Especialidad | Enfermedad infecciosa y cirugía |
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ICD - 10 | A82 |
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Enfermedades DB | 11148 |
MedlinePlus | 001334 |
eMedicina | 220967 |
eMedicina | med / 1374 eerg / 493 ped / 1974 |
Malla | D011818 |
Incubación min | 7 días |
Incubación máxima | 1 año |
Síntomas | Parálisis , rabia hidrofobicidad ( d ) , alucinaciones , insomnio , dolor , escalofríos ( in ) , vómitos , irritabilidad , hiperactividad ( in ) , dolor de cabeza , parestesia , miedo , paro cardíaco , paro respiratorio ( in ) , irritabilidad , sialorrea , fotofobia , fonofobia, aumento ( d ) , aumento ( d ) y midriasis |
Enfermedad transmitida | Transmisión por contacto ( d ) y mordida |
Causas | Virus de la rabia |
Tratamiento | Tratamiento posterior a la exposición de la infección ( en ) |
Paciente del Reino Unido | Rabia-pro |
La rabia es la encefalitis virus de la tumba que afecta principalmente a los mamíferos . Una vez que aparecen los síntomas, es fatal en casi todos los casos. Esta infección es altamente contagiosa por mordedura y transmisible de animales a humanos . Según la OMS , la enfermedad causa alrededor de 59.000 muertes humanas cada año en todo el mundo, principalmente en áreas rurales de África y Asia. El 40% de las víctimas son menores de 15 años.
Causado por un virus neurotrópico , los síntomas son principalmente neurológicos acompañados de trastornos del comportamiento. Clásicamente, el sujeto afectado puede presentar una agresividad impresionante que da nombre a la enfermedad, aunque también hay formas más crudas donde el comportamiento es particularmente tranquilo.
La rabia es una bastante común zoonosis que afecta en gran medida los carnívoros en ciertas regiones del mundo, y es imprescindible contar con su mascota vacunada para los destinos que se compruebe el riesgo, aunque bajo, así como en el caso de una epizootia de riesgo. En áreas donde la enfermedad humana ya no es endémica.
Asimismo, autoridades como la Office National des Forêts en Francia utilizan medios para vacunar a los animales salvajes durante un episodio epidémico, sacrificar animales sospechosos y eliminar cadáveres sospechosos. En Europa , la rabia del zorro se ha erradicado eficazmente de algunos países mediante la distribución de cebos de vacunas dispersos en la naturaleza .
La rabia es causada por un virus de la familia Rhabdoviridae y del género Lyssavirus . Son virus envueltos, su genoma es una molécula de ARN monocatenario (monocatenario) de polaridad negativa, no segmentada y de forma helicoidal, en una envoltura que tiene forma de caparazón o bala.
Estas características les confieren una gran sensibilidad a los agentes desinfectantes fisicoquímicos y, por tanto, una baja resistencia al medio exterior. Asimismo, no tienen los medios para controlar los errores de replicación , por lo que pueden evolucionar muy rápidamente por mutación, escapar de los mecanismos de defensa y cruzar las barreras de las especies con mayor facilidad .
El virus de la rabia es un virus neurotrópico , particularmente del sistema nervioso central . Se multiplica en el citoplasma de las células nerviosas donde forma inclusiones visibles al microscopio óptico: los cuerpos de Négri . Este neurotropismo explica en parte los trastornos observados, como la hidrofobia , el nombre histórico de la rabia, y está presente en el 95% de los casos humanos.
El virus de la rabia infecta a todos los animales de " sangre caliente " , como los mamíferos , pero sus temperaturas centrales varían entre las especies. La de los mamíferos placentarios ronda los 37 - 38 ° C , más alta que la de los marsupiales ( 36 ° C ) y los monotremas ( 30 ° C ), por lo que la susceptibilidad a la rabia varía entre especies. Por ejemplo, la zarigüeya es relativamente resistente a la rabia, mientras que los mamíferos placentarios son más susceptibles, especialmente los carnívoros .
El reservorio principal del virus de la rabia parece ser el de ciertos murciélagos que pueden ser portadores sanos o enfermos según la especie. Según un estudio filogenético , el virus de la rabia habría evolucionado a partir del rabdovirus de los insectos hace unos diez mil años. El virus de la rabia actual habría pasado de los murciélagos a los carnívoros, hace casi 900 a 1.500 años, lo que no excluye que se hayan producido otros pases antes.
Los vectores reservorios de la rabia humana son esencialmente carnívoros salvajes ( rabia selvática ) y carnívoros domésticos ( rabia urbana o callejera ).
El tiempo de incubación es variable según la especie. En perros y gatos, es una media de 38 días.
Después de la mordedura, el virus se multiplica localmente en el tejido muscular, de ahí la importancia de una atención local inmediata. Durante esta fase inicial, el sistema inmunológico del huésped no puede detectar fácilmente el virus , y la vacunación aún puede conferir inmunidad.
El virus tiene un tropismo pronunciado para el sistema nervioso, en particular las neuronas, pero también otras células como los astrocitos . Después de alcanzar una densidad local suficiente en el tejido muscular, el virus se disemina a una terminación nerviosa (por ejemplo, neurona de la placa motora terminal ), el virus migrará a una velocidad de 8 a 20 mm por día del sistema nervioso periférico al sistema nervioso central. sistema a través de las sinapsis .
