Colestasis
Colestasis
Corte histológico que muestra estasis biliar (en amarillo). Tinción H&E .
| Especialidad | Gastroenterología |
|---|
| ICD - 10 | K71.0 , K83.1 |
|---|---|
| CIM - 9 | 576,2 |
| Enfermedades DB | 9121 |
| MedlinePlus | 000215 |
| eMedicina | 927624 |
| eMedicina | ped / 383 |
| Malla | D002779 |
| Droga | Ácido quenodesoxicólico y fenobarbital |
| Paciente del Reino Unido | Colestasis |
Advertencia médica
En medicina , la colestasis , también llamada a veces colestasis , es una disminución en la secreción de bilis que puede causar ictericia (ictericia).
Se distingue entre colestasas obstructivas que reflejan un obstáculo intrahepático o extrahepático para la evacuación de la bilis, y colestasas metabólicas que reflejan una disfunción de la secreción biliar que puede ser genética o debida a un fármaco.
Orígenes
Las causas son virales, tóxicas o genéticas.
- La colestasis intrahepática relacionada con el deterioro de los hepatocitos .
- Las colestasis extrahepáticas se deben a la presencia de un obstáculo mecánico disruptivo que evacua la bilis de la vía biliar. La ictericia no siempre está presente si el obstáculo es solo parcial. Las causas son múltiples: cálculos, tumores, heridas, fibrosis, embarazo.
- La exposición a ciertas sustancias químicas ( p. Ej., Ftalato de di-2-etilhexilo) aumenta el riesgo de colestasis.
El riesgo también puede provenir de las consecuencias del tratamiento de quimioterapia si la dosis inyectada es demasiado fuerte para el paciente.
Diagnóstico
El diagnóstico de colestasis es clínico y / o biológico. Clínicamente un subictero o ictericia, puede presentarse como una apariencia amarillenta de la piel y tegumentos, especialmente visible en las conjuntivas a la luz del día, se acompaña de una apariencia de heces descoloridas, masilla de color blanco y orina oscura. A veces un prurito importante está en primer plano, está vinculado a la acumulación cutánea de sales biliares, este prurito suele ser feroz acompañado de lesiones cutáneas por rascado.
A menudo son las complicaciones de la colestasis las que son reveladoras, en particular la infección que puede aparecer en forma de ataques agudos de colangitis , típicamente es un ataque de escalofríos intensos seguidos de un aumento significativo de la temperatura, lo que constituye una emergencia debido a el riesgo de insuficiencia renal y shock séptico, a veces es una simple fiebre o trastornos de la hemostasia o de la absorción.
A nivel biológico, el signo principal es un aumento de fosfatasas alcalinas en sangre, el ensayo de bilirrubina permite cuantificar la intensidad de ictericia si la hay, finalmente el ensayo de transaminasas permite evaluar la tasa de citólisis asociada pero no diferencia entre colestasis intra o extrahepática. El tiempo de protrombina se incrementa debido a la mala absorción de vitamina K. En todos los casos, no es necesario esperar la aparición de signos clínicos para realizar exámenes biológicos.
El examen clave es la ecografía abdominal: en caso de colestasis intrahepática, las vías biliares serán delgadas. Mientras que si el obstáculo es mecánico, las vías biliares se dilatarán aguas arriba. Además, es común que la ecografía diagnostique la causa del obstáculo, y su nivel, que puede ser hiliar (a nivel de las ramas convergentes de los conductos biliares derecho o izquierdo) o del conducto hepático en el anterior. la apertura del conducto cístico, al nivel del colédoco, o incluso al final de este conducto al nivel del esfínter de Oddi. En algunos casos, después de la cirugía de las vías biliares, la colestasis mecánica puede deberse al estancamiento de la bilis en un compartimento del intestino delgado, aguas abajo de la abertura de la vía biliar. Se trata entonces de obstáculos ubicados en este intestino delgado, la mayoría de las veces en relación con el carcinoma peritoneal.
Si tras la ecografía aún existen dudas sobre la naturaleza intra o extrahepática de la colestasis, se puede realizar una endoscopia de las vías biliares, o incluso una colangio-RM.
Colestasis intrahepática: de origen viral (hepatitis), medicinal, alcohólico o genético, que a veces ocurre durante el embarazo. Su pronóstico está vinculado a su causa.
Colestasis extrahepática: El problema de la colestasis extrahepática es hacer un balance de su gravedad, su naturaleza, su nivel. Es absolutamente necesario diferenciar entre exploraciones invasivas y no invasivas porque las exploraciones invasivas opacifican las vías biliares con medio de contraste y deben ser seguidas muy rápidamente por un gesto de drenaje biliar debido a un riesgo infeccioso. Importante e inevitable, ligado a la tensión de una bilis a menudo infectada y al trauma del examen.
Exámenes no invasivos
La ecografía hepática, la colangio-resonancia magnética, la tomografía computarizada y la endoscopia suelen hacer el diagnóstico.
La endoscopia permite la exploración lo más cerca posible del final del conducto biliar principal y es muy adecuada para los conductos biliares comunes pancreáticos, la colangio-MRI permite una exploración global del árbol biliar y finalmente el escáner permite un estudio de las relaciones de los conductos biliares con el resto del abdomen y del hígado, se utiliza principalmente para la valoración preoperatoria.
