Hemorragia subaracnoidea

Una hemorragia subaracnoidea , también llamada hemorragia subaracnoidea ( HSA ) es la irrupción de sangre en el espacio subaracnoideo (entre la aracnoides y la piamadre ), generalmente después de la rotura de un aneurisma . Se trata de un accidente grave, en ocasiones fatal, que requiere un traslado urgente a neurocirugía cuando se diagnostica a tiempo. Es la causa de un cierto número de muertes súbitas en adultos (alrededor del 10% de las hemorragias subaracnoideas).

Mecanismo

El sangrado responsable puede ser de varios orígenes, el más frecuente (85% de los casos) está representado por la rotura de un aneurisma de una arteria del cerebro. Las consecuencias de la enfermedad están relacionadas con la hiperpresión intracraneal que comprime el cerebro en su alojamiento inextensible ( óseo ) y puede provocar un compromiso cerebral fatal (por compresión de las partes inferiores del cerebro, cerebelo y tronco encefálico a través del agujero occipital).

• Cerebro de aneurisma roto : los aneurismas son numerosos en casi el 20% de los casos. Las localizaciones más frecuentes de estos aneurismas son: la arteria comunicante anterior (30%), la arteria comunicante posterior (25%) y la arteria cerebral media (20%). Estos aneurismas se forman durante la vida y la mayoría nunca causan complicaciones. El riesgo de ruptura aumenta con el tamaño del aneurisma, pero la hemorragia subaracnoidea ocurre con frecuencia en aneurismas pequeños debido a su frecuencia mucho mayor. La ruptura de estos se ve favorecida por la hipertensión arterial y el alcoholismo . Existen formas hereditarias pero son raras.
• Ruptura de malformación arteriovenosa  ;
• En el 20% de los casos, y a pesar de una evaluación completa, no se puede encontrar la causa de la hemorragia subaracnoidea. Luego hablamos de hemorragia criptogénica.

El inicio del sangrado a veces está relacionado con un evento en particular (estrés, por ejemplo), pero esto permanece inconstante.

Epidemiología

Esta enfermedad es rara: 8 por 100.000 por año, pero parece más común en algunos países (incluido Japón, donde puede llegar a casi 20 por 100.000 por año).

Casi la mitad de los casos son sujetos menores de 55 años y la causa es, en el 85% de los casos, un aneurisma intracerebral roto.

Casi el 10% de las personas con hemorragia subaracnoidea mueren antes de poder recibir tratamiento en un entorno hospitalario.

Diagnóstico

Los dolores de cabeza ( dolores de cabeza ) dominan la presentación: aparecen de repente ("como un trueno" o en inglés "thunderclap cefalea" ), son máximos desde el principio, extremadamente intensos. Pueden ocurrir después de orinar o de un esfuerzo de defecación o sin ninguna circunstancia desencadenante particular. Se asocian a náuseas , vómitos , fotofobia (intolerancia a la luz) y fonofobia (intolerancia a los sonidos). Rara vez se acompañan de convulsiones. Hay formas devastadoras, con coma inmediato o muerte súbita por hemorragia masiva. El ataque puede estar precedido durante algunas semanas por dolores de cabeza en un 10 a un 40% de los casos.

Tenga en cuenta que los dolores de cabeza de aparición repentina a menudo tienen otras causas, encontrándose hemorragia subaracnoidea sólo en el 10% de estos.

El examen clínico encuentra síndrome meníngeo que asocia rigidez del cuello (esta última puede estar ausente al inicio o si el paciente está en coma profundo), signo de Kernig y Brudzinski , frecuentes alteraciones de la conciencia ( síndrome confusional ), a veces signos de localización neurológica en caso de hematoma o vasoconstricción de una arteria cerebral. El examen del fondo de ojo puede encontrar edema papilar en caso de aumento de la presión dentro del cráneo ( hipertensión intracraneal ) o incluso hemorragias del fondo de ojo.

Los signos generales son habituales: fiebre , latidos cardíacos rápidos ( taquicardia ), alteraciones de la presión arterial , aumento de la frecuencia respiratoria ( polipnea ).

No es infrecuente observar alteraciones del ritmo ( taquicardia ventricular , torsades de pointes , fibrilación ventricular ) que requieren choque .

El dolor de cabeza revelador a veces puede ir precedido de dolores de cabeza transitorios.

Sin embargo, el diagnóstico está lejos de ser obvio. Durante la década de 1980, entre un tercio y un cuarto de las hemorragias subaracnoideas se diagnosticaron erróneamente durante la consulta inicial. Esta proporción ha disminuido pero no se ha anulado a pesar de la disponibilidad más fácil de medios de imagen cerebral: una de cada diez hemorragias subaracnoideas no se reconoce durante el tratamiento, correspondiendo sin embargo a formas menos graves.

