Una transfusión de sangre es una operación que consiste en inyectar, por infusión intravenosa , la sangre o sus derivados.
La transfusión de sangre (hasta 1918 * ver más abajo *, realmente no podemos hablar de transfusión: es entonces lo que podríamos llamar " donaciones de sangre ") es muy antigua: la historia de los antiguos egipcios y el Tratado de Anatomía de Herophilus lo mencionan . En la mayoría de estos intentos, la sangre utilizada fue de origen animal.
En 1492 : El Papa Inocencio VIII se habría sometido al primer tratamiento de células vivas . Convencido por un médico de que el único tratamiento era una transfusión, se dijo que le habían inyectado sangre de tres niños de diez años sucesivamente que murieron a causa de ella. El tratamiento le habría traído la muerte. Sin embargo, según el médico y ensayista Gérard Tobelem, “ ningún relato histórico fiable nos permite autenticar ” el hecho (Histoires du sang, Plon, 2013).
En 1616 : William Harvey , un médico inglés comienza a hablar en sus lecciones sobre la circulación de la sangre. En 1628 publicó su descubrimiento. Esto prueba que la sangre se usa para transportar algo pero en el momento aún no sabemos qué. Este es el conocimiento de Occidente. De hecho la pequeña circulación sanguínea (pulmonar) ya había sido descrita por Ibn al Nafis (1223-1288) médico de la escuela de Damasco, cuya obra fue redescubierta en Alemania en 1927.
En 1667 : El15 de junio de 1667, Jean-Baptiste Denis , un famoso médico francés en el momento, de Luis XIV médico personal , fue el primero en tener la sangre de un animal inyectado en un hombre de una manera bien documentada. Inyecta la sangre de un cordero a un niño de unos quince años que sufre de una fiebre que ha resistido unas veinte hemorragias. Sabiendo que este tratamiento podría haberlo debilitado, le inyectó nueve onzas (unos 300 gramos) de sangre arterial de cordero. El paciente, según cuenta la historia, se recupera de forma inmediata y definitiva.
En 1668 : Antoine Mauroy, un paciente que presentaba repetidos ataques de locura, fue transfundido por Jean Baptiste Denis dos veces con sangre de ternero. Posteriormente presentó síntomas que ahora se pueden interpretar como resultado de una alergia: malestar, hematuria. Murió tras un intento de tercera transfusión. Su viuda presenta una denuncia. Denis, quien declara que no pudo realizar la tercera transfusión por no encontrar una vena, queda exonerado. Pero el tribunal de Châtelet decide que las transfusiones solo se pueden realizar con la autorización de los médicos de la facultad de París. En 1675 , el Parlamento de París empeoró la prohibición al limitar la transfusión a la experimentación con animales y al prohibir la transfusión en humanos bajo pena de castigo corporal.
En 1788 : en esta fecha podemos demostrar que un perro debilitado por la pérdida de sangre solo necesita una inyección de sangre para ser resucitado. Entonces lo mismo es posible para los hombres. También sabemos que la sangre se utiliza para transportar el oxígeno esencial para la vida.
En 1818 : durante este año, se llevaron a cabo las primeras transfusiones de sangre de persona a persona. Ya no se utiliza sangre animal porque han muerto demasiados pacientes. Se esperan más resultados con sangre humana, pero los médicos en ese momento desconocían la existencia de grupos sanguíneos: el sistema ABO y el grupo rhesus . Tan pocas posibilidades de éxito pero mucho más que con sangre animal. Las primeras beneficiarias son las mujeres después del parto, debilitadas por la pérdida de sangre.
En 1820 : la transfusión con sangre animal vuelve a hacer una pequeña aparición porque surgen muchos problemas como la coagulación de la sangre humana (mucho más rápida que la de la sangre animal) pero también muchas enfermedades y epidemias se propagan por la sangre humana.
En 1900 : el austriaco Karl Landsteiner descubre la noción de diferentes grupos sanguíneos (ABO (el grupo AB fue descubierto en 1901), comparando la sangre de diferentes sujetos. Encuentra que la sangre se aglutina o no con los glóbulos rojos de los otros pacientes. Ahora la mayoría de las transfusiones tienen éxito. Ganó el Premio Nobel de Medicina en 1930 .
