Las fiebres intermitentes alguna vez fueron tratadas una o más enfermedades que se oponían a las fiebres de una pieza o fiebres continuas. Denotan todas las enfermedades caracterizadas por ataques febriles repetidos y separados por períodos sin fiebre (llamados "períodos de apirexia ") de varios días.
En los tiempos modernos, la fiebre intermitente es un síndrome particular que plantea un problema de diagnóstico en el contexto más amplio de fiebres prolongadas inexplicables.
Históricamente, el término fiebre intermitente a menudo se usaba como sinónimo de malaria .
Hipócrates evoca los síntomas de las fiebres intermitentes que vincula a determinadas condiciones climáticas y ambientales, dividiéndolas en varios tipos, siendo los tres principales febris tertiana (cada tres días, llamada "tercera fiebre"), quartana (cada cuatro días). , conocida como “fiebre cuarteta” ), y dailyiana o continua (ahora llamada tropica ), y muchas otras (quintane, septane, octane y nonante ...). Este primer conocimiento proviene de observaciones pero también impregnado de especulaciones numerológicas .
Desde el XVIII ° siglo , para los tratados de medicina, las fiebres intermitentes corresponden a un síntoma bastante grueso. Los médicos, intrigados, se encontraban sin ningún otro medio descriptivo para diagnosticar enfermedades que pudieran producir este efecto, y muchas veces causaban estragos en la población.
En su sistema de nosología , François Boissier de Sauvages hace de la fiebre una segunda clase de enfermedad, donde las fiebres intermitentes representan un orden dividido en 4 o 5 géneros, cada uno compuesto por 40 a 60 especies o variedades.
Por ejemplo, el brote de Groningen (en) que salió a la luz en 1826 en Groningen y fue letal hasta este punto dominar estos flagelos se ha convertido en una prioridad de la profesión médica. El estudio de este tipo de fiebre motivó la redacción de memorias y ensayos como el de Samuel George Morton (entre otros).
Esta creencia en una enfermedad distinta se desvaneció cuando François Broussais atribuyó una lesión inflamatoria localizada a toda la fiebre en 1816. Después de la distinción de la fiebre tifoidea por Pierre Bretonneau y Pierre-Charles Louis , la idea de que la fiebre no es una especie mórbida en sí misma se está generalizando. Las fiebres, continuas o intermitentes, no son seres concretos que se puedan determinar o clasificar como especie animal o botánica.
La práctica clínica cambia con el uso del termómetro médico. El médico alemán Karl August Wunderlich fue el primero en comprender que la fiebre es sólo un síntoma; sintetizó esta reflexión científica en su obra principal publicada en 1868 (traducción al francés en 1872).
Con el progreso de la microbiología, en particular posible gracias al microscopio, ahora sabemos que podrían deberse, por ejemplo, a enfermedades infecciosas o parasitarias como la leptospirosis , la malaria o la tuberculosis o incluso linfomas u otras enfermedades en la actualidad. entre fiebres recurrentes .
El advenimiento de los avances en la medicina moderna en el XIX ° siglo y fue seguido Pastorian higienismo esfuerzos significativos en términos de higiene individual y colectiva (alcantarillado, tratamiento de aguas residuales ...) y de la salud pública , especialmente en las aglomeraciones urbanas, por lo general bajo el impulso de la Expresar.
No existe una definición consensuada de fiebre intermitente . En general, la duración de una fiebre intermitente excede las tres semanas, ocurre por episodios repetidos, intermitentes o recurrentes, espaciados por intervalos libres (apiréticos) que varían desde unos pocos días hasta varios meses.
En otras palabras, cualquier fiebre que no se diagnostica después de tres días de hospitalización (o después de tres consultas) se llama fiebre inexplicable y después de tres semanas fiebre inexplicable prolongada . La fiebre intermitente es una forma particular (20% de los casos de fiebre prolongada inexplicable).
Desde mediados de la XX XX siglo, fiebre intermitente es un síntoma menos (observación pasiva) un problema de diagnóstico (enfoque activo en circunstancias inexplicables). Dependiendo de los estudios, los criterios para intervalos libres de fiebre intermitente pueden variar, de al menos 48 horas o al menos 15 días entre dos ataques.
Para la fiebre en general
La naturaleza intermitente o recurrente de una fiebre puede explicarse por dos mecanismos principales, a veces entrelazados en el mismo sujeto: la persistencia "oculta" del mismo agente infeccioso en el sitio de la infección, la persistencia de una anomalía local en el mismo sujeto . el anfitrión con recurrencia de la infección.
Una de las situaciones más frecuentes es la infección por material extraño donde se adhieren bacterias inmunes a las defensas inmunitarias o antibióticos. Es el caso de cuerpos extraños ignorados (tras traumatismo, cirugía) o introducidos ( sonda urinaria , catéter vascular , marcapasos , implantes ...).
Cuando una anomalía local, ligada al huésped, provoca infecciones repetidas, hablamos de fiebre o infección ductal : por ejemplo durante una infección renal o urinaria, hepatobiliar, intestinal ... por estasis, o bloqueo en un obstáculo ( cálculo ) o una estenosis .