Infecta en particular a la célula presináptica por gemación de la membrana celular, en particular por la glicoproteína de superficie RABV-G que facilita la entrada en la nueva célula huésped.
El virión se une en particular a los receptores p75NTR y, por lo tanto, se internaliza en un endosoma y luego se transporta a lo largo del axón hasta el cuerpo celular, donde se replica. Sin embargo, este transporte aparentemente inofensivo genera estrés oxidativo adicional en la célula y deterioro del axón.
Una vez que el virus llega al cerebro , se produce una segunda multiplicación masiva en las neuronas. Esto rápidamente causa encefalitis con la aparición de síntomas. Los trastornos del comportamiento (en particular la agresión) estarían relacionados con un deterioro de los circuitos serotoninérgicos. También puede infectar la médula espinal y causar mielitis .
Aún por vía nerviosa, el virus luego se disemina por todo el cuerpo, para ser excretado a las glándulas salivales , los ojos ( retina , glándulas lagrimales , etc.), la piel y los folículos pilosos , y las membranas mucosas nasales y digestivas.
La muerte ocurre por la destrucción de las áreas del cerebro que controlan el automatismo de la respiración.
La rabia es sobre todo una zoonosis de vertebrados de sangre caliente (mamíferos) y, más raramente, de aves , transmitida accidentalmente al ser humano y cuyo reservorio cambia con el tiempo y de un continente a otro.
La rabia se transmite con mayor frecuencia por mordedura directa con lesión (y no por mordedura que no perfora la ropa). También se puede transmitir al rascar o lamer la piel dañada (el virus no penetra en la piel sana e intacta); más raramente por proyección de saliva contaminada en una membrana mucosa ( conjuntiva por ejemplo). La inhalación de aerosoles de gotas o polvo infectados es excepcional, pero posible en circunstancias especiales, como en cuevas habitadas por murciélagos infectados.
Los virus de la rabia evolucionan en tres ciclos naturales principales: la rabia de los mamíferos terrestres (que se subdividen en salvajes y domésticos) y la rabia de los mamíferos voladores (murciélagos). Las especies reservorios del virus de la rabia lo transmiten con mayor frecuencia por picadura, por lo que son reservorios y vectores de la rabia.
Mamíferos terrestresEl virus de la rabia primeros circula en carnívoros silvestres que desempeñan el papel de primaria depósito , es silvestre de la rabia o la rabia de animales salvajes. El principal reservorio mundial es el de los cánidos salvajes ( lobo , zorro , chacal , coyote ). Otros carnívoros salvajes más pequeños, como los mustélidos , también pueden ser reservorios importantes: zorrino , mapache , tejón .
La rabia de los animales salvajes ocurre a intervalos irregulares, en olas que se extienden por miles de kilómetros en unas pocas décadas, a un ritmo de unos pocos kilómetros a unas pocas decenas de kilómetros por año.
Estos carnívoros salvajes pueden transmitir la rabia, según la ocasión, a carnívoros domésticos, principalmente perros, luego gatos. La rabia se llama entonces rabia urbana o rabia callejera. Otros mamíferos, domesticados o utilizados como caza, así como los roedores, pueden infectarse y morir de rabia. Los análisis moleculares de los diferentes virus sugieren que la transmisión entre especies silvestres y domésticas puede ocurrir en ambas direcciones.
MurciélagosLos murciélagos ( murciélagos ) de América y Europa pueden infectarse. El ciclo de la rabia en los murciélagos es independiente del ciclo de los carnívoros, pero con la excepción de los murciélagos hematófagos estadounidenses , su función epidemiológica (rabia humana o de animales domésticos) parece ser limitada, pero se sigue vigilando muy de cerca.
La primera investigación moderna sobre la rabia murciélagos ganado transmisibles a cabo en Brasil a comienzos del XX ° siglo. En 1931, el virus de la rabia se aisló de murciélagos hematófagos como los vampiros de los géneros Artibeus , Desmodus y Hemiderma .
En la década de 1950, el virus de la rabia se encontró en murciélagos insectívoros en el sur de los Estados Unidos. En Guyana, se han detectado anticuerpos antirrábicos en animales sin síntomas y en los que no se pudo detectar el virus.
En América Latina, la rabia en bóvidos por murciélagos hematófagos mata del 30 al 40% de los animales no vacunados. Las pérdidas anuales durante los años 1960-1970 serían del orden de medio millón de cabezas. Siguen siendo una carga económica significativa en 2018.
La rabia de murciélagos nativos se ha documentado en Europa desde 1954 en Alemania, luego en otros países europeos (Francia en 1989). La especie principalmente involucrada es un murciélago insectívoro, serotina común . Un murciélago rabioso se caracteriza por actividad diurna, vuelo imposible, parálisis o agresión. No se recomienda manipular un murciélago en el suelo, que se encuentra a plena luz del día.
En Europa, los casos de murciélagos rabiosos son muy raros: de 10 a 50 casos por año de 1988 a 2000, en Francia 10 casos durante todo el período de 1989 a 2000.
El hombre es un huésped accidental y terminal (bloqueado), siendo casi inexistente la transmisión de persona a persona. Los casos humanos ocurren con poca frecuencia y de forma esporádica, ya sea en casos aislados o en pequeños grupos de unos pocos casos.