Exámenes adicionales

Exploración cerebral: imágenes transversales

• Escáner de cerebro en contraste espontáneo

Es sistemático y solicitado con urgencia: permite realizar el diagnóstico detectando hiperdensidades dentro de los espacios subaracnoideos (atestiguando la presencia de sangre fresca) de topografía variable según la etiología y la localización de una posible lesión (valle de Sylvia, entre otros). -fisura hemisférica, cisternas de la base, surcos de la convexidad). La sensibilidad es excelente en los primeros días. Busca complicaciones (hematoma cerebral, inundación ventricular, hidrocefalia aguda). Esta hiperdensidad puede disminuir, o incluso desaparecer por completo a los pocos días de evolución.

• La angiografía por TC cerebral con inyección en bolo de un producto de contraste se realiza con mayor frecuencia inmediatamente después de la primera adquisición, sin un producto de contraste. Permite buscar un aneurisma roto responsable de la hemorragia subaracnoidea. La sensibilidad de las tomografías computarizadas multicorte en esta indicación es muy buena, sujeta a la lectura de imágenes con experiencia.

• La resonancia magnética también permite el diagnóstico. La secuencia FLAIR permite visualizar claramente el sangrado a nivel de los surcos (las anomalías de la señal pericisternal son más difíciles de interpretar). Una secuencia de tipo eco de gradiente ponderada en T2 visualiza muy bien un fenómeno hemorrágico. Las secuencias de ARM permiten la búsqueda de una lesión aneurismática. La resonancia magnética es tan sensible como una tomografía computarizada en una etapa temprana y ofrece mejores resultados más adelante. Este examen también puede mostrar la topografía del aneurisma.

Punción lumbar

La punción lumbar muestra un líquido típicamente teñido, pero el rendimiento diagnóstico es muy pobre en el caso de una tomografía computarizada normal, especialmente si se realiza unos días después del inicio del accidente. Se solicitará análisis bioquímico , citológico , centrifugación con análisis del sobrenadante, bacteriológico ).

Lo revela:

• Una presión de apertura aumentada, que indica el aumento de presión en las meninges.
• Un líquido cefalorraquídeo (LCR) subió de forma homogénea en 3 tubos, lo que elimina en teoría una punción "traumática", el líquido se aclara gradualmente en este caso, aunque son posibles excepciones.
• La presencia de glóbulos rojos crenados alterados (glóbulos rojos)
• El LCR es incoagulable.
• El sobrenadante es amarillento ( xantocrómico ).
• La búsqueda de pigmentos es positiva.

Una TC craneal normal seguida de una punción lumbar, también normal, puede descartar el diagnóstico de hemorragia subaracnoidea con casi certeza.

Arteriografía cerebral

Examen de referencia para el diagnóstico etiológico y para la valoración antes de una posible intervención hasta entonces, tiende cada vez más a ser sustituido por un escáner o una resonancia magnética. Permite estudiar todos los ejes arteriales cerebrales, carotídeos y vertebrobasilares, mediante cateterismo arterial selectivo y luego por opacificación con un producto de contraste yodado.

• Busca una lesión de aneurisma roto y la presencia de otras lesiones de aneurisma asociadas. Una adquisición rotacional 3D permite una reconstrucción tridimensional en una consola de procesamiento de imágenes. Este examen permite conocer el tamaño de la lesión, sus relaciones anatómicas, en particular vascular, el tamaño del cuello del aneurisma. Visualizó la presencia de un saco falso, probable ubicación de la fisura aneurismática. Permite definir la mejor técnica de tratamiento, endovascular o incluso neuroquirúrgica.
• Puede resaltar una malformación arteriovenosa o una fístula dural.
• Si no se encuentra lesión intracraneal, se realiza una exploración de los ejes vasculares cervicales en busca de una anomalía vascular relacionada con el canal espinal. Finalmente, en el caso de una valoración inicial negativa, se realiza una nueva arteriografía aproximadamente 8 a 10 días después del episodio (puede que no se encuentre una lesión durante la arteriografía inicial).
• La valoración de la arteriografía puede ser negativa (p. Ej., Hemorragia interpeduncular benigna).

Otros exámenes

• Evaluación preoperatoria completa y búsqueda de contraindicaciones para la anestesia;
• Ecografía y Doppler transcraneal (en busca de espasmo arterial).

El electrocardiograma puede mostrar anomalías engañosas y sugerir erróneamente un infarto de miocardio .

Soportado

la gestión fue objeto de la publicación de recomendaciones . Aquellos, estadounidenses, datan de 2012.