La 27 de marzo de 1914 : Primera transfusión de sangre exitosa con bolsa, realizada por Albert Hustin en un paciente anémico por hemorragias colónicas de larga duración.
En 1916 : primer éxito de Albert Hustin en la conservación de la sangre humana: al añadir citrato de sodio, apenas coagula. Además, Rous y Turner, tienen la idea de agregar un azúcar, dextrosa , para aumentar la vida útil de la sangre. Pero este método no se pudo aplicar hasta 1943 , con Loulit quien demostró que era necesario agregar un poco de ácido cítrico para evitar el inconveniente de la caramelización del azúcar durante la esterilización de los biberones. La conservación de la sangre puede alcanzar así de treinta a cuarenta días, mientras que en 1915 eran sólo cuatro días.
En 1917 , Emmanuel Hédon revivió animales desangrados, transfundiéndolos con su propia sangre que se hizo incoagulable por la adición de citrato. El 13 y15 de Mayoese mismo año, el médico mayor Émile Jeanbrau utilizó este método con éxito para las tres primeras transfusiones de “sangre preservada”. Está desarrollando un método de muestreo que permite la difusión de este gesto.
En 1918 y durante la Primera Guerra Mundial se realizaron muchos avances en la medicina y en particular en la sangre. Fue durante estos años cuando se realizaron las primeras transfusiones "reales" a gran escala (transfusiones teniendo en cuenta los grupos sanguíneos) y en particular en la Ocean Ambulance en De Panne (Bélgica).
La 23 de diciembre de 1936, en Madrid asediado por los franquistas , Norman Bethune consigue la primera transfusión de sangre sin que el donante esté presente al lado del receptor. Norman Bethune, médico comunista, vino del hospital Sacré-Coeur en Montreal para alistarse en las Brigadas Internacionales . Cuenta con el apoyo del checo Bedrich Kisch, jefe de las unidades médicas de las Brigadas Internacionales.
En 1940 : Karl Landsteiner y su compatriota Wiener descubrieron juntos el factor rhesus del nombre del mono macaco que se utilizó para el experimento. Las transfusiones son cada vez más seguras para los destinatarios.
Fue Charles Richard Drew quien conceptualizó y organizó el primer banco de sangre , que trajo sangre a los británicos durante la Segunda Guerra Mundial , entre 1940 y 1941 .
De 1985 a 1990 ( asunto de sangre contaminada ): 4.400 personas se infectaron con el virus del SIDA tras la administración de hemoderivados. (Vea a continuación: riesgos ; riesgos infecciosos ).
En 1995 , creación de AFS (Agencia Francesa de Sangre), que agrupa a todos los diferentes establecimientos de transfusión, Correos, Centros Nacionales, Departamentales, Regionales y de Fraccionamiento, que en ese momento contaban con cerca de 160, bajo su autoridad.
En 1998 (abril): filtración sistemática de muestras de sangre (sangre total, plasmas, plaquetas) para eliminar glóbulos blancos (leucocitación).
En 2000 (enero): creación del French Blood Establishment , el único operador de transfusión de sangre en Francia. Los empleados no son voluntarios, son empleados del Establecimiento.
En 2001 (julio): en cada donación se llevó a cabo un cribado sistemático muy sensible (llamado genómico) del virus del SIDA y la hepatitis C. Esta búsqueda directa del virus por biología molecular permite detectar una posible contaminación del donante antes de su seroconversión (aparición de anticuerpos ).
Productos derivados de donaciones de sangre y utilizados directamente o tras un tratamiento realizado en las instalaciones técnicas de la EFS. A diferencia de los MDS (medicamentos derivados de la sangre) tratados industrialmente a partir del plasma de numerosos donantes: inmunoglobulinas, fracciones de coagulantes, fibrogamina, esterasa C1, etc.
Ya no existe en la práctica.
Para una exsanguino-transfusión , por ejemplo, se usa simultáneamente un CGR (concentrado de eritrocitos) por un lado y un PFC-VA (plasma fresco congelado viro-atenuado) por otro lado. También se puede reconstituir una unidad terapéutica lista para usar preparando una mezcla del CGR a partir de la cual se han eliminado parte del líquido de conservación (SAG Man = salino adenina glucosa manitol) y parte del PFC, de modo que el hematocrito alcance 50 al 55% del hematocrito normal de un recién nacido. Pero esta última técnica, más sencilla para el usuario, requiere un tiempo de preparación a nivel de la plataforma técnica de preparación del PSL (Productos Sanguíneos Lábiles) y de tiempo de transporte. La vida útil del producto también es limitada, debido a la propia técnica utilizada para esta preparación: circuito abierto o cerrado, ver nomenclatura oficial de PSL.