Casi todos los casos humanos (casi el 98%) provienen de mordeduras de perros rabiosos, más raramente directamente de animales salvajes (cazadores, tramperos y pastores expuestos).
La mordedura de un gato rabioso es grave, porque la mayoría de las veces es múltiple y muy penetrante. El ataque de un lobo rabioso es el más peligroso, debido al tamaño, la fuerza y la capacidad del animal para infligir múltiples mordeduras.
La transmisión por herbívoros domésticos es muy rara, pero sigue siendo potencialmente peligrosa. En Sudáfrica se ha informado de un caso de mordedura de un caballo rabioso.
La transmisión por murciélagos es excepcional en Europa: 4 casos humanos en Europa de 1977 a 2012, y ninguno en Francia continental (a partir de 2018). Un caso ocurrió en la Guayana Francesa en 2008. Un hombre de unos sesenta años murió de rabia tras el contacto con murciélagos que anidaban en su ático en Limoges , Francia.agosto 2019. Esta es la primera muerte de este tipo detectada en Francia.
Hasta 2018, no se han reportado casos de rabia humana por mordeduras de roedores en todo el mundo; ni ingiriendo carne cruda de un animal rabioso, o leche cruda de una vaca rabiosa.
La transmisión de persona a persona es teóricamente posible, pero en la práctica es extremadamente rara, se ha descrito en particular durante los trasplantes de córnea .
Para conocer la epidemiología histórica, consulte
Según la OMS, la enfermedad causa alrededor de 59.000 muertes cada año en todo el mundo, principalmente en áreas rurales de África y Asia. El 40% de las víctimas son niños menores de 15 años. Es probable que el número de muertos esté subestimado, siendo los países más afectados los que tienen menor capacidad diagnóstica. El coste global de la enfermedad ascendería a más de cinco mil millones de euros al año o incluso a más de ocho mil millones.
La rabia no es una enfermedad erradicable a nivel mundial, ya que el virus puede circular en la vida silvestre, pero puede eliminarse localmente. El objetivo de la OMS es lograr la eliminación regional de la rabia terrestre (la rabia en murciélagos no se incluye en estas definiciones), con cero muertes por rabia humana en todo el mundo, para 2030 (eliminación mundial de la rabia). Rabia humana transmitida por perros).
Según la OMS, se dice que un país está libre o libre de rabia, cuando no se ha confirmado ningún caso de rabia humana o animal, transmitido por el perro, durante al menos dos años. La OMS publica periódicamente un mapa actualizado de los países en riesgo de acuerdo con 4 categorías: sin riesgo, riesgo bajo, moderado y alto.
El proceso de eliminación se lleva a cabo en 4 fases: países "endémicos" con casos humanos confirmados notificados cada mes, "control" fuerte disminución de casos humanos después de medidas colectivas, "cero muertes humanas" indica la interrupción de la transmisión al hombre de la rabia canina , "eliminación" indica el cese de toda transmisión de la rabia con la ausencia de casos de rabia canina y humana.
La situación en un país donde se elimina la rabia (erradicada localmente) es todavía frágil. Es una fase de “mantenimiento” que se refiere al seguimiento y prevención de una nueva introducción de rabia con casos de rabia canina o humana.
Según los criterios de la OMS y la OIE, Francia cumple las condiciones de un país libre de rabia desde 2010, pero dados los riesgos de reintroducción, la situación francesa está bajo constante vigilancia.
Furia de carnívorosEn Francia, la rabia del zorro ha sido erradicada (decreto de 30 de abril de 2001Ministro de Agricultura). La erradicación se llevó a cabo, entre otras cosas, mediante la vacunación preventiva de mascotas y personas potencialmente expuestas al virus de la rabia (murciélagos, veterinarios, etc. ) y mediante un plan nacional de vigilancia de esta enfermedad.
En los veterinaria , ecosistema , eco-epidemiológicos y de caza campos , esta zoonosis es supervisado por los ONCFS con la red SAGIR y el apoyo de laboratorios especializados, incluyendo LERPAS (Laboratorio de estudios sobre la rabia y la patología de los animales salvajes).
De 1968 a 2018, 42 perros y 3 gatos fueron diagnosticados con rabia, todos los cuales fueron importados. La aparición de estos casos dio lugar a la atención de personas expuestas, que van desde 2 hasta 187 personas (dependiendo del movimiento del animal).
Los casos de Marruecos, que ocurrieron en 2008, dieron lugar a procedimientos legales relacionados con la eutanasia de perros sospechosos en contacto con animales rabiosos. Los propietarios tuvieron éxito en presentar una queja de que sus perros no habían sido diagnosticados con rabia por completo.
En septiembre de 2020, el último caso de rabia felina se produjo a finales de octubre de 2013 en Val-d'Oise . El último caso de rabia canina data deMayo de 2015 (cachorro que regresa de Argelia).
Francia estaba libre de rabia (mamíferos terrestres) desde principios de 2001 , perdió este estatus en 2008 para recuperarlo en 2010.
Il existe un risque résiduel provenant des animaux importés illégalement, en particulier les chiens des pays de l' Europe de l'Est et d' Afrique du Nord (malgré la sanction prévue d'être condamné à cinq ans de prison et 75 000 euros d 'multa).
Rabia humanaLa rabia humana se controla mediante informes obligatorios y el Centro Nacional de Referencia del Institut Pasteur.
