Evidencia basada en medicina

Evidencia basada en medicina

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Advertencia médica

La medicina basada en la evidencia (o la medicina basada en la evidencia  , ver otros sinónimos ) se define como "el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor información disponible para la toma de decisiones sobre el cuidado de cada paciente, [...] una práctica de integrando cada experiencia clínica con los mejores datos clínicos externos resultantes de la investigación sistemática ” . El término inglés Medicina basada en evidencia ( MBE ) se usa con más frecuencia y, a veces, los términos medicina basada en evidencia o medicina basada en evidencia . Esta evidencia proviene de estudios clínicos sistemáticos, como ensayos controlados aleatorios doble ciego , metanálisis , posiblemente estudios transversales o de seguimiento bien construidos.

Desarrollada por primera vez como un conjunto de técnicas educativas para leer y evaluar la calidad científica de la abrumadora literatura médica actual, "la MBE ahora es utilizada por gerentes, médicos y también para otros fines, como renovar la educación médica, ayudar al juicio clínico o incluso como una justificación de los programas para racionalizar los recursos económicos y materiales en la organización del cuidado ” .

Problema de traducción

El término "  Medicina basada en evidencia  " fue acuñado en la década de 1980 en Canadá por Gordon Guyatt , en la Facultad de Medicina McMaster , para designar esta práctica que los médicos habían desarrollado durante más de una década.

La evidencia puede traducirse en evidencia (plural). “  Evidencia  ” también puede traducirse por evidencia (en plural), que es convincente , es decir, lo que forma la base de la experiencia del clínico (Ver Paradigma , infra ) junto con la investigación clínica llamada “externa”, y no es, como a menudo se cree, la única evidencia de la investigación clínica fuera de la experiencia y el juicio específicos del médico: “Sin experiencia clínica, la práctica corre el riesgo de caer bajo la tiranía de la evidencia, ya que incluso la mejor evidencia externa puede ser inaplicable o inapropiada para [ paciente específico a nuestro cargo] ”. En otras palabras, para que la evidencia sea concluyente, debe evaluarse tanto desde dentro como desde fuera de la díada paciente-médico. "  Evidencia  " se refiere a estos dos imperativos.

El problema es que la medicina es mucho más que ciencia, y la medicina MBE no es una excepción; en particular, se basa implícitamente en los cuatro pilares de la ética médica , como señala Joseph Watine, médico francés que analizó los campos de las guías de práctica clínica y la MBE. Según Watine, se ha vuelto imperativo estandarizar la terminología, tanto en francés como en otros idiomas.

Les débats qui se poursuivent dans la communauté anglophone sur ce qu'est et ce que devrait être l'EBM, ce qu'on dit qu'elle est et ce qu'elle est réellement, donnent à penser que le terme pose lui-même problema. Ver Objeciones a EBM , infra .

Paradigma

Según sus fundadores, David Sackett  (en) , William Rosenberg , Muir Gray  (en) , Brian Haynes y Scott Richardson , la medicina basada en la evidencia combina:

• La experiencia del clínico . “Por experiencia clínica individual nos referimos a la habilidad y el juicio que cada médico adquiere a través de la experiencia y la práctica clínica. La experiencia se manifiesta de varias formas, pero sobre todo a través de diagnósticos eficaces ”.

• El paciente . “Así como tener en cuenta - con compasión - los derechos, preferencias y experiencia del paciente en las decisiones sobre su tratamiento. "

• Los mejores datos clínicos externos. "Por mejores datos clínicos externos nos referimos a la investigación clínicamente relevante, a menudo a partir de la investigación médica básica , pero principalmente la investigación clínica sobre las pruebas de diagnóstico centradas en el paciente más precisas y precisas (incluidos los exámenes clínicos ), sobre el poder de los marcadores de pronóstico y, finalmente, sobre la eficacia y seguridad de los regímenes terapéuticos , de rehabilitación y de prevención . "

Proceso

El proceso de EBM pasa por los siguientes pasos:

1. Formulación de una pregunta clínica clara y precisa basada en un problema clínico planteado
2. Buscar en la literatura artículos clínicos relevantes y apropiados sobre el problema.
3. Valoración crítica de la validez y utilidad de los resultados encontrados ( "nivel de evidencia" )
4. La aplicación de los resultados de la evaluación en la práctica clínica para una atención personalizada de cada paciente.