La sangre procede de un donante humano , nunca transfundido él mismo (para limitar el riesgo de transmisión de patógenos, virus o priones, y, de paso, inmunizaciones anti HLA responsables de TRALI ), distinto del propio paciente siempre que los grupos sanguíneos sean compatibles entre donante y receptor.
Transfusión de concentrados de eritrocitos (Concentrados de glóbulos rojos - RBC)La sangre entera donada se someterá a extracción de leucocitos seguida de centrifugación que permitirá separar las células sanguíneas del plasma, siendo los glóbulos rojos la mayoría y representando del 40 al 45% del volumen , el sedimento se denomina “CGR” - un concentrado de glóbulos rojos. Se puede almacenar durante 42 días a 4 ± 2 ° C agregando 100 ml de una solución conservante "SAG Man": solución salina, adenina, glucosa, manitol. La transfusión de glóbulos rojos se ha utilizado durante más de treinta años en lugar de la transfusión de sangre total porque evita el riesgo de sobrecarga al solo aumentar el hematocrito en la anemia grave que se tolera mal y permite que el plasma esté disponible para la preparación de medicamentos derivados de la sangre por el LFB. . Distinguimos el CGR estándar, el CGR fenotipado, el CGR negativo para CMV , el CGR leucocito-leucocito-leucocito (todos lo son), el RCC no leucocitario-leucocitario empobrecido en la práctica ya no tiene ninguna indicación), el RCC irradiado y el RCC congelado, de fenotipo raro, conservado en el National Blood Bank of Rare Phenotype y con una vida útil muy larga.
Infusión de concentrados de plaquetasSolo se utiliza para la lucha contra los trastornos hemorrágicos (incluidas situaciones de transfusión masiva), especialmente en casos de insuficiencia de la médula ósea, más raramente en caso de trombopatías constitucionales o inducidas ( Clopidogrel ).
Plasma sanguíneoSu conservación requiere congelación (preservación de las proteínas lábiles) a -25 ° C . La vida útil de los plasmas humanos congelados es de un año. En Francia, todos los plasmas de sangre total se transfieren al LFB (Laboratorio francés de fraccionamiento y biotecnología) en Ulis en la región de París. El papel de LFB es extraer y purificar las moléculas necesarias para determinados pacientes, como las inmunoglobulinas o los factores anti-hemofílicos, por ejemplo. Solo los plasmas obtenidos por aféresis (recolección de solo plasma de un donante masculino, el plasma de mujeres que puede contener, después del embarazo, anticuerpos anti-HLA susceptibles de causar TRALI ) se transfunden como plasmas terapéuticos. A finales de 2008, en Francia, había tres tipos de plasmas terapéuticos frescos congelados (PFC) atenuados por virus. SD PVA tratado con disolvente-detergente, PVA BM tratado con azul de metileno y PVA tratado con amotosalen. Hastaseptiembre 2008, Se utilizaron SD PVA y Quarantine Safe Plasma. La donación segura de plasma se aisló durante al menos 120 días, pendiente del regreso del donante, donde en ese momento se comprobó que todos los marcadores legales (VIH, sífilis, hepatitis, etc.) seguían siendo negativos. Desdemarzo 2012PVA-BM ya no se usa, después de reacciones adversas en los receptores, y se usa nuevamente plasma apto para cuarentena. Dado que el plasma SD ahora se considera un fármaco, debido a su preparación industrial, ya no será emitido por ETS a partir de la fecha de31 de de enero de, el año 2015. El ETS continuará entregando los plasmas asegurados por cuarentena y los PFC IA (viro-atenuados por amotosalen).
Existe otra preparación terapéutica, es el plasma liofilizado producido por el Centro de Transfusión Sanguínea de las Fuerzas Armadas en Francia, y utilizable durante operaciones externas, o en caso de desastre natural, cuando no se puede asegurar la cadena de frío. Este plasma, por supuesto, cumple con los mismos estándares de seguridad que otros PFC terapéuticos: selección y recolección de donantes, pruebas de detección, inactivación viral, antes de la liofilización .
