Encefalitis límbica con anticuerpo anti-receptor de N-metil-D-aspartato

Encefalitis límbica con anticuerpo anti - receptor de N -metil-D-aspartato

Llave de datos
Especialidad Oncología
Clasificación y recursos externos
ICD - 10 G04.81
CIM - 9 323,81
Malla D060426

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La encefalitis límbica con anti-receptor N -metil-D-aspartato - o encefalitis anti-NMDAR  - es una forma de encefalitis límbica , una enfermedad caracterizada por la inflamación del cerebro. La encefalitis límbica es causada por autoinmunidad , una condición anormal en la que el cuerpo produce anticuerpos contra sí mismo. Aunque esta enfermedad se denomina "límbica", la afectación rara vez se limita al sistema límbico y los análisis post mortem suelen mostrar la afectación de otras partes del cerebro. La encefalitis anti-NMDAr es una inflamación aguda del cerebro que es potencialmente mortal, pero es probable que se cure si se administra el tratamiento adecuado. Se desencadena por un mecanismo autoinmune dirigido inicialmente a la subunidad NR1 de los receptores N -metil-D-aspartato (receptores NMDA, NMDAR) .

Esta enfermedad está asociada con tumores , más a menudo teratomas de ovario , por lo que la encefalitis anti-NMDAr se puede contar entre los síndromes paraneoplásicos . Sin embargo, muchos casos no tienen ningún tumor detectable y, en realidad, la mayoría de los pacientes no.

Esta enfermedad fue descrita, categorizada y nombrada oficialmente por Josep Dalmau y su equipo en 2007.

Signos y síntomas

Antes solo se desarrollaba un conjunto de síntomas específicos con la encefalitis anti-NMDAR, las personas pueden experimentar dolores de cabeza de tipo prodrómico , síndrome gripal u otros, que evocan una infección del tracto respiratorio superior . Esta fase prodrómica puede preceder a la encefalitis por varias semanas o meses. Después de las señales de advertencia , la encefalitis anti-NMDAr progresa a diferentes velocidades: los pacientes presentan diversos síntomas neuropsiquiátricos. En la etapa inicial de la enfermedad, los signos difieren ligeramente entre niños y adultos. Sin embargo, los cambios de comportamiento son un primer síntoma compartido por todas las generaciones de pacientes. Estos cambios a menudo incluyen paranoia , psicosis y comportamiento violento. Las convulsiones , los movimientos anormales , a menudo de la boca y los labios o como pedalear con las piernas o rasguear con las manos y los dedos, también pueden ser otros signos tempranos, como otros síntomas más típicos de la aparición de encefalitis anti-NMDAr: deterioro cognitivo , memoria deterioro y deterioro del habla , incluida la afasia , la perseverancia o el mutismo.

Los síntomas generalmente parecen ser de naturaleza psiquiátrica, lo que conduce a divagaciones e incluso confusión en el diagnóstico . A medida que la afección continúa evolucionando, los síntomas se vuelven críticos para el pronóstico vital , con en particular trastornos disautonómicos (grandes fluctuaciones en la presión arterial, temperatura corporal o frecuencia cardíaca) hipoventilación, ataxia cerebelosa, hemiparesia , pérdida del conocimiento o catatonia . Durante esta fase aguda, la mayoría de los pacientes requieren cuidados intensivos para estabilizar su ventilación, frecuencia cardíaca y presión arterial. La pérdida de sensibilidad en la mitad de su cuerpo también puede ser un síntoma. La presencia concomitante de varios de los síntomas enumerados anteriormente constituye una de las características distintivas de la encefalitis anti-NMDAr: la mayoría de los pacientes presentan al menos cuatro, muchos de ellos tienen 6 o 7 durante el curso de la enfermedad.

