Oclusión dental

• Docencia universitaria:
  • o es el reinado americanizado el que prima en la educación universitaria tradicional (cursos de gnatología ) o en diversas sociedades , científicas o no ( Sección Europea IAG , 1971-2004),
  • o se trata de un abordaje clínico terapéutico específico que logra estructurarse, a través de las bases fundamentales de la medicina general.
  • Sin embargo, los viejos hábitos teóricos del Tío Sam son difíciles de destronar: tanto para decir que se trata de "  David contra Goliat  ".

• Aunque las escuelas universitarias tardan en seguir su ejemplo , desde 1978 la legislación europea exige la enseñanza de la " oclusión dental y función masticatoria ":
  • 31978L0686 - Directiva 78/686 / CEE del Consejo , de25 de julio de 1978, cuyo objetivo es el reconocimiento mutuo de diplomas, certificados y otros títulos de los odontólogos e incluye medidas destinadas a facilitar el ejercicio efectivo del derecho de establecimiento y la libre prestación de servicios.
  • 31978L0687 - Directiva 78/687 / CEE del Consejo , de25 de julio de 1978, destinado a la coordinación de las disposiciones legislativas, reglamentarias y administrativas relativas a las actividades del odontólogo.
  • Sistema de reconocimiento de cualificaciones profesionales : Directiva 2005/36 / CE del Parlamento Europeo y del Consejo de7 de septiembre de 2005 sobre el reconocimiento de cualificaciones profesionales, Diario Oficial de la Unión Europea, L 255/22, 30 de septiembre de 2005.
  • Infracciones de la legislación europea.
  • Fuente: Comisión Europea / Mercado interior / Servicios / Cualificaciones profesionales .

Las contribuciones de la oclusodoncia funcional

A finales de la década de 1980, surgió una tendencia funcionalista en Francia. Apoyándose en los requisitos de la "medicina basada en la evidencia", Rinchuse señala que en las observaciones clásicas "no se le pide al sujeto que mastique, trague o ejercite ningún movimiento parafuncional" (Rinchuse et al. 2007). De esto deduce que “La terminología, la nomenclatura y el concepto de protección canina, como el de función de grupo u oclusión equilibrada, pueden ser cuestionados”.

La investigación clínica de Le Gall y Lauret establece un nuevo modelo de funcionamiento natural, basado en la masticación (Lauret y Le Gall 1994, 1996; Le Gall et al. 1994; Le Gall 2007, Le Gall y Lauret 1998, Le Gall y Lauret 2011 ; Le Gall 2013) y deglución (Le Gall et al 2010, Le Gall 2013).

"La simulación y observación de la masticación muestra que la fase oclusal de los ciclos está en orientación centrípeta y que con el reclutamiento de los músculos elevadores se observan contactos entre los dientes posteriores, durante los movimientos limítrofes, y que se encuentran equilibrados armoniosamente en todo el extensión de las superficies oclusales en el lado de la masticación " .

Para los funcionalistas, el canino tiene solo un papel periférico, es el primer molar es el motor y la guía para la masticación.

Fundamentos de la Medicina

Anatomía (Fig.1)

• Los dientes se implantan en la mandíbula inferior y, a diferencia de la mandíbula superior, solo este hueso puede ser movilizado por los músculos manducadores .
• Cada músculo tiene su antagonista: cuando el primero se contrae, la acción o reacción inversa del músculo antagonista se inhibe a través de las vías neurales reflejas.
• La función fisiológica de los músculos siempre se rige por vías reflejas (CS SHERRINGTON, 1917 , 1932 ), totalmente independientes de la voluntad del individuo.
• Las vías reflejas están moduladas por diferentes fuentes, sensoriales y sensoriales. En particular, los propioceptores periodontales u orgánulos ubicados entre el diente y el hueso, dentro del periodonto ( periodonto ).
• Los propioceptores periodontales tienen una precisión mecánica del orden de una centésima o una milésima de milímetro, o el grosor de un cabello.
• Los propioceptores periodontales son los determinantes de la oclusión ( A. JEANMONOD , 1988).
• El reflejo de posición de dinámica espacial de la mandíbula ( BG ) o la postura mandibular depende de los músculos de la masticación (m. Temporalis , m. Masseter , m. Pterigoïfien interno , m. Pterigoideo externo ), músculos suprahioideos , músculos subhioides , diecisiete músculos del gravedad de la lengua y de la tierra ( g ).
• Crecimiento y permutaciones dentarias de 6 a 14 años: BIOORTODONCIA . La alineación fisiológica de los dientes permanentes se promueve mediante la combinación de tres técnicas:
  1. rebanadas (rebanadas) en los dientes de leche para liberar el paso de un diente permanente,
  2. pelado de dientes permanentes mediante reducción mesial y distal (0,5 mm) del esmalte (1,6 mm de espesor) y
  3. compuestos para transformar la deglución infantil en deglución con dientes apretados (REIOR y GAL, ver deglución atípica ).