En previsión de una operación especialmente hemorrágica, es posible extraer varias unidades de sangre en las cinco semanas anteriores, conservarlas e inyectarlas durante la operación. El riesgo de contaminación viral es cero, no hay riesgo inmunológico, pero el riesgo bacteriano es el mismo, o incluso mayor según la edad y patología del paciente, como en una transfusión homóloga. Esta técnica está en marcada disminución. Un protocolo de TAD todavía puede justificarse en la niña que tiene un grupo poco frecuente (KEL: 1, -2) que debe someterse a una intervención ortopédica ( columna vertebral en particular) pero sigue siendo esencial para los pacientes que tienen un grupo sanguíneo raro, antígeno público negativo (Grupo Bombay, MNS: -5, Vel-, RH: 32, -46…).
Transfusión de sangre recuperada de una hemorragia operatoriaLos glóbulos rojos recuperados se aspiran, centrifugan, lavan y reinyectan. Este método requiere una preparación y materiales especiales ( protector celular ) y solo se puede utilizar para cirugías particularmente asépticas (vascular o ósea) y fuera de cualquier enfermedad cancerosa o infecciosa.
La sangre entera ya no se usa como está, al menos en Francia: de la sangre del donante, se extraen ciertos tipos de compuestos:
La transfusión de concentrados de eritrocitos (glóbulos rojos) reemplaza ahora a la de sangre completa. Estos concentrados de eritrocitos se obtienen generalmente de sangre total, excepcionalmente por aféresis. Estos concentrados pueden ser almacenados durante 42 días a una temperatura fija legalmente entre + 2 ° C y + 6 ° C . Los concentrados de glóbulos rojos se transfunden para tratar la anemia relacionada con hemorragia, insuficiencia de la médula ósea o una síntesis anormal de hemoglobina o membrana de eritrocitos. La transfusión solo está indicada si la anemia no está bien sustentada clínicamente, o presenta un riesgo particular, en mujeres embarazadas, por ejemplo. La indicación de transfusión en otras anemias es cuestionable, en particular en la anemia hemolítica autoinmune, o por deficiencia de hierro o vitaminas.
Se está desarrollando y probando la producción, mediante cultivo celular a partir de células madre, de eritrocitos transfundibles .
Las plaquetas se pueden concentrar a partir de sangre total de múltiples donantes (proceso inicial y aún en uso). También se pueden recolectar de un solo donante por aféresis , es decir, la sangre del donante se extrae en una máquina automática que, por centrifugación diferencial, retiene parte de las plaquetas y devuelve la sangre agotada en plaquetas al donante.
Esta técnica de aféresis permite tomar suficientes plaquetas de un solo donante (del orden de 4 x 10 11 , o 400 mil millones) para tratar a un paciente. Las plaquetas del donante se regeneran con bastante rapidez porque produce de 100 a 200 millones por minuto. La donación de plaquetas se utiliza para tratar determinadas enfermedades que provocan su carencia; como leucemias y aplasias . Las leucemias son cánceres de la sangre. La quimioterapia se usa para matar las células cancerosas, pero también mata las células no enfermas, incluidas las células productoras de plaquetas , de ahí su falta. La aplasia es una enfermedad en la que la médula ósea , el órgano que produce las células sanguíneas, ya no cumple su función.
Los concentrados de plaquetas tienen una vida útil de 5 días con agitación constante y se mantienen entre + 20 ° C y 24 ° C para conservar todas sus actividades hemostáticas.
Las plaquetas obtenidas de donaciones de sangre total (mezclas de concentrados plaquetarios -MCP) están indicadas a priori en cirugía, las plaquetas obtenidas por aféresis están indicadas en caso de inmunización HLA (raramente HPA), o para evitarla.
El plasma es el líquido que transporta nutrientes y desechos. Contiene proteínas (anticuerpos y factores de coagulación). El plasma se recoge por aféresis . El proceso es relativamente similar a la recolección de plaquetas, excepto que se extraen aproximadamente 600 ml de plasma del donante al que se le devuelve la sangre sin plasma.
Una vez recolectado, el plasma puede tener dos orientaciones.