Exámenes invasivos
La opacificación de las vías biliares por vía retrógrada, la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada CPRE o la colangiografía percutánea se realizan con un objetivo fundamentalmente terapéutico.
La CPRE permite conocer el nivel del obstáculo, extraer una o más piedras, realizar muestras bacteriológicas e histológicas, dilatar las vías biliares o colocar una prótesis biliar, segmento de tubería plástica o resorte metálico que permitirá retirar el obstáculo. La colangiografía percutánea se realiza con una aguja fina y debe ir seguida de drenaje de las vías biliares o intervención inmediata debido al riesgo de coleperitoneo o infección de las vías biliares. Está indicado cuando no es posible la opacificación retrógrada.
Excepcionalmente, pueden estar indicados: colangioscopia percutánea, litotricia intra o extracorpórea, litotricia de contacto.
El diagnóstico de gravedad se realiza mediante hemograma, en particular los leucocitos que atestiguan el nivel de la infección, el ensayo Quick time permite evaluar la deficiencia de vitamina K que debe corregirse antes de cualquier acto invasivo.
Tipologías
Podemos distinguir varios tipos de obstrucciones:
- Obstáculos intraluminales: cálculo del conducto biliar principal, parásitos.
- Ataques parietales: colangiocarcinoma, colangitis esclerosante, heridas del tracto biliar.
- Trastornos extraluminales: tumores pancreáticos, linfadenopatía, nódulos peritoneales, síndrome de Mirizzi , pancreatitis crónica, metástasis hepáticas.
La ubicación del obstáculo es particularmente importante en los tumores. Un obstáculo puede ubicarse debajo del hilio del hígado y el problema de operabilidad se debe principalmente a la valoración de la extensión locorregional (naturaleza del tumor, invasiones vasculares de vecindarios, metástasis, etc.). A nivel del hilio surge un problema completamente diferente si el daño se localiza a la izquierda oa la derecha pero respeta el hígado izquierdo o derecho, sigue siendo posible una cirugía de escisión, por otro lado si el daño se localiza por encima de la convergencia de las vías biliares de segundo orden tanto a la izquierda como a la derecha, el paciente se vuelve inoperable e incluso es probable que en ausencia de síntomas de gravedad sea mejor abstenerse de cualquier acción terapéutica.
Una clasificación de los tumores hiliares hígado fue establecido por la P r Henri bismuto en varias etapas I , II o III . Entonces, cuando se respeta la convergencia de los conductos biliares derecho e izquierdo, es una obstrucción en estadio I , si el ataque se extiende a horcajadas sobre la convergencia de los conductos izquierdo y derecho, es el estadio II , finalmente por encima del nivel de las convergencias del canales secundarios derecho o izquierdo se trata de un estadio III , derecho o izquierdo. Cuando están involucrados los canales secundarios derecho e izquierdo, es el estadio IV . En los estadios I y II , se acepta que el tratamiento quirúrgico puede ser curativo. Cuando esto no es posible, el tratamiento con una prótesis endoscópica es aceptable para el estadio I y II , y por vía percutánea para el estadio III . Cuando el diagnóstico de un obstáculo se encuentra en la etapa IV, es preferible dejar de realizar el drenaje si no hay signos de gravedad. De hecho, entonces se vuelve ilusorio drenar todo el hígado, y el segmento no drenado restante terminará infectando el resto de los conductos biliares nuevamente.
Emergencia
El diagnóstico de colestasis es una emergencia, no espere ictericia para realizar exámenes biológicos, especialmente ante prurito o fiebre prolongada con escalofríos. La ecografía abdominal es un excelente examen de limpieza. El tratamiento debe realizarse en un entorno especializado, de hecho la plataforma técnica debe incluir tres especialidades: un cirujano hepatobiliar, un endoscopista intervencionista y un radiólogo intervencionista especializado en radiología transhepática.
Notas y referencias
- Maffei M, Hadengue A, “ Adult cholestasis 1. Diagnostic approach [ Cholestasis in adults. 1. Enfoque del procedimiento diagnóstico ] ”, Rev Med Suisse , vol. 2, n o 77,2006, p. 1960-2, 1964. ( PMID 17007451 , leído en línea [html] , consultado el 26 de octubre de 2017 )
- (in) Heike von Rettberg Torsten Hannman Ulrike Subotic, Joachim Brade, Thomas Schaible, Karl Ludwig Waag y Steffan Loff "El uso de sistemas de infusión que contienen di (2-etilhexil) ftalato aumenta el riesgo de colestasis" Pediatrics 2009; 124 ( 2): 710-6.
- Maffei M, Hadengue A, “ adulto colestasis 2. Los signos clínicos y el tratamiento sintomático [ colestasis en los adultos. 2. Signos clínicos y tratamiento sintomático ] ”, Rev Med Suisse , vol. 2, n o 77,2006, p. 1965-6, 1969-71. ( PMID 17007452 , leído en línea [html] , consultado el 26 de octubre de 2017 )