Púrpura trombocitopénica inmunológica

Trombocitopenia autoinmune Trombocitopenia autoinmune = púrpura inmunológica trombocitopénica Llave de datos Clasificación y recursos externos

ICD - 10	D69.3
CIM - 9	287,31
OMIM	188030
Enfermedades DB	6673
eMedicina	emerg / 282
Malla	D016553

Advertencia médica

La púrpura trombocitopénica inmune  o PTI (o púrpura trombocitopénica (PTI) , anteriormente conocida como púrpura trombocitopénica idiopática  ; en inglés, púrpura trombocitopénica inmune o PTI ) es una destrucción periférica de plaquetas en el contexto de un proceso autoinmune mediado por autoanticuerpos (AAC). Es uno de los no malignos adquiridos más frecuentes de sangre enfermedades, que afecta tanto a niños y adultos. Los problemas fisiopatológicos, diagnósticos y terapéuticos que plantea esta patología aún no se han resuelto por completo y son objeto de mucho debate.

La púrpura trombocitopénica inmunológica no es hereditaria ni genética.

Fisiopatología

• Los autoanticuerpos responsables de la PTI se dirigen contra los antígenos localizados en las glicoproteínas plaquetarias. Para algunos modelos, fue posible demostrar una identidad antigénica entre proteínas virales ( virus varicela-zoster , VIH ) y proteínas plaquetarias: en estos modelos, los AAC sintetizados, en respuesta a la infección viral, también son capaces de unirse a las glicoproteínas presentes. en la superficie de las plaquetas. Estos, sensibilizados por AAC, son luego objetivos de macrófagos y se destruyen secundariamente. El sitio de destrucción más frecuente es el bazo , pero también puede ser el hígado  ; en algunos casos, la destrucción es más difusa en el cuerpo.
• La médula ósea busca compensar esta destrucción periférica aumentando la producción de plaquetas.
• Nótese que, en la PTI, la tendencia hemorrágica, con igual recuento de plaquetas, es mucho menor que la observada en la trombocitopenia central. Esto se debe a que, en el caso de la PTI, las plaquetas circulantes son, por definición, muy jóvenes (ya que su vida útil es muy reducida); sin embargo, las funciones de las plaquetas son tanto más activas cuanto más jóvenes son las plaquetas.
• Además de un aumento muy significativo de la producción de plaquetas, esto va acompañado de la liberación de plaquetas más grandes y, por tanto, mucho más activas. Todo esto explica la muy buena tolerancia clínica (ausencia de signos hemorrágicos) de ciertos pacientes con PTI, a pesar de que sus recuentos de plaquetas son muy bajos.

Epidemiología

Epidemiología descriptiva

Se observa púrpura trombocitopénica inmunológica:

• en niños pequeños: frecuencia máxima entre los 2 y los 5 años;
• en adolescentes y adultos jóvenes: como ocurre con muchas enfermedades autoinmunes, la enfermedad es, para estos grupos de edad, más frecuente en mujeres y el riesgo de contraer una enfermedad autoinmune "real", inmunitaria ( por ejemplo, lupus ) es más importante;
• en pacientes que han tenido cáncer (en particular leucemia , linfoma , etc.) con tratamiento prolongado de quimioterapia;
• con menos frecuencia, a cualquier edad, incluidos los ancianos en los que la PTI es menos rara de lo que se creía anteriormente.

La frecuencia de la PTI aumenta en pacientes con una inmunodeficiencia, ya sea constitucional ( síndrome de Wiskott-Aldrich, etc.), o adquirida: infección por VIH , inmunosupresión postrasplante de médula alogénica, etc.

Ciertos polimorfismos de genes que codifican proteínas involucradas en la respuesta inmune, como los receptores para fragmentos Fc de inmunoglobulinas, promueven la aparición de PTI.

Epidemiología analítica

La PTI se observa a menudo como consecuencia de una enfermedad viral. Pueden ser infecciones virales banales pero también infecciones virales bien caracterizadas: varicela , sarampión , rubéola , paperas , infección por VIH, etc.

También se puede observar después de la vacunación. La vacuna más frecuentemente implicada es la MMR  ; Sin embargo, cabe señalar que la frecuencia de la PTI posterior a la vacuna es menor que la observada después de las infecciones “naturales” contra las que protege esta vacuna.