Dado que las transfusiones de plasma se asocian con un aumento de varias complicaciones (infecciones, insuficiencia respiratoria, insuficiencia multiorgánica) y no corrigen las coagulopatías moderadas (INR <2,5), los expertos recomiendan transfundir plasma solo en caso de hemorragia clínicamente significativa Y coagulopatía comprobada. En casos de hemorragia masiva, los expertos a menudo recomiendan administrar plasma en una cantidad similar a los concentrados de glóbulos rojos y plaquetas.
El riesgo de transfusión existe y podría aumentar con el calentamiento global (el PNACC-2 , segundo plan nacional de adaptación al cambio climático, publicado en20 de diciembre de 2018en Francia, invita a considerar este riesgo en los procedimientos de adaptación al cambio climático ). Hasta la fecha, se considera que es menor que el riesgo de no recibir una transfusión si se ha indicado correctamente la indicación de una transfusión. El riesgo viral se ha comprendido mucho mejor desde la década de los noventa , que muy claramente limitó a partir de esa fecha, y en ocasiones excesivamente según algunos, el uso de transfusiones. Desde 2005, las transfusiones de sangre han aumentado alrededor de un 3% anual , por dos motivos: por un lado, una mayor seguridad de los productos, y una reducción del miedo a su uso (ligado en parte al diagnóstico genómico viral, búsqueda de virus VIH y VHC mediante biología molecular ) .que resultó en una marcada disminución en las transfusiones diferidas autólogas (TAD); por otro lado, un aumento de la esperanza de vida y del número de adultos mayores vinculados al " boom papy " (por ejemplo, las anemias refractarias y las prótesis de cadera son infrecuentes en sujetos jóvenes, etc.).
Los riesgos son principalmente inmunológicos, infecciosos o relacionados con los volúmenes transfundidos:
Finalmente, la simple ineficacia de la transfusión puede estar relacionada con un anticuerpo presente en el receptor con respecto a un antígeno presente en los elementos figurados transfundidos. Anticuerpo anti-eritrocitos para glóbulos rojos, anticuerpo anti HLA, anticuerpo ABO y anti HPA para plaquetas.
Choque de transfusiónSi una persona recibe una transfusión con un producto incompatible, en particular con respecto al sistema ABO, se producen una serie de reacciones inmunitarias que pueden provocar la muerte del paciente: los anticuerpos del receptor reaccionan a los antígenos del donante y esto da lugar a la por un lado una hemólisis intravascular aguda de los eritrocitos transfundidos que se manifiesta por la presencia de hemoglobina en el plasma ( hemoglobinemia ) y la orina ( hemoglobinuria ) y por otro lado, una coagulación intravascular sistémica (CID) fuente de riesgo tanto de trombos como hemorrágico . La consecuencia de un shock transfusional sin apoyo es un colapso irreversible.
Si la persona está consciente, a veces sentirá un dolor intenso en la espalda baja; durante la cirugía , habrá una hemorragia laminar. En algunos casos, tendremos ausencia de reacción por inmunodeficiencia , pero también algunos casos inexplicables de ausencia de reacción. Si esto se nota a tiempo, el paciente debe ser tratado con hemodiálisis .
En Francia , un accidente ABO (alrededor de cincuenta casos por año) resulta en una tasa de mortalidad del 10 al 20%.
En el caso de una transfusión a ciegas, que se realizó antes del descubrimiento del grupo sanguíneo, se puede estimar que existe alrededor de un 64% de posibilidades de que la donación sea compatible. Si la transfusión se reserva para casos graves, se puede estimar, por tanto, transfundiendo una unidad ciega, que se salvan dos de cada tres pacientes. Con dos unidades, esta proporción se reduce a cuatro de cada diez.
Estos riesgos se minimizan en tres pasos llamados seguridad de transfusión :
Los plasmas de donaciones de sangre total se envían a LFB para la fabricación de medicamentos derivados de la sangre. Esta producción comprende un gran número de pasos de inactivación bacteriana, parasitaria y viral. Los tratamientos con alcohol, pepsina, cromatografía, ultrafiltración, pasteurización se implementan según el fármaco producido.
La trazabilidad de los hemoderivados transfundidos sigue siendo esencial para poder rastrearlos hasta el donante en caso de que surja un problema.
Se están desarrollando para compensar la falta de donantes y los riesgos de las transfusiones.