Sin tener que oponerse a la función refleja o asintomática Relación Myodetermined (RMDA), bio-ortodoncia guías el desarrollo y establecimiento armoniosa de los dientes permanentes en los arcos dentales (crecimiento, maduración, y REIOR GAL: ver deglución atípica ). En bio-ortodoncia, el motor esencial de los movimientos dentales es la función muscular de la lengua (fuerzas centrífugas), labios y mejillas (fuerzas centrípetas) durante la deglución de saliva en dientes apretados (1.500 a 2.000 degluciones por día).

• La ventaja esencial de este método combinado " rebanadas-desmoldantes-composites " es la ausencia total de recurrencia ortodóncica y respetando una función fisiológica mandatoria ( reflejo ).
• El mayor inconveniente es la duración del tratamiento: se produce durante toda la fase de cambio dentario (de 6 a 14 años) e incluso mucho más allá (de 14 a 21 años).

- La paciencia y el tiempo son más que fuerza y ​​rabia .

Fisiología y bioquímica (Fig.2)

• Las condiciones fisiológicas se cumplen cuando el sistema consume la energía mínima (ATP): " R ".
• En condiciones fisiológicas, el trabajo muscular se alterna con suficientes fases de descanso. En este caso, el sistema funciona aeróbicamente.
• La disfunción surge de una fase de reposo insuficiente, combinada con anaerobiosis: producción de ácido láctico. Sigue a la fatiga muscular, el malestar, los calambres y el dolor (mialgia).
• Cualquier músculo contraído a más del 30% de la contracción voluntaria máxima tiene sus venas pinzadas: el flujo sanguíneo intramuscular se detiene.
• La ausencia de flujo sanguíneo conduce al metabolismo celular a la anaerobiosis (HA KREBS, 1953 ).
• La disfunción oclusal se refiere a las relaciones desfavorables entre los dientes superiores e inferiores, así como a las trayectorias aleatorias de apertura y cierre de los maxilares.
• La disfunción oclusal y las parafunciones (bruxismo, chuparse el dedo , onicofagia, etc.) aumentan el consumo energético (ATP) y en detrimento de la fase de reposo fisiológico de los músculos.

Oclusión de dientes y reflejos

Oclusión voluntaria

Cuando los dientes están en oclusión voluntaria , podemos distinguir en las superficies de trituración de los dientes, o superficies oclusales  :

• las cúspides de apoyo o cúspides de trabajo. Estas son las cúspides que descansan sobre los dientes opuestos;
• cúspides guía o cúspides que no funcionan. Estas son las cúspides que guían la oclusión hacia el cierre completo, o engrane de las arcadas dentarias opuestas (opuestas);
• las cúspides palatinas de los dientes maxilares (superiores) engranan con las fosas de los dientes mandibulares (inferiores); las cúspides bucales de los dientes mandibulares se engranan con las fosas de los dientes superiores.
• Muy a menudo, el examen de la oclusión voluntaria se realiza en reproducciones en yeso de las arcadas dentales, unidas por ceras oclusales (manipulaciones de P. DAWSON en gnatología ): las relaciones entre los dientes opuestos no son constantes. Un par de ceras oclusales para cada otro.