Por último, muchos fármacos pueden inducir la aparición de PTI y se debe buscar sistemáticamente la ingesta de fármacos.

Signos clínicos

Las plaquetas participan en el mantenimiento de la integridad vascular y la coagulación normal. La trombocitopenia excesiva se manifiesta por un síndrome hemorrágico: púrpura cutáneo-mucosa, posiblemente asociada a hemorragias viscerales. El cuadro clínico asocia así signos:

• cutáneas: petequias (hablamos de púrpura petequial, moderada, difusa o extensa), vibraciones , hematomas , hematomas  ;
• mucosas: burbujas hemorrágicas de la mucosa oral, gingivorragia, epistaxis , sangrado de las membranas mucosas genitales o de la vejiga ( hematuria );
• oftalmológico: hemorragias retinianas o del fondo de ojo;
• Visceral: hemorragia gastrointestinal , hemorragia cerebral .

En caso de traumatismo o acto traumático (inyección intramuscular, extracción dentaria, corte ...) también puede producirse una hemorragia excesiva, externalizada o no.

Aparte del síndrome hemorrágico, el examen clínico es normal: buen estado general, sin esplenomegalia, sin síndrome tumoral y sin argumentos a favor de una autoinmunidad más amplia.

Diagnóstico

No existe un argumento clínico o biológico formal para el diagnóstico de PTI. Por esta razón, sigue siendo en parte un diagnóstico de eliminación.

El médico debe descartar sistemáticamente otras causas de trombocitopenia:

• trombocitopenia central: por defecto en la producción de plaquetas por la médula ósea y no por destrucción del sistema inmunológico;
• trombocitopenia periférica otros: en particular trombocitopenia mecánica: microangiopatía trombótica (MAT) o síndrome urémico hemolítico (SUH), y otras trombocitopenia inmunológica que caen dentro de un contexto potencialmente más grave, enfermedades autoinmunes: lupus eritematoso sistémico y síndrome de Evans en particular (el término PTI es de hecho reservado para ataques aislados que no se integran en una enfermedad autoinmune más amplia) o inmunodeficiencias;
• trombocitopenia farmacológica: tóxico (quimioterápico, hepatotóxico, pancreatotóxico, mielotóxico,  etc. )
• trombocitopenia constitucional: especialmente en niños;
• trombocitopénicas subpatológicas: enfermedad hepática, enfermedad venosa o arterial, VIH, cáncer.

Los exámenes útiles para el diagnóstico son principalmente:

• el recuento sanguíneo para tener el número de plaquetas, el número de linfocitos y el volumen promedio de plaquetas  ;
• la evaluación de la hemostasia, para excluir otra causa de hemorragia, en particular coagulación intravascular diseminada (CID) o trombocitopenia asociada con hemofilia;
• prueba de autoanticuerpos dirigidos contra plaquetas: esta prueba no es sistemáticamente útil; debe realizarse utilizando una técnica con buena especificidad (prueba MAIPA);
• el mielograma  : permite excluir la trombocitopenia central por la médula ósea. En la PTI, el análisis del frotis de la médula espinal normalmente muestra un aumento en el número de megacariocitos que indica una producción normal o incluso aumentada de plaquetas por la médula ósea. Esta prueba debe discutirse en particular antes de comenzar la terapia con corticosteroides.

Otras pruebas pueden ser útiles según el contexto: serologías virales (VIH en particular), hepatitis C, valoración bioquímica, serología lúpica, grupos sanguíneos y detección de aglutininas irregulares (IRA), pruebas genéticas.

Una prueba isotópica, después de marcar las plaquetas del paciente con un isótopo radiactivo, permite especificar la vida útil de las plaquetas (muy reducida en el caso de la PTI), el sitio de destrucción preferencial de las plaquetas (bazo, bazo + hígado, o vascular / difuso), y también el grado de producción de plaquetas por la médula ósea (típicamente aumentada en la PTI).

Su indicación se puede discutir en casos de difícil diagnóstico y antes de la esplenectomía para verificar que efectivamente es el bazo el sitio preferido de destrucción plaquetaria. Este examen tiene ciertamente un valor diagnóstico, pero también predice el éxito de la esplenectomía.

