Falla renal cronica

Falla renal cronica Llave de datos

Especialidad	Nefrologia

Clasificación y recursos externos

ICD - 10	N18
CIM - 9	585 403
Enfermedades DB	11288
MedlinePlus	000471
eMedicina	238798
eMedicina	med / 374
Malla	D007676
Droga	Dihidrotaquisterol ( en ) , carbonato de calcio , hidróxido de magnesio , bumetanida , acetato de calcio , colecalciferol , gluceptato de calcio ( en ) , furosemida , ácido etacrínico ( en ) , magaldrato ( en ) , dihidroxialuminio carbonato de sodio ( d ) , torsemida ( en ) , sodio etacrinato ( d ) , carbonato de aluminio ( en) , ión carbonato ( d ) , carbonato de lantano ( en ) , epoetina alfa ( en ) , paricalcitol ( en ) , sevelamer ( en ) y metoxipolietilenglicol epoetina beta ( d )
Paciente del Reino Unido	Enfermedad renal crónica insuficiencia renal crónica

Advertencia médica

La insuficiencia renal crónica (IRC) se caracteriza por un deterioro irreversible del sistema de filtración glomerular, función endocrina y tubular del riñón . Hay destrucción del parénquima renal seguida de anomalías metabólicas, hormonales y clínicas que definen el síndrome urémico. La importancia de la insuficiencia renal crónica se estima calculando el aclaramiento de creatinina mediante la fórmula de Cockcroft & Gault , MDRD o CKD-EPI para adultos y con la fórmula de Schwartz en niños. La enfermedad renal crónica progresa muy lentamente. En la etapa inicial, no es muy sintomático o incluso silencioso. Cuando aparecen los primeros síntomas, la destrucción del riñón ya es a menudo significativa; cuando se agrava, las repercusiones viscerales y metabólicas son sustanciales y conducen, en ausencia de tratamiento, a la muerte.

Historia de insuficiencia renal crónica

Inspirado en la obra de Claude Bernard , el médico húngaro Sándor Korányi  (en) (1866-1944) introdujo el concepto de insuficiencia renal . Gabriel Richet y Jean Hamburger también se encuentran entre los que han escrito numerosos artículos sobre esta patología.

Epidemiología

Hay hoy Un aumento en el número de personas con esta enfermedad. En Francia, hay aproximadamente entre 1,74 y 2,5 millones de personas con insuficiencia renal crónica antes de la etapa terminal. Esto se explica por el envejecimiento de la población en los países desarrollados, y por tanto el aumento de patologías vasculares, que repercuten en el riñón y pueden dar lugar a ERC (Insuficiencia Renal Crónica). También hay un fuerte crecimiento en la IRC debido al aumento en los últimos años en el número de diabéticos. De hecho, la diabetes puede provocar ERC. Esta enfermedad Representa el 2% del gasto sanitario en Francia.

Dado que la enfermedad renal suele ser silenciosa, es difícil establecer la prevalencia y la incidencia de IRC. La insuficiencia renal crónica se vuelve sintomática solo en la etapa terminal de la patología (IRT o IRCT). La edad promedio de descubrimiento de una enfermedad renal terminal es de 59 años. En la actualidad , En Francia, 35.000 pacientes viven gracias al tratamiento de diálisis y 33.000 gracias a un trasplante de riñón en funcionamiento.

En Francia, en 2015 , el IRC afectó a alrededor de 5,7 millones de adultos. Entre ellos, 82.295 son tratados por TCIR, ya sea por diálisis (56%) o por trasplante de riñón (44%). La tasa de muerte en la etapa IRCT alcanzó el 10,6%.

Incidencia de patología

La incidencia se describe como el número de casos nuevos de una patología determinada durante un tiempo específico. Según el registro nacional de riñones de Francia, la incidencia de TCIR en 2005 fue de 133  casos por millón de habitantes (pmh). Este estudio se realizó sobre los registros de trece regiones. Es importante señalar que esta cifra es solo un promedio. Por tanto, existen diferencias en la población:

• diferencia entre regiones: Nord-Pas-de-Calais está mucho más afectado que Bretaña, por ejemplo;
• la patología está más presente en hombres (166 pmh) que en mujeres (133 pmh);
• las personas mayores (> 75 años) se ven más afectadas.