De 1970 a 2018, se diagnosticaron 23 casos de rabia humana en Francia, incluidos 8 casos de 5 años o menos. 22 eran casos importados, la mayoría infectados en África, uno de los cuales había sido contaminado por un trasplante de córnea de un donante que regresaba de Egipto . El caso no importado ocurrió en 2008 en Guyana , probablemente relacionado con la contaminación por un murciélago.
El último caso importado murió en Francia ( Ródano ) enoctubre de 2017, un niño de 10 años mordido por un cachorro con el que jugaba en Sri Lanka .
Rabia de murciélagosSe identificaron 48 casos positivos de murciélagos rabiosos entre 1989 y 2014. Estas cifras son una subestimación, dado que los murciélagos son una especie protegida, el monitoreo no se realiza mediante muestreo activo en la naturaleza.
Esta rabia está ligada a un virus diferente al de la rabia vulpina, es un virus primo con notables diferencias tanto en su expresión (puede permanecer en estado latente durante mucho tiempo) como en su especie de destino. La única recomendación es tocar los murciélagos solo si es absolutamente necesario y hacerlo con guantes, siendo los profesionales expuestos objeto de un seguimiento especial.
En general, la rabia terrestre está eliminada o controlada en los países de la Unión Europea, pero todavía ocurren casos ocasionales de rabia canina en Europa del Este. La rabia puede cruzar fronteras afectando a las poblaciones de zorros Vulpes vulpes o transportando mascotas de países endémicos.
Finlandia y los Países Bajos han sido declarados libres de rabia desde 1991.
El alemán no pudo deshacerse de algunos brotes persistentes en 2008, particularmente en el Land de Hesse . Este brote fue la fuente de varias infecciones episódicas observadas en otros Länder. Por lo tanto, Baden-Württemberg (diciembre de 2004), Renania-Palatinado (enero 2005) y Kreiz de Kussel (Mayo de 2005) reveló una progresión de la rabia hacia Occidente. Este "frente" avanzaba según diversas estimaciones a una velocidad de 20 a 60 km por año. Otras estimaciones más recientes mostraron una progresión aún más rápida, y en todas las direcciones desde esta Tierra de Hesse.
En cada una de las Tierras afectadas, Alemania ha llevado a cabo campañas de vacunación oral para zorros . Dada la ausencia de casos registrados en 2008 y 2009, Alemania solicitó la declaración del estado "libre" de rabia, al igual que su vecina Austria .
Desde 1998, Alemania ha detectado 642 animales afectados por la rabia, incluidos 44 animales domésticos , 422 zorros y 115 murciélagos . Sin embargo, desde 2001, solo se han confirmado ocho casos de animales domésticos. Cinco humanos murieron de rabia.
La 28 de septiembre de 2008, Alemania ha dicho a la Organización Mundial de Sanidad Animal que ha conquistado la rabia en su territorio.
En Bélgica y Luxemburgo, la rabia se declaró eliminada en 2001. Pero en Mayo 2013, en Luxemburgo, un hombre fue mordido en su dormitorio por un murciélago que cayó sobre su cama durante la noche. Se descubrió que el animal era portador del virus.
La Suiza es reconocida desde la rabia1 st de enero de de 1999. La aparición de la enfermedad por casos terrestres de animales salvajes es muy rara. Sin embargo, no se excluye el caso de los murciélagos o los animales portadores importados. Además, desde esa fecha, se han observado tres casos: un caso de murciélago infectado se notificó en 2002 en el cantón de Ginebra , el caso de un perro importado del norte de África en 2003 , en el cantón de Vaud , así como un caso de mordedura de murciélago en agosto de 2017 en el cantón de Neuchâtel .
El italiano pudo erradicar la rabia en 1997, pero en 2011 se desarrolla un brote en los Balcanes y también afecta a Austria. Se está vacunando a los animales y, tras un último caso salvaje detectado en 2011, Italia volvió a ser clasificada como exenta en 2013.
A finales de 2011, se habían identificado casos de rabia vulpina en la República de Macedonia, a 3 km de la frontera griega. La vigilancia de la rabia vulpina se ha implementado en Macedonia.Octubre 2012, los primeros casos griegos de rabia vulpina se identificaron cerca de la frontera con Macedonia . Desde entonces, se han notificado 16 casos de rabia en animales a la Organización Mundial de Sanidad Animal en Grecia en las regiones de Macedonia Occidental y Macedonia Central . La1 st de marzo de 2013, Las autoridades griegas han informado de la aparición de un caso de rabia en un gato doméstico en una granja de la región de Tesalia . “Según la OMS, se considera que los países vecinos de Grecia tienen un alto riesgo de contraer rabia. Grecia ha estado libre de rabia desde 1987. Los acontecimientos ocurridos desde octubre de 2012 y la extensión del brote deberían conducir rápidamente a la pérdida del estado libre. "
La República Checa , después de extensas campañas de vacunación de zorros, vio su último caso de rabia en 2002 y fue declarada libre enAgosto de 2004.
En Polonia , se organizan vacunaciones masivas de zorros, los casos se concentran en el sureste del país, al nivel de la zona fronteriza con Ucrania . Solo se notificaron unos veinte casos en 2016.