Evolución

Una conferencia de consenso de 2009 define las fases evolutivas del PTI:

• "PTI agudo (PTIA)": para una evolución inferior a tres meses.
• “Persistent PTI (PTIP)”: para una evolución que va de los tres a los doce meses.
• "PTI crónica (PTIC)": por un período evolutivo superior a doce meses, que puede ser crónico. .

El riesgo hemorrágico, generalmente bajo (al menos con respecto a hemorragias graves) en la PTI, varía de un caso a otro; intervienen varios factores:

• la edad del paciente: el riesgo es menor en los niños que en los ancianos;
• la existencia de una lesión previa con probabilidad de sangrado (úlcera gástrica por ejemplo);
• tomando medicamentos que afectan la coagulación: aspirina, antiinflamatorios no esteroides, heparina, etc.
• el tipo de CAA: en ciertos casos, los autoanticuerpos pueden inducir la destrucción de la plaqueta, siendo también responsable de una disfunción plaquetaria agregando una nota trombopática a la trombocitopenia;
• la intensidad de la trombocitopenia: mientras que una trombocitopenia mayor (<10.000 / mm 3 ) puede tolerarse muy bien, la mayoría de los casos de hemorragia grave se observan en pacientes con trombocitopenia profunda;
• finalmente, el riesgo hemorrágico es específico de cada paciente y no siempre predecible. En la práctica, se asocia principalmente a la fase inicial de la enfermedad; la ausencia de hemorragias graves durante los primeros meses de seguimiento indica una buena tolerancia clínica a la trombocitopenia y muchas veces permite reducir la intensidad del tratamiento. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que no se puede descartar una hemorragia grave posterior, especialmente en caso de traumatismo.
• experiencia con la enfermedad (cuánto tiempo ha vivido el paciente con su condición)

Ningún tratamiento induce la curación de la PTI (los diversos tratamientos utilizados solo aumentan el recuento de plaquetas, por regla general, de forma transitoria); la curación ocurre espontáneamente dentro de un período variable. No existe un criterio formal que permita predecir la duración del desarrollo en un paciente determinado. En general, podemos retener que los cambios crónicos son más raros en los niños (alrededor del 20% de los casos) que en los adultos (alrededor del 50%), y que las formas "refractarias" al tratamiento. Inicial tienen más a menudo (pero no siempre) un curso prolongado .

Tratamiento

El tratamiento de la púrpura trombocitopénica idiopática fue objeto de recomendaciones de la Sociedad Estadounidense de Hematología , publicadas en 1996 y actualizadas en 2011.

El objetivo del tratamiento es reducir o eliminar el riesgo de hemorragia grave asociada con trombocitopenia muy profunda. Los efectos del tratamiento suelen ser transitorios y, hasta la fecha, ningún tratamiento ha demostrado formalmente que sea capaz de modificar la historia natural de la enfermedad y su duración.

Por este motivo, el tratamiento solo está indicado si las plaquetas son muy bajas: de hecho si, en sentido estricto, hablamos de trombocitopenia cuando las plaquetas son inferiores a 150.000 / mm 3 , el riesgo de sangrado asociado a la PTI no se vuelve neto de para recuentos mucho más bajos. En la práctica, el tratamiento está indicado si las plaquetas están por debajo de un umbral establecido entre 10.000 y 30.000 plaquetas / mm3 según la edad del paciente, su tendencia a sangrar y el terreno.

Son posibles diferentes enfoques:

• reducir la producción de autoanticuerpos mediante el uso de inmunosupresores , principalmente corticosteroides, o fármacos que destruyen los linfocitos B, que secretan AAC, como rituximab  ;
• limitar la destrucción de plaquetas, sensibilizadas por AAC, por macrófagos. Se cree que las [inmunoglobulinas intravenosas (IVIG) actúan principalmente a este nivel, inhibiendo la función macrofágica. La esplenectomía es igualmente efectiva, el bazo es el sitio principal de destrucción plaquetaria;
• Estimular la producción de plaquetas, lo que recientemente se ha hecho posible gracias al uso de agonistas del receptor de trombopoyetina (TPO), principal factor de crecimiento del linaje plaquetario. El romiplostim (NPLATE) está disponible desde 2009 (Junio ​​de 2009). El eltrombopag (REVOLADE), ha complementado la farmacopea un año (junio de 2010).

Las vacunas (distintas de las administradas antes de una esplenectomía) están contraindicadas temporalmente porque podrían estimular el proceso autoinmune.