Sin embargo, desde 2003 se ha observado que la patología se ha estabilizado en alrededor de 130 nuevos casos pmh por año, excepto en personas mayores de 75 años donde la IRCT progresa aproximadamente un 3,5% cada año. Es por ello que esta patología ha sido declarada un importante problema de salud pública.

Prevalencia de IRC y IRCT

La prevalencia es una medida del estado de salud de una población en un momento dado. Desde la década de 2000 , cuando las autoridades sanitarias trabajaron en la detección precoz de la IRC, conocemos cada vez mejor la prevalencia de esta enfermedad. Por tanto, la prevalencia de IRC aumenta con la edad. Antes de 2007, se estimaba que la ERC y la ERT eran 40 veces más frecuentes después de los 60 años que en niños y adolescentes. Alrededor de 2005, la prevalencia de IRC en la etapa 3 (última etapa antes de la ERT) fue de alrededor de 1,7 millones de personas y el número de pacientes con ERT se estimó en 45.000. (Fuente: Prevención y tratamiento de la insuficiencia renal crónica por Pierre Simon.)

Fisiopatología

La fisiopatología describe las alteraciones en el funcionamiento del cuerpo humano. La enfermedad renal crónica se puede dividir en varias etapas. Así, antes de llegar a la etapa terminal y la necesidad de encontrar un método para complementar los riñones, pueden pasar meses o incluso años. Conocer las consecuencias de esta patología permite, por tanto, llevar al paciente en las mejores condiciones de bienestar físico y mental cuando se somete a un tratamiento sustitutivo. En este caso, hablamos de los “factores de progresión” de la insuficiencia renal crónica, contra los cuales el nefrólogo debe luchar, por supuesto con la ayuda del paciente, quien tiene gran parte de la responsabilidad de la efectividad del seguimiento. . Además, corrige lo más rápido posible y por tanto frena la progresión de esta enfermedad. Por lo tanto, durante un IRC, es posible tener varias de las siguientes consecuencias.

Hay factores de riesgo . En primer lugar está el fuerte aumento de la proteinuria , del daño glomerular (alta concentración de proteínas en la orina). También existe la hipertensión arterial , que reduce significativamente la esperanza de vida si no se trata, y al mismo tiempo es consecuencia de la propia enfermedad renal (el 80% de las hipertensiones aparecen con daño renal, y desaparecen casi por completo 2 a 3 meses después del inicio de la purificación extrarrenal, siendo un componente de volumen ). Finalmente, se ha encontrado que fumar promueve la progresión de la enfermedad renal y que dejar de fumar ralentiza la IRC. En la etapa terminal, la absorción de líquidos puede ser peligrosa, ya que existe riesgo de edema agudo del pulmón , especialmente en el caso en el que la diuresis se reduce o incluso nula debido a cierto daño renal, especialmente glomerular, seguido de daño vascular. y, en menor medida, por daño intersticial y parenquimatoso. Por tanto, los pacientes deben limitar enérgicamente las bebidas. Sin olvidar otro lado del peligro alimentario en la diálisis por insuficiencia renal crónica, el de los alimentos ricos en potasio , que es peligroso para el corazón, porque provoca un desorden eléctrico al menor aumento de sus valores (por ejemplo: plátanos , frutos secos incluyendo cacao, por lo tanto chocolate, dátiles, zumos de frutas concentrados).

Etiología

Las principales causas de IRC son la diabetes y la hipertensión arterial .

Muchas enfermedades renales, genéticas o no, también causan insuficiencia renal crónica.

Los metales pesados (especialmente el cadmio ) o los fármacos nefrotóxicos como la quinina , los antiinflamatorios no esteroideos o la gentamicina pueden inducir insuficiencia renal (ver cinconismo , efecto secundario del tratamiento de la malaria con alcaloides de quinina y cinchona). Debido a que el riñón es un órgano de filtro, sus células epiteliales pueden estar expuestas a dosis mucho más altas de fármacos que otros tejidos (de 300 a 1000 veces). El fármaco pasa a través de la nefrotoxicidad directa tubular renal (por ejemplo, efecto de los aminoglucósidos ), disminuyendo la perfusión renal (por ejemplo, fármacos antiinflamatorios (AINE), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina de la angiotensina (IECA), ciclosporina ,  etc. ) o provocando nefritis intersticial crónica con necrosis papilar (AINE, por ejemplo). "La mayoría de los medicamentos pueden causar insuficiencia renal si se ingieren en cantidades tóxicas" .

