El enfisema pulmonar (o simplemente enfisema ) es una enfermedad pulmonar distal de las vías respiratorias caracterizada por la destrucción de la pared celular (tabique). A menudo se asocia con la categoría de EPOC (o EPOC) . En las imágenes, hay cuatro tipos de enfisema:
En la respiración normal, el aire pasa a través de los bronquios hacia los alvéolos , que son pequeños sacos rodeados de capilares. El oxígeno y el CO 2 atraviesan las paredes celulares y se transfieren a la sangre y al aire alveolar, respectivamente. Cuando se inhalan sustancias tóxicas, como el humo del cigarrillo, hacia los pulmones, las partículas dañinas quedan atrapadas en los alvéolos, lo que provoca una respuesta inflamatoria localizada. Las sustancias químicas liberadas durante la respuesta inflamatoria (p. Ej., Elastasa ) pueden eventualmente causar la desintegración del tabique alveolar . Esta condición, conocida como ruptura del tabique, conduce a deformidades importantes de la arquitectura pulmonar que son responsables de la mayoría de las manifestaciones clínicas (video) . El evento mecánico clave que sigue a la rotura del tabique es que la cavidad resultante es mayor que la suma de los dos espacios alveolares (consulte la figura siguiente);
De hecho, debido a la falta de soporte mecánico de los tabiques rotos, el retroceso elástico de los pulmones ensancha aún más este nuevo espacio, necesariamente en detrimento del parénquima sano circundante. En otras palabras, como consecuencia inmediata y espontánea de la rotura del tabique, la fuerza elástica del pulmón reequilibra la expansión del parénquima sano a un nivel más bajo, en proporción a la cantidad de roturas del tabique.
Las grandes cavidades dejadas por la ruptura del tabique se conocen como burbujas . Estas deformaciones provocan una fuerte disminución de la superficie utilizada para el intercambio de gases de los alvéolos, así como la ventilación del parénquima sano circundante. Esto da como resultado una disminución del factor de transferencia de monóxido de carbono a través de los pulmones ( TLCO ). Para responder a la disminución de área, se produce la expansión de la caja torácica (tórax en forma de barril) y la contracción del diafragma (aplanamiento). La espiración, que fisiológicamente depende enteramente del retroceso elástico del pulmón, depende cada vez más de la caja torácica y de la acción de los músculos abdominales, especialmente en la fase espiratoria. Debido a la ventilación reducida, la capacidad de exudar dióxido de carbono se ve significativamente comprometida. En los casos más graves, también se reduce la absorción de oxígeno. A medida que los alvéolos continúan degradándose, la hiperventilación no puede compensar la disminución gradual del área de superficie y el cuerpo no puede mantener altos niveles de oxígeno en la sangre. El último recurso del cuerpo es la vasoconstricción de los vasos apropiados. Esto conduce a la hipertensión pulmonar, que aumenta la presión en el lado derecho del corazón, el lado responsable de bombear sangre desoxigenada a los pulmones. El músculo cardíaco se engrosa para bombear más sangre. Esta condición suele ir acompañada de la aparición de distensión venosa yugular. Con el tiempo, a medida que el corazón sigue fallando, se acumula más y más sangre en el hígado.
Las dos principales causas de enfisema pulmonar son:
La enfermedad genética A1AD proporciona información sobre la patogenia de la enfermedad, aunque la falta hereditaria de A1AT rara vez es responsable del enfisema. Durante el siglo pasado, la mayoría de los estudios se han centrado en el supuesto papel de la elastasa de leucocitos (o elastasa de neutrófilos ), una proteasa sérica que se encuentra en los neutrófilos , como principal culpable de la destrucción del tejido conectivo observada en la enfermedad. Esta hipótesis, que surge de la observación de A1AT que se une principalmente a esta elastasa de neutrófilos y que es su principal inhibidor, se conoce como teoría de la "proteasa-antiproteasa". Por tanto, esta teoría postula que los neutrófilos son importantes mediadores de la enfermedad. Sin embargo, estudios más recientes han destacado la posibilidad de que otras proteasas, especialmente ciertas metaloproteasas de la matriz, estén tan o incluso más involucradas que la elastasa de neutrófilos en el desarrollo del enfisema no hereditario.
Los pacientes con deficiencia de alfa-1-antitripsina (o A1AD) están en riesgo. La alfa 1-antitripsina inhibe de hecho enzimas inflamatorias como la elastasa que destruyen el tejido alveolar . Sin embargo, fumar también puede causar enfisema. El tipo de enfisema causado por A1AD se conoce como enfisema panlobulillar (que afecta a todo el acino ), a diferencia del enfisema centrolobulillar, que es causado por fumar. El enfisema panlobulillar suele afectar a la parte inferior de los pulmones, mientras que el enfisema centrolobulillar afecta a la parte superior de los pulmones. La A1AD es la causa de aproximadamente el 2% de los enfisemas. La mayoría de los portadores de la mutación A1AD no desarrollan síntomas clínicos de enfisema, pero fumar y una caída drástica en los niveles de A1AT (10-15%) pueden desencadenar la enfermedad. El enfisema leve puede convertirse en una forma grave en poco tiempo (1-2 semanas).
En las últimas décadas, se han realizado investigaciones sobre la patogenia del enfisema en animales. Se inyectaron diferentes proteasas en la tráquea de varias especies de animales. Estos animales luego sufrieron destrucción del tejido conectivo, lo que se tomó como confirmación de la teoría proteasa-antiproteasa. Sin embargo, no es posible establecer un vínculo causal entre la enfermedad y la destrucción de los tejidos conectivos del pulmón por estas sustancias. Los experimentos más recientes y más avanzados tecnológicamente están intentando diferentes enfoques, que incluyen, por ejemplo, la manipulación genética.
La disnea de esfuerzo (dificultad para respirar) es el único síntoma. La palidez y la fatiga a veces se asocian con disnea. El tórax está distendido (en forma de barril), respiración rápida y superficial, espiración prolongada.
En la auscultación, el médico puede escuchar estertores bronquiales. A menudo, característico de la EPOC, el enfisema suele ir acompañado de un perfil delgado y alargado típico, de color rosado, con poca o ninguna congestión en las vías respiratorias.
El enfisema es una lesión definitiva (sin tratamiento curativo) pero existen tratamientos sintomáticos (o que evitan que empeore):
La mayoría de los medicamentos ayudan a los pacientes con enfisema a respirar mejor cuando hacen ejercicio. Los medicamentos ayudan a dilatar los bronquios, aliviar la dificultad para respirar, disminuir la inflamación y permitir una mejor transferencia de oxígeno. Existe una terapia de aumento de alfa-antitripsina llamada prolastina que se deriva del plasma humano y se administra una vez a la semana mediante inyección intravenosa. Este tratamiento aún se está estudiando y es muy caro, pero parece ayudar a los pacientes a tener menos dificultad para respirar con el ejercicio y también a ralentizar la progresión de la enfermedad. Los broncodilatadores de corta duración de acción se utilizan según sea necesario para lograr un alivio inmediato, principalmente los agonistas β2. Los anticolinérgicos y las metilxantinas ahora se utilizan menos debido a una relación beneficio / riesgo menos ventajosa debido a los efectos secundarios y las interacciones farmacológicas. Los broncodilatadores de acción prolongada ( formoterol ( agonista β 2 ), bromuro de tiotropio , bromuro de ipratropio (anticolinérgicos) se usan con más regularidad.