En África, el número de muertes por rabia transmitida por perros se estima en más de 20.000 por año, o casi el 36% de los casos mundiales. Se podrían salvar muchas vidas con un mejor acceso a la PEP (profilaxis posterior a la exposición) y una reducción de la rabia canina.
En el Medio Oriente, estas muertes se estimaron en 229 en 2015.
India es el país más afectado con casi el 60% de las 35.000 muertes anuales en Asia, lo que representa casi el 35% de los casos mundiales.
En Asia Central, hay casi 1.875 muertes por rabia cada año.
Desde 2007, la ONG tibetana Tibet Charity ha estado organizando campañas de vacunación de perros y gatos en Dharamsala y en regiones vecinas como Chauntra, Gopalpur y Trilokpur. En 2007 no se registró ningún caso de rabia.
La República Popular de China registró un pico de 3.279 casos de rabia humana en 2006. Las provincias del sur y sureste son las más afectadas. La rabia se encuentra entre las tres principales causas de muerte por enfermedades infecciosas reportadas, detrás del SIDA y la tuberculosis. Desde la década de 2010, China ha informado de 2000 a menos de 1000 casos humanos por año. La situación china se caracteriza por un rápido desarrollo económico, con más mascotas y la industria que lo acompaña, pero con una falta de vigilancia y control, y una falta de vacunas antirrábicas veterinarias de calidad.
La República de China ( Taiwán ) estuvo libre de rabia desde 1961 hasta 2013, pero la enfermedad resurgió en 2013 entre los Melogales .
La rabia era rampante en Japón, alcanzando su punto máximo en la década de 1920, pero la vacunación y el control de perros callejeros han reducido los casos. En 1950 se aprobó una ley para combatir la rabia y los últimos casos se registraron en 1954 y 1957.
Desde esa fecha, se considera que Japón está libre de rabia, aunque a veces todavía se notifican casos contraídos en el extranjero, especialmente en Filipinas.
Australia está oficialmente libre de rabia. Se notificó un primer caso en 1867. Se notificaron dos muertes en 1987 y 1990, habiéndose contraído la enfermedad en el extranjero. Se teme que los animales de la vecina Indonesia introduzcan esta enfermedad.
En Canadá, la rabia es una enfermedad obligatoria que debe notificarse. Los murciélagos, los zorros árticos o rojos, los zorrillos, los mapaches o las mascotas suelen ser los causantes de las infecciones. El Ontario es la provincia más afectada.
En Estados Unidos, en 2007, se declaró erradicada la rabia canina. Los murciélagos, zorrillos y mapaches siguen siendo los principales vectores de infección.
La epidemia de rabia comenzó en las mofetas en el noreste de los Estados Unidos desde la década de 1970 y se está extendiendo a otros estados. El control de la vacunación oral es más difícil que en Europa, debido a la diversidad de vectores, el tamaño de las áreas a tratar y el mayor costo de estas campañas.
En América Central y del Sur, las campañas sostenidas de control de la rabia canina han reducido significativamente los casos humanos. En 2016, hubo 10 casos humanos transmitidos por perros en dos países, Haití (8) y Guatemala (2). Sin embargo, hay 23 muertes humanas por rabia transmitida por animales distintos de los perros: Brasil (3), Colombia (2), Guatemala (1), México (2), Perú (15).
En los animales, los síntomas dependen de la especie en cuestión. En la mayoría de los casos, se trata de trastornos del comportamiento (furiosos, letárgicos, paralíticos ... o intrincados, formas intermedias, que evolucionan entre sí), o incluso la actividad diurna de un individuo perteneciente a una especie nocturna.
Furia de carnívorosEn los perros, la rabia se desarrolla en tres fases:
Por tanto, el veterinario busca sistemáticamente descartar la rabia como tratamiento de primera línea cuando un perro acude a consulta por trastornos nerviosos.
Rabia herbívoraLos bóvidos son muy susceptibles a la rabia, al igual que los ovidos y las cabras pueden presentar formas furiosas de rabia. Pero, por lo general, no muerden sino que cargan.
La rabia del caballo es rara, pero es furiosa y dramática: el caballo enfurecido se precipita hacia cualquier animal cercano, incluidos los humanos, y hacia cualquier objeto hasta que le rompe la mandíbula. También puede romperse y morderse.
La incubación varía, generalmente entre uno y tres meses (de unos días a más de un año). Este largo tiempo de incubación hace posible la prevención de la rabia con la vacuna, incluso después de una picadura.
Este tiempo de incubación varía según el tamaño de la dosis infecciosa (cantidad de virus inoculado), el lugar de inoculación y su riqueza en terminaciones nerviosas. Por ejemplo, una mordedura de rabia que arruina la cara tiene una incubación más corta que una mordedura que rasca la pantorrilla; o un mordisco en la mano que un mordisco en el tronco.
InicioLos primeros signos son inespecíficos, como el dolor en el punto de la inoculación. Puede haber prurito , una reacción local. La enfermedad continúa con la aparición de signos neurológicos: ansiedad , confusión, agitación con alteraciones del comportamiento con insomnio , alteraciones de las funciones cerebrales superiores. Estos trastornos progresan a encefalitis que puede presentarse de dos formas: la forma furiosa (70 a 90% de los casos) y la forma paralítica (10 a 30% de los casos).