En la etapa aguda de PTI, se utilizan principalmente la terapia con corticosteroides o la infusión de altas dosis de inmunoglobulinas humanas estándar. Los demás abordajes terapéuticos están reservados para el tratamiento de PTIP o PTIC y sus indicaciones están sujetas a consultas especializadas.

• Los corticosteroides se utilizan en distintos regímenes: 1 a 2  mg · kg · d -1 durante tres semanas, o dosis más altas administradas durante unos pocos días. El aumento de plaquetas es más o menos temprano según el esquema utilizado. Esto ocurre más rápidamente en niños que en adultos. El fracaso de los corticosteroides no debe continuar el tratamiento durante más de tres semanas.
• Las inmunoglobulinas intravenosas se administran, según el esquema convencional, 0,4  mg · kg · d -1 , en infusión 6  h al menos durante 3 a 5 días, o más a menudo presentes en dosis más altas ( 0, 8 a 1  g · kg · d -1 ) en una sola inyección, posiblemente repetida. Se sabe que la IVIG funciona más rápido, pero debido a su costo, la mayoría de las veces se reserva para emergencias hemorrágicas.

En ambos casos, una recaída del recuento de plaquetas es común después de la interrupción del tratamiento y esto puede requerir tratamientos repetidos. Se observa un período de desarrollo de más de 6 meses en el 20 al 30% de los niños y en el 50% de los adultos.

El propósito de la esplenectomía es eliminar el sitio principal de destrucción plaquetaria y producción de autoanticuerpos. Es necesario un período de evolución de más de 6 meses en adultos y 12 meses en niños a pesar de un tratamiento farmacológico bien realizado antes de poder discutirlo; en los niños, también se evita la esplenectomía antes de los 5 años. No obstante, un cuadro hemorrágico grave refractario a las terapias habituales puede ser una indicación de esplenectomía de urgencia. Este procedimiento debe ir precedido de vacunaciones contra neumococos, meningococos y, si el sujeto no está vacunado, contra Haemophilus . En adultos se recomienda la terapia con antibióticos con oracilina o amoxicilina durante dos años después de la esplenectomía; a menudo es más largo en los niños.

En caso de contraindicación o fracaso de la esplenectomía, se pueden considerar varios enfoques:

• nuevos cursos de corticosteroides o IgIV, a veces administrados de forma secuencial;
• uso de inmunoglobulinas anti-D  : en pacientes del grupo sanguíneo Rhesus + inducen la destrucción de los glóbulos rojos y, por tanto, protegen indirectamente a las plaquetas de su destrucción a través de los macrófagos;
• inmunosupresión con azatioprina , ciclosporina o ciclofosfamida  ;
• inmunomodulación por danazol ( Danatrol );
• destrucción de linfocitos B por Rituximab ( Mabthera ), un anticuerpo monoclonal dirigido contra el antígeno CD20 presente en la superficie de los linfocitos B y que permite una buena respuesta en poco menos de dos tercios de los casos;
• estimulación de la megacariopoyesis mediante el uso de agonistas del receptor de TPO como romiplostim o eltrombopag , ambos utilizados durante períodos prolongados, para tener una respuesta en el tiempo.

En todos los casos, se deben tomar medidas preventivas para limitar el riesgo de hemorragia causado:

• uso de cepillos de dientes suaves;
• limitación de actividades deportivas de riesgo;
• contraindicación para la prescripción de aspirina o medicamentos antiinflamatorios no esteroides;
• prescripción de una píldora anticonceptiva para bloquear los períodos si es particularmente abundante o moderada.

Cabe señalar que, si bien la PTI puede tener un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes, en la gran mayoría de los casos sigue siendo una enfermedad fundamentalmente benigna, sobre todo porque el sujeto es joven. La mortalidad por accidente hemorrágico es efectivamente muy baja, del orden de 1/1000 en niños a 1/100 en adultos, y la gran mayoría de pacientes se recupera espontáneamente a los pocos meses de evolución.

Notas y referencias

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Ver también

Artículos relacionados

• Púrpura
• Trombocitopenia

Enlace externo

• Sitio web del Grupo de Estudio de Citopenias Autoinmunes (GECAI)
• Página de PTI de la Sociedad Nacional Francesa de Medicina Interna
• Púrpura inmunológica trombocitopénica , en el sitio de enfermedades raras de Orphanet