Especialidad | Oncología y hematología |
---|
CIM - 9 | 200,5 |
---|---|
Enfermedades DB | 29451 |
eMedicina | 1157638 |
El linfoma primario del SNC (LPSNC), también llamado linfoma primario de células grandes B del sistema nervioso central difuso , es un tumor intracraneal primario que se presenta principalmente en pacientes con inmunodeficiencia grave (a menudo pacientes con SIDA ). Es un subtipo y uno de los más agresivos de los linfomas difusos de células B grandes .
Los PCNSL representan aproximadamente el 20% de los casos de linfoma en infecciones por VIH (otros tipos son el linfoma de Burkitt y los linfomas inmunoblásticos ). El linfoma primario del SNC está fuertemente asociado con la infección por el virus de Epstein-Barr (VEB) (> 90%) en pacientes inmunodeprimidos (como aquellos con SIDA o inmunodeprimidos) y no tiene predilección por un grupo de edad en particular. El recuento promedio de CD4 + en el momento del diagnóstico es de aproximadamente 50 / µL. En pacientes inmunodeprimidos, el pronóstico es generalmente malo.
En pacientes inmunocompetentes (es decir, pacientes que no tienen SIDA u otra inmunodeficiencia), rara vez existe una asociación con la infección por VEB u otros virus de ADN. En la población inmunocompetente, el LPSNC suele aparecer en pacientes de 50 a 60 años. Es importante señalar que se cree que la incidencia de LPSNC en la población inmunocompetente se ha incrementado en más de un factor de 10 , de 2,5 casos a 30 casos por 10 millones de habitantes. Se desconoce la causa de esta mayor incidencia de esta enfermedad en la población inmunocompetente.
El linfoma primario del SNC se produce generalmente por convulsiones , dolores de cabeza , nervios craneales anormales , estado mental alterado u otros déficits neurológicos focales típicos de efecto masa (in) . Los síntomas sistémicos pueden incluir fiebre , sudores nocturnos o pérdida de peso . Otros síntomas incluyen:
El diagnóstico definitivo lo establece un patólogo a partir de un tejido y, por lo tanto, de una biopsia .
La resonancia magnética o la tomografía computarizada realzada convencionalmente tienen múltiples lesiones de apariencia anular (adentro) en la sustancia blanca profunda. El principal diagnóstico diferencial (basado en imágenes) es la toxoplasmosis cerebral, que también es prevalente en pacientes con sida y también presenta lesiones en forma de anillo, pero la toxoplasmosis suele tener más lesiones y el aumento del contraste suele ser más pronunciado. Las técnicas de imagenología médica no pueden distinguir los dos trastornos con certeza o descartar otros diagnósticos. Por tanto, los pacientes se someten a una biopsia cerebral.
La mayoría de las LPSNC son linfomas difusos de células B grandes .
La cirugía de resección generalmente es ineficaz debido a la profundidad del tumor. El tratamiento con radioterapia y corticosteroides a menudo produce solo una respuesta parcial y el tumor reaparece en más del 90% de los pacientes. La mediana de supervivencia es de 10 a 18 meses en pacientes inmunocompetentes y menor en aquellos con SIDA. La administración intravenosa de metotrexato y ácido folínico ( leucovorina ) puede prolongar la supervivencia a una mediana de 3,5 años. Si se agrega radioterapia al metotrexato, la mediana del tiempo de supervivencia puede aumentar más allá de los 4 años. Sin embargo, no se recomienda la radioterapia en combinación con metotrexato debido a un mayor riesgo de leucoencefalopatía y demencia en pacientes mayores de 60 años. Quizás el factor de tratamiento más importante en pacientes con sida es el uso de terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), que afecta a la población de células CD4 + y al nivel de inmunosupresión. No se ha determinado el plan de tratamiento óptimo para pacientes con LPSNC. La quimioterapia y la radioterapia combinadas al menos duplican el tiempo de supervivencia, pero causan demencia y leucoencefalopatía en al menos el 50% de los pacientes que la experimentan. El fármaco de quimioterapia más estudiado en LPSNC es el metotrexato (un análogo del folato que interfiere con la reparación del ADN). El tratamiento con metotrexato en pacientes con LPSNC generalmente requiere hospitalización para una estrecha monitorización y líquidos intravenosos. La leucovorina a menudo se administra durante el tratamiento. Los regímenes de quimioterapia estándar para el linfoma, como CHOP, son ineficaces en LPSNC, posiblemente debido a la escasa penetración de los agentes a través de la barrera hematoencefálica.
Los nuevos tratamientos, como la quimioterapia de dosis alta combinada con el autotrasplante de células madre , pueden aumentar la supervivencia durante varios años.
Un ensayo clínico de fase 1 de ibrutinib , un inhibidor de la tirosina quinasa de Bruton , en 13 pacientes informó respuestas en 10 (77%). Cinco de estas respuestas estaban completas.
La respuesta inicial a la radioterapia suele ser excelente y puede conducir a una remisión completa. Sin embargo, la duración de la respuesta a la radioterapia sola sigue siendo corta, con una mediana de supervivencia después del tratamiento con radioterapia de sólo 18 meses. La quimioterapia con metotrexato mejora significativamente la supervivencia, y algunos estudios muestran que la mediana de supervivencia después de la quimioterapia con metotrexato alcanza los 48 meses.
Los pacientes con SIDA y LPSNC tienen una mediana de supervivencia de sólo 4 meses con radioterapia sola. La mediana de supervivencia sin tratamiento es de solo 2,5 meses, debido a infecciones oportunistas concomitantes más que al linfoma en sí. Sin embargo, se observó un aumento de la supervivencia en un subgrupo de pacientes con sida con recuento de CD4 superior a 200 y sin infección oportunista concomitante, que podían tolerar un tratamiento agresivo consistente en monoterapia con metotrexato o vincristina , procarbazina o radioterapia de todo el cerebro. Estos pacientes tienen una mediana de supervivencia de 10 a 18 meses. Por supuesto, la terapia antirretroviral de gran actividad (TARHA o HAART) es esencial para la supervivencia prolongada en cualquier paciente con SIDA, por lo que la adherencia a HAART puede desempeñar un papel en la supervivencia de pacientes con SIDA y VIH concurrentes.