Fisiopatología

Anticuerpos en suero y líquido cefalorraquídeo

La encefalitis anti-NMDAR está mediada por anticuerpos dirigidos al receptor N- metil D-aspartato (NMDAR) en el cerebro. Estos pueden producirse por reacción cruzada con receptores NMDA en teratomas: estos contienen muchos tipos diferentes de células, incluidas las células del cerebro , lo que abre una brecha potencial en el sistema inmunológico y su tolerancia inmunológica . Se sospechan otros mecanismos autoinmunes en pacientes sin tumores. En particular, la presencia de anticuerpos anti-NMDAr se encuentra en determinadas encefalitis que se producen tras la infección por HSV-1 , dando lugar a la hipótesis de una liberación de NMDAr tras la destrucción neuronal por el virus. Si bien la fisiopatología exacta aún está en estudio, la evaluación empírica del origen de los anticuerpos anti-NMDAr en suero y líquido cefalorraquídeo (LCR) lleva a tener en cuenta dos posibles mecanismos.

Estos mecanismos pueden documentarse mediante unas pocas observaciones sencillas. La titulación sérica de anticuerpos anti-receptor de NMDA es más alta que en el líquido cefalorraquídeo (LCR), en promedio 10 veces. Estos resultados sugieren fuertemente que la producción de anticuerpos es más sistémica que en el cerebro o en el líquido cefalorraquídeo. Cuando se normaliza la titulación de IgG total, se detecta la síntesis intratecal ; esto implica que hay más anticuerpos anti-receptor de NMDA en el líquido cefalorraquídeo de lo esperado, dadas las cantidades esperadas de IgG total.

  1. El acceso pasivo implica la difusión de anticuerpos de la sangre a través de la barrera hematoencefálica (BHE) patológicamente dañada. Esta barrera celular , que separa el sistema nervioso central de la circulación sistémica , evita, en situaciones fisiológicas normales, la penetración de grandes moléculas en el cerebro. Se han presentado varias hipótesis, como una ruptura de la integridad de esta barrera, muy probablemente una respuesta a la inflamación aguda del sistema nervioso. Así, la implicación de la neurohormona corticolibérina (CRH, en inglés  : hormona liberadora de corticotropina ) y los mastocitos en la respuesta rápida al estrés ha demostrado que facilitan la penetración de la BHE. Sin embargo, también es posible que el síndrome disautonómico que presentan algunos pacientes durante las últimas etapas de la progresión de la enfermedad participe en el paso de anticuerpos: por ejemplo, un aumento de la presión arterial obligaría a grandes proteínas, como los anticuerpos, a pasar. extravasación en el LCS;
  2. La producción intratecal, la producción de anticuerpos dentro de las meninges  , también es un mecanismo a considerar. Dalmau y col. mostró que 53 de 58 pacientes con encefalitis anti-NMDAr tenían una barrera hematoencefálica al menos parcialmente intacta, mientras que exhibían una alta concentración de anticuerpos en el líquido cefalorraquídeo. Aún más, los medicamentos ciclofosfamida (Endoxan) y rituximab (Rituxan) para suprimir las células inmunitarias disfuncionales ha demostrado ser una eficacia de segunda línea en pacientes en los que ha fallado la inmunoterapia de primera línea. Destruyen las células produciendo un exceso de anticuerpos en el saco tecal , modificando los síntomas.

Un análisis más detallado de los procesos que involucran la presencia de anticuerpos dentro del líquido cefalorraquídeo combina estos dos mecanismos.

Anticuerpos anti-receptor de NMDA

Una vez que los anticuerpos cruzan la barrera hematoencefálica (BBB), se unen a la subunidad NR1 de los receptores NMDA . Entonces, tres mecanismos podrían explicar las lesiones de las células neuronales:

  1. una reducción en la densidad de los receptores NMDA en el botón postsináptico, debido a la internalización de estos receptores cuando se unen a anticuerpos. Este proceso depende de la reticulación de los anticuerpos;
  2. el antagonismo directo entre el receptor de NMDA y el anticuerpo, similar a la acción de los agentes farmacológicos típicos que bloquean el receptor, como la fenciclidina o la ketamina  ;
  3. el reclutamiento de la cascada del complemento en su ruta clásica: interacción antígeno-anticuerpo. El complejo de ataque a la membrana es uno de los productos finales de esta cascada, creando poros a través de la membrana celular , permitiendo la entrada de agua e iones que conducen a la destrucción de la célula. Este mecanismo es poco probable: provoca la muerte celular, lo que no se ha establecido en la encefalitis anti-NMDAr.