Forma furiosaLa hidrofobia de la rabia estaría presente con mayor frecuencia cuando la transmisión fuera realizada por un perro. Es un signo clásico de rabia, consiste en un espasmo al tragar líquidos, con riesgo de asfixia y de cometer delitos. Este espasmo está relacionado con la hiperestesia de la faringe y la laringe (sensación de ardor insoportable al tragar agua). Por reflejo pavloviano , los espasmos de la hidrofobia de la rabia se desencadenan a la sola percepción (visión, audición ...) o evocación del agua.
Beaucoup moins fréquentes sont l' aérophobie réalisant un spasme facial extensif déclenché par un souffle d'air derrière l'oreille, avec peur réflexe des situations à courants d'air ou air frais, et la photophobie qui se retrouve dans de nombreuses affections autres que la rabia.
La encefalitis en sí se manifiesta por alucinaciones , duplicación de la visión y posibles delirios con un estado de agitación, que puede complicarse con convulsiones , fiebre. La muerte ocurre a los pocos días de un paro cardiorrespiratorio.
Según los cronistas de la XVII ª siglo, "Un Sewen , en Masevaux Valley, en el otoño de 1672 un lobo picaduras de muchas personas, cada uno está tomando una risa y mueren después de la picadura. "
Forma paralíticaEn el 10 al 30% de los casos, la enfermedad adopta la forma de parálisis ascendente que se asemeja al síndrome de Guillain-Barré . La evolución es más larga, menos dramática, sin hidrofobia, pero al final casi siempre fatal. Estos casos a menudo se diagnostican erróneamente, lo que resulta en un subregistro de casos de rabia en todo el mundo.
El diagnóstico se realiza mediante la búsqueda de ARN viral en una biopsia de piel del cuello o mediante diversas técnicas que detectan todo o parte del virus en los tejidos infectados (piel, orina o saliva) antes o después de la muerte.
La presencia de anti-rabia anticuerpo es inconstante y retardada. Su ensayo por inmunofluorescencia en tejido cerebral después de la muerte es el método de referencia confirmatorio.
En Francia, el diagnóstico en animales se basa en la demostración del antígeno viral y el aislamiento del virus del tejido cerebral. Todas las solicitudes de diagnóstico son manejadas por el CNRR (Centro Nacional de Referencia de la Rabia). Cada año, este centro recibe 1.300 muestras de animales presuntamente fallecidos o sacrificados bajo supervisión veterinaria.
El tratamiento curativo antirrábico, también conocido como profilaxis posexposición (PEP), debe realizarse lo antes posible después de una herida o mordedura de riesgo. La rabia se diferencia de muchas infecciones por el largo período de incubación y el hecho de que se puede prevenir a tiempo mediante la vacunación, incluso después de la exposición a los virus de la rabia.
El tratamiento antirrábico con EPI corresponde a una “carrera rápida” entre la propagación del virus y el sistema inmunológico del sujeto infectado, antes de la aparición de los signos clínicos. El objetivo es entonces acelerar la producción de anticuerpos neutralizantes del virus, mediante vacunación (inmunización activa) y, según el caso, mediante inmunoglobulinas específicas (inmunización pasiva).
Según la OMS, el tratamiento temprano con PEP es 100% efectivo incluso con exposición severa. Las principales causas de fracaso y muertes posteriores están relacionadas con el manejo tardío, una herida mal tratada o desapercibida, daño nervioso directo y tratamiento PEP incompleto o mal seguido.
Este es el primer paso y consiste en tratar localmente para eliminar un máximo de patógenos a nivel del punto de entrada de la infección por medios a la vez mecánicos (lavado) y químicos (antisepsia). En este sentido, la herida de la mordedura debe lavarse inmediatamente con abundante agua jabonosa, luego enjuagar con agua pura, y finalmente desinfectar con un antiséptico (alcohol 70 °, derivado del yodo ...).
Las heridas mayores se tratan en la sala de emergencias, donde se exploran y reparan quirúrgicamente. La terapia con antibióticos está indicada según las circunstancias. La prevención del tétanos es sistemática.
El riesgo de infección por rabia depende de muchos factores.
Ya existe el factor territorial, con énfasis en países endémicos de rabia animal terrestre. En otros países, como Francia continental, se considera que la rabia en los animales terrestres está eliminada. Cualquier mordedura de murciélago en el país, así como cualquier mordedura que ocurra en el extranjero en un país endémico de rabia, está potencialmente en riesgo y debe ser tratada. También persiste un riesgo excepcional en el caso de que un perro importado ilegalmente muerda o lama.
También depende del destino del animal que muerde dependiendo de si el animal se encuentra vivo (puesto bajo vigilancia) o muerto, o no se encuentra. En territorio francés (excepto Guyana y Mayotte ), ya no se recomienda vacunar a las personas mordidas por un mamífero terrestre, cuando el animal no está disponible (no se encuentra); el riesgo residual de que un animal importado infectado se considere insignificante a nivel nacional francés, estimado en 7,52 × 10 −10 .
También está la naturaleza del contacto: con heridas por mordeduras, arañazos, etc., el riesgo es alto mientras que será menor por simple contacto directo (lamiendo, tocando la cara del animal) o indirecto (objetos sucios, animal que acaba de ser mordido por el animal sospechoso).