Una dieta demasiado rica en proteínas , ya sean de origen animal o vegetal, podría provocar insuficiencia renal.

Diagnóstico

La gravedad de la insuficiencia renal crónica se estima mediante el aclaramiento de creatinina (ClCr) después de determinar el nivel de creatinina en la sangre del paciente.

Se estima por el propio aclaramiento de creatinina estimado por la fórmula de Cockcroft & Gault en adultos menores de 80 años:

ClCr=coeficiente×(140-a^gramomi)×pesovsrmi´atInoInomi´metroImi{\ Displaystyle {\ text {ClCr}} = {\ text {coeficiente}} \ times {\ frac {(140- \ mathrm {{\ hat {a}} ge}) \ times {\ text {peso}}} {\ mathrm {cr {\ agudo {e}} atinin {\ agudo {e}} mie}}}}

Con un peso en kilogramos, una edad en años, una creatinina en micromoles por litro, el coeficiente es 1,23 para un hombre y 1,04 para una mujer.

En la práctica, este método encuentra su límite con bastante rapidez y facilidad, especialmente en sujetos de edades y pesos extremos. Preferimos la denominada fórmula MDRD, teniendo en cuenta solo cuatro parámetros: edad, creatinina sérica, sexo y etnia ( negro / otros). Para mayor precisión, podemos agregar el nivel de urea en sangre, el nivel de albuminemia y la superficie corporal.

Se dice que la insuficiencia renal es incipiente para una ClCr entre 60 y 90  ml / min si se acompaña de signos extrarrenales ( hematuria , signos morfológicos); moderado cuando el aclaramiento de creatinina está entre 30 y 60  ml / min  ; severo entre 10 y 30  ml / min , entre 15 y 30 en diabéticos; terminal por debajo de 10  ml / min , y menos de 15 en diabéticos, lo que requiere depuración extrarrenal. Por otro lado, los estudios (en particular el estudio IDEAL) han demostrado que no existe un umbral "biológico" por debajo del cual será necesario iniciar la purificación. No se ha demostrado ningún beneficio en la anticipación de la terapia de reemplazo. Los únicos criterios válidos siguen siendo clínicos, a criterio del médico, en un conjunto de signos de intoxicación urémica (náuseas, vómitos, hemorragias, anorexia ...).

En los niños, se debe utilizar la fórmula de Schwartz:

ClCr=k× taIllmivsrmi´atInoInomi´metroImi{\ displaystyle {\ text {ClCr}} = {\ frac {k \ times \ size} {\ mathrm {cr {\ sharp {e}} atinin {\ sharp {e}} mie}}}}

Con un tamaño en centímetros, una creatinina en micromoles por litro y un coeficiente k variable con la edad.

Evolución y pronóstico

La insuficiencia renal crónica suele ser una enfermedad irreversible y la evolución suele empeorar a corto, medio o largo plazo. El objetivo principal de los tratamientos es retrasar la progresión de la enfermedad. Sin embargo, los nuevos tratamientos disponibles son esperanzadores, en particular glifozinas o inhibidores de SGLT-2.

Tratos

Los tratamientos no proporcionan una cura, solo una desaceleración en la progresión de la enfermedad renal crónica. Se basan principalmente en el control de dos factores en la progresión de la IRC que son la hipertensión arterial (hipertensión) y la proteinuria . Con este fin, ANAES recomienda el uso de inhibidor de la enzima de conversión o antagonista del receptor de la angiotensina II ) para contener una presión arterial de menos de 130 a 80  mmHg y una menor proteinuria 0, 5  g / L , con un control riguroso de potasio en suero , que es consecuencia de tratamientos basados ​​en IEC o ARAII.

Además, el tratamiento incluye:

• una reducción en la ingesta diaria de sal (menos de 6  g por día, es decir, 2400 mg de sodio por día);
• una dieta baja o normoprotídica a 0,8  g / kg / día , evitando la desnutrición  ;
  • la dieta vegetariana reduce los riesgos asociados con la insuficiencia renal ( enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2 ); Sin embargo, una dieta rica en proteínas es tan dañina si las proteínas son de origen animal o vegetal;
• evitar los tratamientos nefrotóxicos ( metformina, por ejemplo);
• en la fase preterminal: preservación de la capital venoso y la vacunación preventiva contra el virus de la hepatitis B .