Conexión EBM - EPP:

1. Evaluación de la práctica profesional: evalúe las consecuencias para mejorar su experiencia clínica.

Nivel de evidencia en medicina basada en evidencia

Los datos de investigación proporcionan evidencia científica (por lo tanto anticuada ) al considerar los resultados estadísticos de los ensayos clínicos. La herramienta para producir este conocimiento que es favorecida por los investigadores es el ensayo clínico aleatorizado (ECA).

Calificación de recomendaciones

Calificación de recomendaciones

Escalera	Definición
A	Datos disponibles que justifican una recomendación de alto nivel
B	Datos disponibles que justifican una recomendación de nivel intermedio
VS	Datos insuficientes disponibles para justificar una recomendación

Nivel de evidencia: tipo de datos utilizados en las recomendaciones.

• a = Datos publicados en una revista científica revisada por pares
• b = Datos presentados en un congreso científico con comité de selección y disponibles en forma resumida.

Nivel de evidencia por tipo de datos

Escalera	Definición
Yo a, b	Al menos 1 ensayo clínico aleatorizado: metanálisis de ensayos aleatorizados
II a, b	Ensayos clínicos no aleatorios - Cohortes o estudios de casos y controles - Metanálisis de cohortes o estudios de casos y controles
III	Análisis de expertos basado en otros datos disponibles

Niveles de evidencia proporcionados por la literatura (estudios terapéuticos)

Niveles de evidencia científica y grados de recomendaciones ( Haute Autorité de santé )

Nivel de evidencia científica proporcionada por la literatura	Grado de recomendaciones
Nivel 1 (LE1) Ensayos controlados aleatorios de alto poder estadístico (número suficiente) - Metanálisis de ensayos controlados aleatorios - Análisis de decisiones basado en estudios bien realizados	Evidencia científica establecida A ( comprobada )
Nivel 2 (LE2) Ensayos controlados aleatorios de bajo poder estadístico (número insuficiente) - Estudios controlados no aleatorios bien realizados - Estudios de cohortes	Presunción científica B ( probable )
Estudios de casos y controles de nivel 3 (LE3)	Nivel de evidencia bajo C ( aceptado )
Nivel 4 (LE4) Estudios comparativos con sesgo significativo - Estudios retrospectivos - Serie de casos - Estudios epidemiológicos descriptivos (transversales, longitudinales)	Nivel de evidencia bajo C ( aceptado )
A falta de estudios	Las recomendaciones se basan en el consenso de expertos

Extensión EBM

El enfoque de la MBE se ha extendido a otras áreas para apoyar las decisiones políticas con el fin de racionalizar las ayudas públicas y públicas: es la política basada en  la evidencia (en) , que es "cada vez más evocada en las políticas de lucha contra la pobreza, pero también en los campos de la justicia o la educación y más en general del desarrollo ” .

La práctica basada en la evidencia es una extensión de la MBE a las profesiones de la salud y los campos educativos .

En Francia, la base empírica es promovida, por ejemplo, en pedagogía por Franck Ramus y en economía por Pierre Cahuc y André Zylberberg . El especialista en derecho y ministro de Educación Nacional, Jean-Michel Blanquer, confía en el enfoque basado en la evidencia para legitimar la reforma del gobierno de Édouard Philippe en educación. Este enfoque inspirador de Jean-Michel Blanquer también influyó en las decisiones bajo la presidencia de Nicolas Sarkozy en el marco de la prevención contra la delincuencia. Esto llevó a la creación de una evaluación de conductas de riesgo desde el jardín de infancia.

Objeciones a EBM

Para que se comprenda completamente, la MBE debe verse como una de las transformaciones de la medicina occidental. El proyecto inicial fue asumido por influencias más profundas para colocarlo en una perspectiva práctica más amplia . El debate sobre su relevancia es controvertido.

Cuando los fundadores de EBM desarrollaron el enfoque en la medicina humana , la iniciativa planteó una serie de objeciones en la comunidad científica:

• En nombre de que la medicina es tanto un arte como una ciencia, los principios de la MBE presentados como paradigma dominante se oponen enérgicamente.