También tiene en cuenta el sitio de la posible mordedura (en la cara, el cuello y las extremidades son más peligrosas). En ausencia de tratamiento, la probabilidad promedio de desarrollar rabia después de una mordedura de un animal rabioso es del 55% para una mordedura en la cabeza, 22% en el miembro superior, 9% en el tronco y 12% en el miembro inferior. La interposición de ropa intacta (no rasgada) se considera protectora.
La OMS distingue tres niveles de riesgo con un animal rabioso o presuntamente rabioso, estas recomendaciones se aplican en Francia:
El tratamiento posterior a la exposición se realiza en un centro antirrábico. Se basa en varias inyecciones cercanas de vacuna, asociadas según el caso con inmunoglobulinas específicas.
Las inmunoglobulinas antirrábicas son de origen equino o humano, siendo estas últimas más caras. Si es posible, se inyectan al nivel de la picadura y al mismo tiempo que la primera inyección de la vacuna. No deben inyectarse después del séptimo día de tratamiento de vacunación.
En Francia, se utilizan vacunas inactivadas producidas en cultivos celulares, ya sea células Vero o células de embriones de pollo. Existen diferentes protocolos mediante inyecciones intramusculares:
En 2018, los datos disponibles indican que la vía intradérmica es equivalente a la vía intramuscular en la reducción de costos y la dosis requerida.
En todos los casos, el paciente debe ser hospitalizado, con sencillas precauciones de higiene para el personal, transmitiéndose el virus al cuidador solo si la piel está dañada.
La rabia abierta, es decir, la rabia que ya ha producido sus primeros síntomas (lo que indica que el virus ha llegado a los centros nerviosos), es una enfermedad casi siempre mortal en el ser humano. El énfasis está en los cuidados paliativos para pacientes con rabia confirmada, respetando la privacidad, la dignidad y las necesidades culturales del paciente y su familia.
Los principales tratamientos son la hidratación, tranquilizantes como las benzodiacepinas y sedantes como la morfina . Debe evitarse el cuidado invasivo.
Los casos de supervivencia son bastante excepcionales. A finales de 2004 , en Wauwatosa en Wisconsin , un tratamiento experimental hizo posible ahorrar sin vacunación un joven estadounidense adolescente , llamado Jeanna Giese, infectado por un murciélago . El tratamiento, conocido como el Protocolo de Milwaukee , consiste en colocar al paciente en un coma inducido para ralentizar la progresión de la enfermedad y darle un tratamiento médico intensivo. Un artículo publicado en 2009 enumeró 25 intentos de aplicar este tratamiento en su primera versión con una tasa de supervivencia del 8% (o 2 de cada 25), y 10 en su segunda versión con dos sobrevivientes, o el 20%. Un artículo científico de 2016 y un informe de expertos de la OMS de 2018 recomiendan que este protocolo ya no se utilice, debido a la tasa de fracaso y las graves secuelas en caso de supervivencia.
Según este informe, los tratamientos denominados agresivos o experimentales deben ser presentados y aprobados por los comités de ética, después de discutirlos con las familias.
Cualquier caso de rabia debe notificarse inmediatamente al director técnico o la autoridad administrativa local. Cualquier perro que muerda debe considerarse sospechoso de tener rabia, ya que un perro infectado puede transmitir el virus antes de que aparezcan los primeros síntomas.
Por tanto, es necesario, si el diagnóstico es incierto, mantenerlo en cuarentena en observación durante al menos quince días, con tres reconocimientos veterinarios los días 0, 7 y 15. El perro debe ser alimentado y bebido. Si el perro tiene rabia, y si los signos progresan después de los primeros síntomas, puede ser sacrificado porque morirá después de diez días.
En Bélgica , Francia y Suiza , la rabia está en la lista de enfermedades infecciosas de declaración obligatoria .
Especialmente en países donde la rabia es endémica, es aconsejable evitar el contacto con un animal desconocido, doméstico o salvaje, vivo o muerto.
Existe una vacuna preventiva contra la rabia y sigue siendo recomendada en Francia para viajeros, profesionales y quiropterólogos en riesgo de estar expuestos al virus. Se inocula en personas cuya actividad es un factor de riesgo de infección. Los veterinarios o las personas que viajan a países donde la enfermedad es endémica son ejemplos.
Tenga en cuenta que la cloroquina , un fármaco antipalúdico, reduce la eficacia de la vacuna intramuscular contra la rabia, tanto en la profilaxis como en la preexposición.
La vacunación preventiva utiliza las mismas vacunas que las de la vacunación curativa. En Francia, las dos vacunas humanos disponibles pertenecen a las vacunas, conocidos como 3 e generación, preparados en cultivos celulares:
Hay otras vacunas producidas en otros cultivos celulares, como en células diploides humanas (HDCV, “vacuna contra la rabia en cultivos de células diploides humanas”).
El protocolo es el recomendado por la OMS, en 3 inyecciones los días 0, 7 y 28. Las posteriores revacunaciones se realizan según seguimiento serológico cada 2 años en situación de bajo riesgo y cada 6 meses en situación de riesgo. Esta vacuna preventiva no prescinde de la vacunación curativa en caso de mordedura: en el sujeto ya vacunado, no inmunodeprimido, se reduce a dos inyecciones los días 0 y 3.