La IRC en etapa terminal requiere tratamiento con diálisis o un trasplante de riñón , lo que se denomina terapia de reemplazo. Estos se inician cuando el paciente tiene una enfermedad terminal con ERC, ya que entonces su vida se ve directamente amenazada.

En Francia, el curso "clásico" de un paciente con insuficiencia renal en etapa terminal generalmente implica uno o más períodos de diálisis y uno o más trasplantes renales. Sin embargo, estos dos tratamientos no son igualmente efectivos. Cuando es posible, el trasplante de riñón es el tratamiento de elección para la enfermedad renal en etapa terminal:

• El trasplante mejora significativamente la calidad de vida de los pacientes en comparación con otros tratamientos, hemodiálisis o diálisis peritoneal. Por lo tanto, la calidad de vida de las personas en diálisis se reduce de manera muy significativa en comparación con la población general, mientras que la de los pacientes trasplantados no se ve afectada significativamente.
• El trasplante también mejora significativamente la esperanza de vida en comparación con la diálisis. Recientemente se demostró en Francia que, en igualdad de condiciones, un paciente de trasplante puede esperar vivir entre 2,5 y 3,8 veces más que si hubiera permanecido en diálisis.
• Ahora sabemos que cuanto más largo sea el período de espera para la diálisis, más compromete el éxito del trasplante que se avecina.
• Lógicamente, los trasplantes que mejor funcionan (y más tiempo) son los trasplantes preventivos que se realizan antes de que el paciente sea sometido a diálisis.

Por tanto, la mejor estrategia de gestión consiste en un trasplante preventivo, realizado antes de que sea necesario recurrir a la diálisis ...

El trasplante de riñón

Este tratamiento consiste en trasplantar al paciente cuyos riñones ya no funcionan como riñón funcional, de un donante vivo o fallecido. Los pacientes trasplantados deben tomar la denominada terapia inmunosupresora. Son fármacos que disminuyen la actividad del sistema inmunológico, con el objetivo de prevenir el desarrollo del rechazo al trasplante.

Diálisis

La diálisis se basa en el intercambio entre la sangre de la persona con IRC y una solución de diálisis. La solución de diálisis tiene una composición similar a la del plasma sanguíneo. Este intercambio se realiza a través de una membrana semipermeable. El propósito de este intercambio es eliminar los desechos contenidos en la sangre y reequilibrar los iones y el agua en el cuerpo. Existen dos tipos de diálisis según la naturaleza de la membrana:

• hemodiálisis (o diálisis extracorpórea) que se basa en un intercambio a través de una membrana artificial;
• diálisis peritoneal (o diálisis intracorpórea) que se basa en un intercambio a través del peritoneo del paciente.

El tratamiento que mejor se adapte al paciente se elegirá en función de su estado clínico, edad, condiciones familiares y profesionales y preferencias personales.

La hemodiálisis

El paciente puede ser dializado gracias a un acceso vascular: fístula o catéter si la inserción de la fístula no es posible. La creación de una fístula arteriovenosa se realiza mediante una operación quirúrgica. Permite la conexión entre una vena y una arteria. La fístula generalmente se coloca debajo de la piel del antebrazo en el lado menos utilizado en la vida cotidiana. El desarrollo de la fístula tarda varias semanas. Este tratamiento consiste en acudir a un centro de diálisis, generalmente tres veces por semana, cada sesión tiene una duración media de cuatro horas. También existen diferentes modalidades, por ejemplo la hemodiálisis diaria, que dura dos horas, repetida seis días a la semana, o la diálisis nocturna, que dura de seis a siete horas, tres noches a la semana. La hemodiálisis también se puede realizar en casa.