La admisión a un entorno neuroquirúrgico, en el mejor de los casos en neuro-reanimación, es esencial.

Tratamiento sintomático

Aliviar los dolores de cabeza: reposo estricto en cama, limitar cualquier estímulo, analgesia, ansiolítico. manejo hemodinámico, hidratación adaptada, monitorización de la presión intracraneal, tratamiento del vasoespasmo. La nimodipina , un bloqueador de los canales de calcio, se puede utilizar con resultados alentadores para disminuir el espasmo de las arterias. Se están evaluando otros tratamientos como los anti-endotelinas. El estado de conciencia debe controlarse cuidadosamente ( puntuación de Glasgow ).

El nivel de presión arterial debe controlarse cuidadosamente: no demasiado alto para no promover un nuevo sangrado, pero no demasiado bajo también para asegurar un flujo sanguíneo correcto al cerebro, el nivel óptimo, sin embargo, sigue siendo empírico.

El ácido tranexámico , un fármaco que inhibe la fibrinólisis, reduce el riesgo de recurrencia temprana del sangrado.

Tratamiento de la causa

• Tratamiento de un aneurisma: el objetivo es prevenir más hemorragias. En el caso de un aneurisma, es necesaria su exclusión. El tratamiento neuroquirúrgico, que consiste en cortar el cuello del aneurisma, era la regla antes. A partir de la década de 1990 se desarrolló una técnica de tratamiento endovascular mediante embolización hiperselectiva del aneurisma. Desde principios de la década de 2000, se ha convertido con mayor frecuencia en el tratamiento de elección para un aneurisma cerebral roto. Se coloca un catéter por vía arterial retrógrada (es decir en sentido contrario al flujo sanguíneo), generalmente por punción de la arteria femoral, bajo control radiológico hasta el nivel del aneurisma. Este último es luego bloqueado por la inyección de espiras metálicas llamadas bobinas. El tratamiento endovascular del aneurisma se puede realizar después de la arteriografía cerebral;
• tratamiento de una malformación arteriovenosa o de una fístula dural: tratamiento neuroquirúrgico, radioquirúrgico o de embolización cerebral hiperselectiva.

Tratamiento de complicaciones

• Bypass ventricular externo en hidrocefalia aguda
• Angioplastia endovascular del vasoespasmo arterial sintomático
• Tratamiento preventivo del vasoespasmo cerebral con nimodipina oral durante 21 días, lo que reduce el riesgo de un resultado negativo en casi un tercio.

Tratamiento preventivo

• En prevención secundaria (habiendo tenido el sujeto un primer episodio de hemorragia subaracnoidea), es aconsejable controlar los factores de riesgo vascular: hipertensión arterial , tabaquismo ...
• En prevención primaria , cuando se descubre un aneurisma intracraneal que no ha sangrado, la actitud debe discutirse caso por caso según el tamaño del aneurisma y la edad del paciente. Si parece justificable a la vista de los últimos estudios para tratar un aneurisma asintomático mayor de 8  mm , queda la cuestión de un diámetro menor.

Evolución

Es una enfermedad grave con una mortalidad cercana al 50% y secuelas graves en el 30% de los supervivientes.

El nuevo sangrado es común en ausencia de tratamiento para el aneurisma (casi el 40% al mes), con una mayor mortalidad durante el nuevo sangrado. Sin embargo, ocurre en menos del 10% de los casos a los pocos días del accidente inicial, incluso cuando se maneja adecuadamente.

Una hidrocefalia se desarrolla temprano en aproximadamente uno de cada cinco.

Un espasmo arterial secundario puede complicar el curso a los pocos días, provocando un nuevo déficit neurológico en relación con una hipoperfusión cerebral aguas abajo, con riesgo de infarto cerebral. Este espasmo, de mecanismo desconocido, puede detectarse mediante un examen Doppler pulsado transcraneal y confirmarse mediante arteriografía cerebral. Ocurre en aproximadamente el 40% de los casos. La angioplastia endovascular se puede realizar en caso de espasmo severo con repercusión en la perfusión cerebral.

El cuadro neurológico también puede empeorar de forma secundaria, además de la recurrencia del sangrado o el espasmo, probablemente secundario a la aparición de inflamación local.

Una hidrocefalia tardía también puede desarrollarse secundaria a la obstrucción de las vías del líquido cefalorraquídeo. La frecuencia de esta complicación es variable, pero a menudo es asintomática.

Las anomalías cardíacas son frecuentes en las hemorragias subaracnoideas, que van desde una simple elevación de la troponina hasta un cuadro de insuficiencia cardíaca que puede ser grave, pero, por regla general, regresiva.

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Ver también

Artículo relacionado

• Hemorragia