A diferencia de la oclusión refleja, la oclusión voluntaria sólo representa un interés puramente didáctico a nivel clínico: morder un papel carbón, azul o rojo , visualizar contactos entre las parejas dento-dentales. El análisis oclusal de los pacientes nunca puede limitarse al estudio de la oclusión voluntaria, ni a las instantáneas radiográficas, ni a los modelos de yeso yuxtapuestos voluntariamente ( EH ANGLE y su Clasificación , 1898). De hecho, la oclusión voluntaria tiene muy poco interés para los pacientes.

Sin embargo, este es el caso con demasiada frecuencia en gnatología desde 1924  : la extrema variabilidad de las relaciones oclusales conduce a rectificado selectivo , férulas oclusales , extracciones preventivas , inmovilizaciones de por vida (Ortodoncia - ODF), cirugía ortognática (cirugía maxilofacial), etc. ; pero sin tener nunca en cuenta las vías reflejas, ni la percepción propioceptiva del paciente. Muy a menudo, estos pseudo tratamientos, sólo apoyados por la gnatología, conducen a una profunda alteración de la función fisiológica: inducen, revelan o agravan especialmente la disfunción oclusal.

• Higo. 3. Videografía digital en el paciente adulto: impresiones dentarias e interposición lingual durante la fonética.

• Higo. 4. Videografía digital en el paciente adulto: interposición fonética lingual : el paciente crea un plano de mordida natural.

• Higo. 5. Deglución del lactante: interposición lingual entre los dos arcos gingivales que contienen los gérmenes de la dentición láctea.

• Higo. 6. Deglución infantil: interposición lingual. Eversión del plastrón labio inferior y mentón (VII nervio).

Deglución salival disfuncional

La deglución salival atípica es sólo una extensión, en adultos, de la deglución infantil. En cualquier función bucal, la lengua está siempre interpuesta entre las dos arcadas dentarias opuestas y nunca hay oclusión refleja de los dientes mandibulares sobre los dientes superiores (Fig.3 y 4), ni siquiera estimulación dentodental de los mecanorreceptores o periodontal. propioceptores . Estas interposiciones linguales, permanentes entre las dos arcadas, inducen migraciones dentarias por presiones centrífugas omnidireccionales: versiones, egresiones, traslaciones, recidivas ortodóncicas, etc. En consecuencia, las relaciones entre las dos arcadas dentarias son variables a merced: el paciente ya no sabe " cómo poner los dientes " y esto contribuye a un estrés permanente. Más de las tres cuartas partes de la población se ven afectadas por una deglución disfuncional, pero solo del 15 al 17% de ellos, quizás algún día, mostrarán los principales signos de enfermedad oclusal: dolor de cabeza, dolor en el cuello y el cuello. Espalda, agrietamiento de la mandíbula articulaciones ("ATM"), dificultad para abrir la boca, fatiga general, ronquidos, aumento del tinnitus, etc.

En presencia de una deglución disfuncional, cualquier oclusión voluntaria (ver arriba) no es de ninguna manera representativa de las condiciones naturales y cualquier tratamiento impuesto por esta vía iatrogénica siempre es inoportuno . De ahí la importancia fundamental de un correcto diagnóstico del tipo de deglución salival.

Al comienzo de la vida, los órganos dentarios están ausentes en la cavidad bucal, mientras que la dimensión vertical ya está presente: la deglución de líquido amniótico comienza alrededor del cuarto mes de embarazo (Fig. 5 y 6). A diferencia de los dogmas producidos por la gnatología desde 1924 , la dimensión vertical , o distancia nariz-mentón , es por tanto más el resultado, desde el nacimiento, del trabajo reflejo producido por la lengua entre las mandíbulas (descubrimiento de los reflejos: CS SHERRINGTON, 1917 ), que la simple yuxtaposición voluntaria iatrogénica de las dos arcadas dentarias ("DVO", Gnatología ).

Deglución salival funcional y oclusión refleja

El individuo segrega un litro y medio de saliva al día, es decir un poco menos de media tonelada de esta secreción al año. Por reflejos diurnos y nocturnos, se necesitan de 1500 a 2000 degluciones diarias para transferir cada bolo de saliva de la cavidad oral al esófago. La frecuencia corresponde a la deglución de saliva cada minuto. De todas las funciones orales, la deglución salival representa el trabajo más importante en términos de consumo energético (fig. 2).