Algunas enfermedades infecciosas se manifiestan como fiebres intermitentes. La endocarditis infecciosa valvular enferma en el abordaje endocarditis valvular protésica. Es probable que las bacterias y los parásitos que son menos intracelulares permanezcan persistentes: los más frecuentes son la tuberculosis , las infecciones por Yersinia enterocolitica y la malaria . Más raros son el sodoku , las infecciones por borreliosis ( fiebre recurrente ) a la meningitis (meningoccocémie benigna o crónica), la infección crónica grave por el virus de Ebstein-Barr ( síndrome de Purtilo ), la enfermedad de Whipple , la enfermedad del sueño de África Occidental.
Entre las causas de fiebres intermitentes de origen desconocido (no diagnosticadas en tres semanas), la frecuencia de cáncer y enfermedades de la sangre se estima entre un 4 y un 14%. En ausencia de infección, las células tumorales pueden secretar pirógenos inespecíficos que causan el síndrome paraneoplásico . La necrosis tumoral, espontánea o relacionada con el tratamiento, puede inducir fiebre por el mismo mecanismo.
Más raramente, la fiebre intermitente puede deberse a la invasión tumoral de la región hipotalámica y sus conexiones con el sistema simpático . En el caso de los tumores sobreinfectados, el mecanismo es el de las infecciones localizadas.
Las enfermedades o afecciones inflamatorias pueden producir fiebres intermitentes. Estas pueden ser enfermedades genéticas raras que generalmente se manifiestan como fiebre intermitente, o enfermedades inflamatorias que son más comunes pero que se presentan como fiebre intermitente más raramente u ocasionalmente.
GenéticaEste es un grupo de enfermedades raras llamadas enfermedades autoinflamatorias , cuyo líder es la enfermedad periódica . Están vinculados a mutaciones en genes que controlan la reacción inflamatoria. Se manifiestan, entre otras cosas, por recurrentes ataques febriles.
Otras enfermedades inflamatoriasDe vasculitis y conectivo es probable que se presenten con convulsiones febriles: arteritis temporal , poliarteritis nodosa , enfermedad de Wegener , lupus eritematoso , artritis reumatoide , enfermedad de Still .
Otros son la enfermedad de Behcet , la sarcoidosis , la fibrosis retroperitoneal y la enfermedad inflamatoria intestinal, especialmente la enfermedad de Crohn .
Las fiebres farmacológicas pueden explicarse por un efecto pirogénico directo del fármaco, por una alteración hipotalámica o por un mecanismo de tipo inmunoalérgico. La fiebre desaparece después de suspender el medicamento sospechoso. Los fármacos implicados con mayor frecuencia son cardiovasculares, psicotrópicos , anticonvulsivos , antibióticos, fármacos contra el cáncer, hormonas.
Otras causas son vasculares ( trombosis , aneurismas, etc.), hemolíticas (ligadas a hemólisis ) o metabólicas ( enfermedad de Gaucher , enfermedad de Fabry , etc.).
Las fiebres facticias o simuladas a menudo se presentan de forma intermitente. Pueden ser parte del síndrome de Münchhausen . Las fiebres facticias son más o menos graves: desde el sujeto hipocondríaco que siempre se siente febril y que se toma la temperatura varias veces al día durante semanas o meses, hasta el niño que aumenta artificialmente la temperatura (fricción o exposición del termómetro a fuentes de calor), hasta fiebre autoinducida por autoinoculación de diversas sustancias (autolesión o equivalente suicida).
También existe una desregulación térmica autónoma con un desplazamiento térmico moderado, en mujeres jóvenes, que ocurre en particular durante el esfuerzo, y se considera una situación benigna.
El examen clínico y los exámenes complementarios (llamados aclaraciones o en primera intención) son ante todo los de cualquier estado febril. Luego, el diagnóstico se realiza en aproximadamente el 90% de los casos.
En el 10% de los casos, el estado febril permanece sin explicación después de 3 semanas (fiebre prolongada inexplicable, intermitente en el 20% de los casos). No existe un algoritmo sistemático que oriente el diagnóstico para cada situación. El enfoque diagnóstico se basa en dos estrategias simultáneas:
Lo más importante es identificar una causa curable a tiempo. En el caso de fiebre intermitente, es necesario descartar o validar primero la fiebre en un sujeto inmunodeprimido o esplenectomizado , una infección por VIH o una infección nosocomial .
En el caso de situaciones inexplicables, la vigilancia se basa principalmente en la repetición del interrogatorio y el examen clínico. Se discuten exámenes adicionales de segunda línea según cada caso; la estrategia es explicada al paciente, entendida y aceptada por él.
En el 5 al 23% de los casos, según los estudios, el estado febril permanece sin explicación. La mayoría de estos estados sin una causa encontrada desaparecen espontáneamente o no hay cambios en el estado general. En este último caso, es necesario saber contentarse con la "simple vigilancia silenciosa" o la " tranquila contemplación del enigma clínico ".
De lo contrario (fiebre con deterioro grave del estado general), la implementación de los denominados tratamientos de prueba es una decisión compleja y debe discutirse caso por caso. Por un lado, deben evitarse tanto como sea posible o al menos no usarse demasiado pronto, y por otro lado, no deben ser demasiado tarde. Estos tratamientos utilizan diferentes clases de fármacos: fármacos antituberculosos, antibióticos, fármacos antiinflamatorios, corticosteroides, etc. utilizados según las probabilidades diagnósticas.