Estas vacunas son muy superiores a las antiguas vacunas preparadas sobre tejido nervioso, tanto desde el punto de vista de eficacia como de seguridad. Desde 1984, la OMS ha recomendado el abandono total de estas viejas vacunas. En 2018, este tipo de vacuna sobre tejido nervioso todavía se utiliza en uso humano en cuatro países: Argelia, Argentina, Bolivia y Etiopía.
Los efectos secundarios de las vacunas antirrábicas en cultivos celulares son dolor e inflamación leve en el 35% al 45% de los vacunados y eventos benignos como reacción febril, dolor de cabeza, mareos y problemas digestivos en el 5 al 15% de los vacunados. Las manifestaciones graves son raras y no se ha demostrado la aparición de trastornos neurológicos.
El comercio internacional de animales domésticos y salvajes obedece a un reglamento que incluye la presentación de un certificado veterinario internacional validado. Las regulaciones de cada país para la importación de animales vivos deben cumplir con las normas de la OIE .
Las epizootias salvajes de rabia terrestre se tratan mediante vacunación, especialmente por vía oral. No se recomienda reducir las poblaciones silvestres.
Rabia de perrosLas campañas de vacunación masiva se dirigen principalmente a los perros. Esta estrategia ha demostrado ser efectiva en todos los continentes, deteniendo la transmisión entre perros y reduciendo la transmisión de perros a humanos y otros mamíferos, con una cobertura mínima de vacuna del 70%. Esta vacunación debe ir acompañada, según el contexto, del control de los perros callejeros, pero no de su sacrificio, lo cual es ineficaz a largo plazo y contraproducente (la focalización en perros callejeros hace que se descuide la vacunación de los perros domésticos).
Asimismo, se puede considerar una estrategia de esterilización canina en situaciones específicas, pero la prioridad es la vacunación, el medio más eficaz para reducir la rabia canina e indirectamente la rabia humana.
Furia de zorroDurante la Segunda Guerra Mundial , la furia de los zorros reapareció en Europa del Este (posiblemente como resultado de la eliminación de los lobos de estas áreas). Informada en Polonia en 1945, avanza hacia el oeste a una velocidad media de 40 km por año y llega a Francia ( Mosela ) en 1968. En la década de 1970, la rabia de los zorros se extendió por el barrio nororiental del territorio francés. El máximo se alcanzó en 1989 (27 departamentos afectados y 4.212 casos de rabia animal confirmados en el laboratorio).
Dinamarca se ha protegido en su frontera mediante la destrucción sistemática de zorros en una franja de 30 km de ancho. Este método ha sido criticado por su efectividad a corto plazo, con zorros de regiones vecinas que vuelven a ocupar las áreas tratadas. En Suiza y Alemania, los intentos de capturar zorros, vacunados como perros (inyección intramuscular) y luego liberados, son un fracaso porque son demasiado difíciles de llevar a cabo.
Desde 1971, investigadores estadounidenses demostraron que era posible vacunar a los zorros por vía oral con virus vivos atenuados. En 1978, los suizos fueron los primeros en aplicar este método en el campo, utilizando cabezas de pollo que contenían una cápsula de vacuna como cebo .
Se ha demostrado en el laboratorio que el virus se puede transmitir por vía oral a los roedores. También el resto de países, apoyados por la OMS, prefieren mantener una actitud cautelosa. Recién a partir de 1983 se realizaron otros ensayos utilizando otros cebos y otras vacunas mejoradas por la técnica de los anticuerpos monoclonales . Este es particularmente el caso de países como Luxemburgo, Bélgica, Alemania, Austria e Italia.
Francia adoptó este método de vacunación con cebos en 1986, lanzándolo desde helicópteros en 1988. Desde 1990, la rabia del zorro disminuyó de manera regular y pronunciada cada año, hasta alcanzar niveles insignificantes en 1998 (4 casos de rabia, cada uno en una especie diferente: un zorro, un murciélago, un perro y un gato).
La vacunación de los zorros se lleva a cabo durante la lucha contra la rabia vulpina. Los cebos que contienen una dosis de la vacuna en una cápsula se colocan, generalmente en helicóptero, y son comidos por los zorros, lo que permite que se libere la vacuna. La vacunación oral se probó por primera vez en Suiza en 1978.
Las vacunaciones masivas de este tipo permiten erradicar la enfermedad en los zorros. La tasa de vacunación de los zorros debe ser de al menos el 75%.
Rabia de murciélagoEn cuanto a la rabia de murciélagos, estos no son muy accesibles. La educación pública es fundamental. En áreas donde los murciélagos vampiros son portadores endémicos de rabia (América del Sur), se recomienda protegerse de las picaduras de murciélagos por la noche. Por lo tanto, los viajeros en el bosque dormirán bajo un mosquitero incluso en ausencia de mosquitos. La red debe estar lo suficientemente ancha para que sea imposible que un murciélago muerda a la persona a través de la red.
En Europa, la rabia autóctona de murciélagos se ha documentado desde 1954 en Alemania, luego en otros países europeos (Francia en 1989). La especie principalmente involucrada es un murciélago insectívoro, serotina común . Un murciélago rabioso se caracteriza por actividad diurna, vuelo imposible, parálisis o agresión. No se recomienda manipular un murciélago en el suelo, que se encuentra a plena luz del día.
En Europa, se recomienda no manipular murciélagos que se encuentren heridos en el suelo o deambulando fuera de su hábitat durante el día.