Oclusión reflejo arcos dentales solamente ocurre que durante la deglución salival funcional , llamado " en los dientes apretados " (Occlusodontology). De hecho, la oclusión refleja estabiliza la mandíbula inferior en el arco dentario superior. Solo esta configuración espacial de las dos arcadas dentarias es estable en el tiempo: permite que la lengua descanse sobre un suelo oral rígido, o músculo milohioideo tenso, para evacuar el cuenco salival hacia arriba y hacia atrás, desde la bóveda palatina hacia la 'orofaringe. En estas condiciones estrictamente fisiológicas, la oclusión refleja de los dientes dura 0,485 milisegundos ( A. JEANMONOD ). Esta oclusión fisiológica de los dientes opuestos es perfectamente reproducible a la milésima de milímetro más cercana. Solo en este caso, el consumo de energía (ATP) es mínimo ( R ) y más rentable.

Diferentes tipos de oclusiones dentales.

Nos distinguimos :

• La oclusión estática, músculos de la mandíbula inferior en reposo fisiológico (59,5 segundos por minuto) o contracción isométrica de los músculos mandibulares ( oclusión sensu stricto o reflejo de oclusión , 0,5 segundos por minuto, 1500 a 2000 veces por día).
• Oclusión dinámica, músculos del maxilar inferior en contracciones combinadas, isotónicas e isométricas.
• Oclusión voluntaria, o estado de cierre de las dos arcadas dentarias solicitado al paciente por el odontólogo o por el radiólogo. El acto voluntario debe evitarse en el diagnóstico y tratamiento de la maloclusión, porque no es constante y, por tanto, no reproducible.
• Oclusión refleja u oclusión natural sana u oclusión fisiológica. Esto solo es posible si los músculos que movilizan la mandíbula inferior, o músculos manducadores, tienen una fase de reposo fisiológico suficiente, es decir, de una duración cercana a los 59,5 segundos por minuto.
• En la oclusión de las dos arcadas dentarias, o estado de cierre estático, los caninos juegan un papel protector preponderante por la alta concentración de propioceptores periodontales, o pequeños elementos sensoriales, ubicados entre la raíz de este diente y el hueso alveolar: estos son precisos a la centésima de milímetro, ver al micrómetro (milésima de milímetro). A la primera alerta, el reflejo de apertura mandibular de SHERRINGTON ( 1917 ) evita que las arcadas dentarias choquen repentinamente y esto preserva el esmalte dental.

Relación miodeterminada

No todos los pacientes, que presentan disfunción en la deglución de saliva (75% de la población) o interposiciones linguales entre arcos dentarios opuestos, no necesariamente se quejan de signos de enfermedad oclusal. En este caso, aunque la relación es sintomática miodeterminada, las relaciones sociales no se alteran. Por lo tanto, no hay ningún tratamiento que proporcionar. A lo sumo, podemos ayudar a mantener esta situación de desequilibrio.

En ausencia de un diagnóstico correcto de esta relación sintomática miodeterminada, cualquier tratamiento inoportuno puede convertirse en indicador de la enfermedad oclusal: obturación dental, ortodoncia (ODF), cirugía maxilofacial.

En el myodetermined un sintomática relación , o "IADR", el paciente no se queja de nada y sus relaciones sociales son perfectos. Dado que el diagnóstico oclusal no revela nada, ciertamente no se debe administrar ningún tratamiento. Lamentablemente, esto no excluye en modo alguno el encuentro con maloclusiones de origen iatrogénico: rectificado selectivo inoportuno, tratamiento de ortodoncia con fines estéticos excesivos (ODF),  etc.

