agua leído corresponde (en cm de agua) a la presión venosa central.
- La medición de la presión capilar pulmonar , el método más confiable pero el más complejo, ya que requiere la colocación de un catéter largo (Swan-Ganz) introducido por una vena central, atravesando las cavidades cardíacas derechas y la arteria pulmonar y cuyo extremo está en el nivel del capilar pulmonar .
Lista de fluidos para llenado vascular
Cristaloides
Macromoléculas (coloides)