• Los pioneros de la EMB son investigadores que se apropian de las herramientas del médico. Supuestamente para reducir la parte de subjetividad en la decisión médica, provoca diversas desviaciones (como la aplicación mecánica de las recomendaciones resultantes de los estudios de la MBE) y obstaculiza la libertad intelectual del médico.

• La EBM tiene como objetivo sobre todo reducir los presupuestos destinados a la asistencia sanitaria.

• El enfoque fáctico de la enfermedad y la terapia se basa en modelos estadísticos donde la enfermedad ya no se considera desde el punto de vista del individuo (del sujeto), sino desde el punto de vista de la población (del grupo).

• Faltan estudios y datos científicos para un cierto número de actos clínicos que nunca serán evaluados utilizando el enfoque de MBE o estudios no representativos de pacientes a los que afirman aplicar. Hay áreas grises en la práctica clínica.

• Hay problemas por resolver en la medicina de “primer contacto” (especialmente en la medicina general), la mayoría de las veces vinculados a varias patologías, donde se mezclan las dimensiones social, cultural, familiar y sanitaria. El médico de cabecera también debe interpretar un modo individualizado de presentación de la enfermedad en lugar de reconocer un cuadro clínico clásico. “La mayoría de las veces es en una emergencia cuando el médico debe decidir. Siempre es con los individuos que tiene que ver ”.
• La observación de la existencia de esta brecha entre recomendaciones y realidad nos obliga a reconsiderar el lugar del factor humano en la práctica médica. Este fenómeno se describe como inercia clínica que se define por la no aplicación por parte de los profesionales de las recomendaciones y buenas prácticas aunque las conozcan. Esta brecha resulta de una divergencia entre dos lógicas a la hora de que el médico implemente en la "vida real", es decir en el contexto cada vez único del paciente que tiene frente a él, esta nueva forma de hacer la medicina. : por un lado la lógica objetiva, esencialmente estadística, de los grandes ensayos clínicos, por otro lado, la suya, subjetiva y basada en el ser humano aquí descrito bajo el nombre de razones médicas. Para este autor, sin embargo, estas dos lógicas pueden conciliarse practicando una medicina en la que el modelo terapéutico esté realmente centrado en la persona, palabra que se aplica tanto al paciente como al médico que lo atiende.
• En Francia, si la MBE es generalmente bien aceptada en el contexto de la evaluación de drogas, lo es mucho menos en términos de la evaluación de las prácticas en psicología y psiquiatría. Sin embargo, algunos profesionales (apoyados por asociaciones de pacientes) argumentan que se trata de un particularismo francés, y que la generalización de la MBE a la psicología y la psiquiatría es posible y deseable.

EBM y ética médica

• La medicina "basada en la evidencia" promueve una categoría de datos en detrimento de los "datos contextuales" . Los datos contextuales son específicos de cada caso: abarcan aspectos socioculturales, emocionales, psicosociales, institucionales y socioeconómicos y no son exclusivos del paciente solo. Los médicos y las instituciones sanitarias tienen valores que influyen en las decisiones médicas de la misma forma que los datos científicos. Los ensayos clínicos aleatorizados (ECA), la principal herramienta metodológica de la MBE, son insensibles a los datos contextuales relacionados con la individualidad de los pacientes.

• La difusión de la evidencia con fines clínicos tiene una herramienta privilegiada: la recomendación (de práctica clínica: RPC, o de buena práctica: RBP). La difusión de información científica debe ir acompañada siempre de reservas debido al estado provisional de cualquier conocimiento producido por la ciencia.

• La MBE podría alterar el juicio clínico, ya que la búsqueda de evidencia reemplaza la capacidad de juicio del médico y, como resultado, produce protocolos de acción clínica que potencialmente quitan cualquier iniciativa de los médicos y cuidadores.

• El médico tiene una carga considerable en la medicina basada en la evidencia. Depende de él integrar la evidencia en su experiencia y tener en cuenta las elecciones del paciente. Las recomendaciones pueden verse como límites a la autonomía y libertad de los profesionales que pueden confundirse. A menudo se carece de evidencia útil y relevante. Más aún, la decisión más fundamentada puede resultar no ser éticamente aceptable o ir en contra de los mejores intereses del paciente.