La diálisis peritoneal

La depuración de la sangre se realiza gracias al peritoneo, una membrana natural, ubicada en el abdomen. Por tanto, la solución de diálisis se introduce en la cavidad peritoneal a través de un catéter, previamente colocado en el abdomen, durante una intervención quirúrgica. Este tratamiento se realiza en casa. La persona introduce manualmente el dializado. La fase de purificación de sangre dura unas cuatro horas. La persona debe repetir este ciclo de cuatro a cinco veces al día. También es posible realizar los cambios de forma automática, gracias a una máquina. En este caso la sesión tiene una duración aproximada de 8 a 9 horas y se realiza todas las noches, mientras duerme.

Cualesquiera que sean los tratamientos que se consideren, la persona con ERC debe ser apoyada al mismo tiempo por paramédicos (enfermera, dietista, psicóloga, asistencia social, etc.). Esto con el fin de apoyar al paciente y enseñarle educación terapéutica (sobre actitudes alimentarias, higiene, aspectos sociales,  etc. ).

El embarazo

El embarazo está permitido en mujeres con IRC bajo ciertas condiciones: el grado de la enfermedad debe ser moderado (la creatinina sérica no debe exceder los 200  µmol / L ) y la presión arterial debe ser normal. Las mujeres embarazadas deben estar bajo una estrecha supervisión médica durante todo el embarazo. El objetivo es prevenir los posibles riesgos de complicaciones. El embarazo también es posible en la etapa final de la insuficiencia renal. En diálisis, llevar a cabo un embarazo sigue siendo muy complicado, con importantes riesgos tanto para la madre como para el niño. Después de un trasplante de riñón exitoso, en determinadas condiciones de buen funcionamiento del injerto, vuelve a ser mucho más fácil realizar un embarazo, con un seguimiento regular y adaptación del tratamiento inmunosupresor.

Soportado

Según el artículo L. 322-3 del Código de la Seguridad Social, “las dolencias de larga duración son aquellas que implican un tratamiento prolongado y una terapia especialmente cara, dando lugar al derecho, para los afectados, a la exención del copago, que es decir cobertura total de sus costos de procesamiento, dentro del límite del perímetro reembolsable ” . La lista de Afectos a Largo Plazo (ALD) la establece la Haute Autorité en Santé (HAS). IRC es parte de esta lista. Por tanto, las personas con ERC se benefician de una atención al 100%. Lista y explicaciones de ALD: condición a largo plazo

Educación terapéutica

La ERC es una patología que puede ver frenado su desarrollo si se tratan eficazmente las consecuencias clínicas y los trastornos internos que induce. Pero para eso, hay que poner al paciente en el centro del tratamiento. Es uno de los principales garantes de su bienestar. Pero para que el tratamiento sea eficaz, es necesario que el paciente adquiera conceptos e información relacionada con esta IRC. Por tanto, el interés de este párrafo es animar al paciente a discutir las oportunidades que se le ofrecen con su médico. Un decreto publicado el23 de septiembre de 2002relativo a la actividad de tratamiento de la insuficiencia renal crónica mediante la práctica de la depuración extrarrenal y las condiciones técnicas de funcionamiento de los establecimientos establecen que: "cada establecimiento autorizado para el tratamiento de la insuficiencia renal crónica deberá establecer métodos de formación de los pacientes en diálisis o el tercero que ayudarlos ” .

Además, en determinadas regiones de Francia existen asociaciones, grupos de trabajo o grupos de apoyo que se reúnen para hablar sobre esta enfermedad y cómo funciona. El interés no es reemplazar a su médico porque solo él tiene los conocimientos necesarios y suficientes, sino discutir con la profesión médica competente y ver cómo el paciente puede involucrarse en su ERC para frenar al máximo su evolución. Entre ellos, France Rein es la principal asociación de pacientes, reconocida como de utilidad pública desde 1991.

Notas y referencias

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19. Propósito de la educación terapéutica (aplicable a IRC) [PDF]
20. IRC y las SRO 3 ª  generación [PDF]

Ver también

Artículos relacionados

• Fallo renal agudo

enlaces externos

• Sitio comunitario para pacientes y familiares sobre insuficiencia renal, diálisis, trasplante
• Diagnóstico de insuficiencia renal crónica en adultos por HAS
• Medios terapéuticos para ralentizar la progresión de la insuficiencia renal crónica en adultos [PDF]

<img src="https://fr.wikipedia.org/wiki/Special:CentralAutoLogin/start?type=1x1" alt="" title="" width="1" height="1" style="border: none; position: absolute;">