En una restauración protésica fija (coronas unitarias de metalocerámica), la oclusión de las arcadas dentarias muestra, a cada lado, contactos entre los dientes de las parejas caninas (1x), punto de partida para la guía canina pura o grupal, parejas premolares ( 2x) y pares molares (2x). En la intercuspidatina máxima en RMDA, no importa si los contactos entre arcos aparecen en las cúspides de apoyo o en las cúspides guía definidas por gnatología  : son todos los contactos distribuidos por todas las arcadas dentarias los que aseguran la estabilidad oclusal de ambos maxilares. .

Se presta la máxima atención a la eliminación rigurosa de la orientación no funcional, fuente constante de disfunción o parafunción. La guía no funcional es un premolar o un molar que desengancha la guía canina durante un movimiento de lateralidad o protrusión. Por su parte, el paciente traduce la existencia de la RMDA por una comodidad inigualable desde la colocación de la restauración protésica. Después de la cementación final de las prótesis, utilizando un cemento " piedra ", todos estos ajustes requieren tiempo: son necesarias varias consultas y se espaciarán al menos veinticuatro horas cada una. Esto le da un respiro al paciente para que se dé cuenta de cualquier imperfección y le da tiempo para que las correcciones le brinden completa satisfacción.

Maloclusión y disfunción

Gnatología: una maloclusión dental , puede dar lugar a diversas patologías que a su vez derivan en trastornos de la articulación temporomandibular o Síndrome Algo-Disfuncional del Aparato Manducatorio . (Síndrome de angustia dental) . La maloclusión dental es una patología que da como resultado un crecimiento anormal de los dientes, que altera considerablemente la función muscular de los maxilares, creando problemas graves hasta: dolor intenso y discontinuo que empeora con el movimiento, dificultad extrema para cerrar la boca y apretar los dientes, problemas respiratorios (dificultad para respirar y respirar por la boca), problemas cardíacos, debilidad, agotamiento, estrés intenso, depresión, insomnio, taquicardia, pensamientos suicidas, etc. También puede ser iatrogénico después de extracciones silvestres, además en personas en crecimiento .

La disfunción oclusal afecta no solo a los dientes, sino también y sobre todo a los músculos posturales y los circuitos reflejos que controlan estos músculos. Esta disfunción a menudo comienza cuando se colocan los dientes permanentes, entre los seis y los doce años ( permutaciones dentales ). La deglución de saliva infantil es la causa más frecuente: al detener prematuramente la erupción dentaria vertical, induce una infraclusión orgánica ( JEANMONOD , Oclusodontología ) por 1500 a 2000 pasajes horizontales de la lengua entre las dos arcadas dentarias durante la fase de permutaciones dentales (edad civil : 6 a 14 años).

En el examen por videografía digital , se puede ver que la deglución atípica afecta a más del 75% de la población adolescente. En la edad adulta, solo del 15 al 17% de estas disfunciones desarrollarán una verdadera enfermedad oclusal : malestar , dolor o calambres musculares que se intensifican durante el día. Tranquilo al inicio, estos signos se revelan durante el tratamiento dental ( empaste , extracción , rectificado selectivo , tratamiento de ortodoncia , etc.), o incluso se agravan durante las comidas o durante la noche.

En general, estas mialgias son predominantemente unilaterales, izquierda o derecha. Pueden afectar a la cabeza ( sienes , dolor de casco ), cuello, hombros, espalda o extremidades. Tanto el dolor como los graves problemas posturales acaban por oponerse a conciliar el sueño o cualquier sueño reparador, lo que induce fatiga diurna (somnolencia de los camioneros). A la larga, el agotamiento se instala y las relaciones sociales se rompen en gran medida: familiares y profesionales . Las consultas médicas están aumentando, pero sin proporcionar ningún remedio efectivo. El paciente se aísla, se deprime cada vez más y, en ausencia de un tratamiento etiológico eficaz, el suicidio también puede aparecer, para el paciente deprimido, como la última solución salvadora.