Revisiones metodológicas y de evaluación

Este proceso por hechos es un proceso empírico - controlado sin "experiencia natural" - utilizando el método experimental .

Sin embargo, según los críticos de la EB, este enfoque se encuentra limitado desde un punto de vista epistemológico y metodológico, desde un punto de vista práctico y teórico. Los pasos por los hechos pueden entonces considerarse como el tecnocientismo ver “la miseria del cientificismo”. Por otra parte, en la medicina de Estados Unidos y Canadá, se promueve la ciencia basada en la extensión del ámbito de acción y así tener en cuenta lo que la medicina basada en la evidencia descuida . Sin embargo, en Francia estos debates no se publicitan.

Bibliografía

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• Siguientes artículos en la revista Médecine por S. Taïeb, P. Vennin, P. Carpentier:
  • MBE y elección del paciente: (1) ¿Decidir sobre “qué evidencia”?
  • MBE y elección del paciente: (2) MBE y prácticas médicas
  • MBE y elección del paciente: (3) ¿Con qué información?
  • MBE y elección del paciente: (4) ¿Para qué decisión?
  • MBE y elección del paciente: (5) Medicina basada en la evidencia: el valor de la incertidumbre
• (en) GIDEON (Red Mundial de Enfermedades Infecciosas y EpidemiOlogía) Enfermedades Infecciosas Emergentes, Centro para el Control de Enfermedades, 2003
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Ver también

Artículos relacionados

• Prueba clinica
• Estudio aleatorizado doble ciego
• Placebo (farmacología)
• Efecto placebo
• Evaluación de prácticas profesionales  : EPP en 2007.
• La evidencia se basa en la practica

enlaces externos

• Recursos relacionados con la salud  :
  • (es)  Encabezados de materias médicas
  • (cs + sk)  WikiSkripta
• Enlaces EBM en www.chu-rouen.fr
• El sitio web oficial de EBM en www.ebm-journal.presse.fr
• EBM , D r Oussama Zekri, Laboratorio de Farmacología Experimental y Clínica, 1998
• “  EsPeR  ” ( Archivo • Wikiwix • Archive.is • Google • ¿Qué hacer? ) (Consultado el 30 de marzo de 2013 ) Evaluación personalizada de riesgos: herramienta para médicos generales (desarrollada por INSERM)

Notas y referencias

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6. “Sin experiencia clínica, la práctica corre el riesgo de ser tiranizada por la evidencia, ya que incluso una excelente evidencia externa puede ser inaplicable o inapropiada para un paciente individual. "
7. Tenga en cuenta que "  la medicina basada en la evidencia  " no se puede traducir como "medicina basada en la evidencia" (en francés este anglicismo es rechazado por la Academia encariñad et vil , langue-fr.net ). Algunos médicos prefieren el término "medicina basada en el nivel de evidencia" .
8. “Por experiencia clínica individual nos referimos a la competencia y el juicio que los médicos individuales adquieren a través de la experiencia clínica y la práctica clínica. El aumento de la experiencia se refleja de muchas maneras, pero especialmente en un diagnóstico más eficaz y eficiente y en la identificación más reflexiva y el uso compasivo de las dificultades, los derechos y las preferencias de cada paciente "
9. "Por mejor evidencia clínica externa disponible nos referimos a la investigación clínicamente relevante, a menudo de las ciencias básicas de la medicina, pero especialmente de la investigación clínica centrada en el paciente sobre la exactitud y precisión de las pruebas de diagnóstico (incluido el examen clínico), el poder de los marcadores de pronóstico, y la eficacia y seguridad de los regímenes terapéuticos, de rehabilitación y preventivos. La evidencia clínica externa invalida las pruebas de diagnóstico y los tratamientos previamente aceptados y los reemplaza por otros nuevos que son más poderosos, más precisos, más eficaces y más seguros. "
10. Laurent Catherine, Baudry Jacques, Berriet-Solliec Marielle et al., “¿Por qué estar interesado en la noción de“ política basada en evidencia ”? », Revue Tiers Monde, 2009/4 (n ° 200), pág. 853-873. DOI: 10.3917 / rtm.200.0853. URL: https://www.cairn.info/revue-tiers-monde-2009-4-page-853.htm [archivo]
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