Diagnóstico

En primer lugar, se debe considerar el diagnóstico para un adulto joven con trastornos del comportamiento asociados con la distonía vegetativa (grandes fluctuaciones en la presión arterial, la temperatura corporal o la frecuencia cardíaca). El paciente puede presentar un nivel alterado de conciencia y ataques epilépticos en la fase temprana de la enfermedad. El examen físico puede revelar delirios y alucinaciones .

El cerebro de la resonancia magnética a menudo es normal o solo muestra anomalías inespecíficas.

El diagnóstico se realiza mediante la demostración de anticuerpos anti-NMDAr en el suero o en el líquido cefalorraquídeo (mejor sensibilidad en este último caso).

Soportado

Si se encuentra un tumor en el paciente, el pronóstico a largo plazo es generalmente mejor y el riesgo de recurrencia menor: el tumor puede ser extirpado por un equipo quirúrgico, eliminando así la fuente del autoanticuerpo . En general, se acepta que el diagnóstico temprano y el tratamiento agresivo mejoran los resultados de los pacientes, pero esto es imposible de decir debido a la falta de ensayos clínicos aleatorios . Dado que la mayoría de los pacientes son atendidos inicialmente por un psiquiatra , es fundamental que todos los médicos - y especialmente los psiquiatras - tengan en cuenta la encefalitis anti-NMDAr entre sus hipótesis diagnósticas ante una crisis psicótica aguda en un sujeto joven sin pasado neuropsiquiátrico .

Pronóstico

Pueden pasar varios meses recuperarse de la encefalitis anti-NMDAr. Los síntomas reaparecen en orden inverso: el paciente puede volver a tener un ataque psicótico . Algunos observadores se equivocan al creer que el paciente no va camino de la recuperación; a medida que continúa el proceso de curación, los trastornos psicóticos remiten. Finalmente, el comportamiento social y las funciones ejecutivas del sujeto comienzan a mejorar.

Las recaídas son posibles pero raras, con mayor frecuencia con síntomas menos graves que durante el primer ataque.

Epidemiología

Se desconoce el número de casos nuevos por año . Según el Proyecto de Encefalitis de California, la encefalitis anti-NMDAr tiene una incidencia más alta que la encefalitis viral en la población menor de 30 años. La mayor serie de casos agrupa a 577 pacientes con encefalitis anti-receptor de NMDA. Con datos epidemiológicos limitados, el estudio proporciona la mejor aproximación a la distribución de esta enfermedad. Encontró que las mujeres se ven afectadas de manera desproporcionada, con el 81% de los casos registrados. La edad de aparición de la enfermedad se desplaza hacia la juventud: la edad media es de 21 años en el momento del diagnóstico; más de un tercio de los casos son niños, mientras que solo el 5% de los casos son pacientes mayores de 45 años. Esta misma serie mostró que 394 pacientes de 501 (79%) progresaron favorablemente a los 24 meses. Treinta pacientes (6%) fallecieron y los demás tuvieron secuelas más o menos graves. Este estudio también confirmó que los pacientes con esta afección relacionada con el teratoma eran más de origen asiático o africano.

Sin embargo, es el tipo más común de encefalitis autoinmune .

Otros nombres

Esta condición se puede describir con varios nombres:

Cultura y sociedad

Se cree que la encefalitis anti-NMDAr es la base de los relatos históricos de posesión demoníaca.

En 2012, Susannah Cahalan  (en) , una joven periodista estadounidense del New York Post , publicó su experiencia en un paciente bajo el título Brain on Fire: My Month of Madness  ; en 2017 Netflix compró los derechos para transmitir la película poco después de la primera presentación pública en el Festival Internacional de Cine de Toronto .

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Ver también

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