Factores de degradación de la oclusión

• La deglución de saliva infantil que interrumpe prematuramente el curso normal de la erupción de los dientes permanentes durante la fase de permutaciones dentales (edades civiles: de 6 a 14 años).
• La deglución salival atípica, o la prolongación de la deglución infantil hasta la edad adulta, induce una migración dentaria insidiosa.
• Cualquier reducción del tiempo de reposo fisiológico de los músculos responsables de la postura de los maxilares (músculos manducadores), o incluso la pura y simple desaparición de este reposo muscular, es el cofactor esencial que conduce a la maloclusión de los dientes. Esto se explica por el establecimiento de sucesivas compensaciones estáticas y dinámicas, o círculos viciosos que degradan cada vez más las estructuras anatómicas y la función mandataria.
• Extracciones dentales salvajes o no compensadas
• Dientes dañados que generan una inoclusión o suboclusión (ausencia de contacto con los dientes opuestos)
• Bruxismo (rechinar de dientes) que causa desgaste prematuro de los dientes
• Cuidados iatrogénicos (obturación o prótesis inadecuada, sobremordida o inoclusión)
• Molienda selectiva , tradición ligada a la enseñanza de la gnatología ( McCollum , 1924)
• El tratamiento de ortodoncia comenzó demasiado tarde, siendo las extracciones de dientes sanos un factor agravante
• Extracción de muelas del juicio
• Cirugías maxilares que no tienen en cuenta el tiempo de reposo fisiológico esencial de los músculos manducadores o que no dan prioridad al carácter reflejo de la función manducadora.

Consecuencias de una disfunción oclusal ("maloclusión")

• Necrosis aséptica de los dientes, tras repetidos microtraumatismos.
• Recesión periodontal o aflojamiento de uno o más dientes, de origen no infeccioso.
• Dolor y disfunción de la articulación temporomandibular (crujidos, dolor, saltos).
• Giro y desequilibrio postural que resulta en problemas musculotendinosos ( uso inconsciente de plantillas ortopédicas , Contracturas, distensiones, distensiones, tendinitis, artritis, osteoartritis).
• Disquinesia occulomotora y trastornos de la acomodación visual.
• Dolores de cabeza, dolores de cabeza, migrañas, dolores posturales diversos, en los músculos cervicales (cuello) y hombros en particular.
• Ronquidos , apnea del sueño , tinnitus
• Deterioro a largo plazo del estado general con posible evolución hacia la fibromialgia en forma de fatiga crónica .
• Sueño perturbado por mialgias posturales (dolores musculares, calambres) y sobre todo al final del día: dormidos dolorosos, despertares nocturnos, fatiga crónica y depresión.

Notas y referencias

1. Marcel G. Le Gall y Jean-François Lauret, La función oclusal, aplicaciones clínicas, 3ª edición, prefacio Pascal Picq. , Francia, Ediciones CdP.,2011( ISBN  978-2-84361-203-9 ) , página 44
2. (en) "  AGI - Sección americana  "

Apéndices

Artículos relacionados

• Oclusodoncia

Bibliografía

• Michel Clauzade, Bernard Daraillans: El hombre, la calavera, los dientes . Editor de SEOO
• Albert Jeanmonod: Oclusodontología. Aplicaciones clínicas . Ediciones CDP (Cahiers de Protheses) 1988, 358 p. ( ISBN  978-2-902896-32-5 ) (también traducido al italiano)
• Albert Jeanmonod De la oclusión patológica a la oclusión en una relación miocéntrica. Cah Prothese (6 (22): 105-26, 1978) ( ISSN  0397-1643 )
• Marcel G. Le Gall, Jean-François Lauret, La función oclusal, implicaciones clínicas. Prefacio Pascale Picq . Ediciones CdP 2011, 3a edición, 292 p.
• Francis Linglet: Trastornos del aparato manducatorio . Ed Roger Jollois
• Louis Nahmani: Funciones y disfunciones oclusales dentales, craneomandibulares y vertebrales. T.1, teoría y práctica. Ed Comedent 1990, 309 págs.
• Louis Nahmani: correspondencias mandibulo-craneales , referencia de osteopatía n o  1,julio 2010.
• Daniel Rozencweig : Algies y disfunción del aparato manducador . Ed CDP
• Estelle Vereeck  : El diccionario práctico Pratikadent de daño dental . Ed Luigi Castelli
• Claude Lévy, Bernard Meyer: "Patologías Temporo-Mandibualires" Ed SID