Especialidad | Hematología |
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CISP - 2 | B99 |
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ICD - 10 | D84.1 ( ILDS D84.110) |
CIM - 9 | 277,6 |
OMIM | 106100 |
Enfermedades DB | 1821 |
MedlinePlus | 001456 |
eMedicina | 1048994 y 135604 |
eMedicina | Artículo / 1048994 |
Malla | D054179 |
Paciente del Reino Unido | Angioedema hereditario |
El angioedema hereditario (AEH) es una enfermedad genética poco frecuente caracterizada por episodios recurrentes de hinchazón ( edema ) localizados en la cara, mucosas y órganos internos, que en ocasiones pueden ser potencialmente mortales.
Según Orphanet, el angioedema hereditario también se conoce como angioedema , angioedema bradicinico , angioedema no histamínico , OAN , edema angioneurótico .
El término "edema angioneurótico hereditario" (HANO) está desactualizado, ya que se creía que estaba puramente relacionado con el estrés causado por traumas emocionales y / o neurosis. Esta imagen imprecisa del AEH ha llevado a muchos pacientes a ser calificados erróneamente como mentalmente inestables; sus síntomas, que eran insoportablemente dolorosos, a menudo se negaban a ser tratados, especialmente con hinchazón dentro del tracto gastrointestinal, la vejiga y los órganos reproductivos. Desde entonces, la medicina moderna ha desacreditado esta teoría, eliminando el término "neurótico" de su nombre.
Hay tres tipos de angioedema hereditario, correspondientes a diferentes mutaciones en el gen de la proteína:
Se estima que la prevalencia de AEH está entre uno de cada 10.000 y uno de cada 50.000. Se estima que hay 50.000 personas con AEH en Europa. Para Francia, la estimación es de alrededor de 1.000 pacientes. La mayoría de las veces, los primeros síntomas aparecen alrededor de los 10 o 20 años. El AEH afecta a mujeres y hombres con la misma frecuencia.
Sin embargo, es probable que la frecuencia esté subestimada.
Existen algunas formas adquiridas de angioedema, de origen alérgico y posiblemente medicinal (alergia a la hidroxicloroquina por ejemplo)
De lo contrario, la enfermedad es hereditaria con transmisión autosómica dominante pero no necesariamente se manifiesta; un defecto genético induce entonces una deficiencia en el inhibidor de la esterasa C1 (C1-INH), cuyo gen es SERPING1 . O el cuerpo produce muy poca cantidad de esta proteína (AOH tipo 1) o esta proteína no es funcional (AOH tipo 2). Los AEH de tipo I son de cinco a seis veces más comunes que los de tipo 2. Se han descrito más de 200 mutaciones que causan la enfermedad. La transmisión es de tipo autosómico dominante : cada hijo de un paciente afectado tendrá uno de cada dos riesgos de verse también afectado, la tasa de mutación de novo es 1/4: no todos los pacientes tienen uno de sus padres.
El C1-INH juega un papel regulador vital en ambos sistemas de reacción en el cuerpo: el sistema de contacto de coagulación sanguínea y el sistema del complemento del sistema inmunológico . En HAE, una deficiencia de C1-INH en ambos sistemas puede contribuir a la formación de edema; sin embargo, el péptido bradicinina parece desempeñar un papel central en el sistema de contacto. La liberación de bradicinina ocurre al final de una cascada de reacciones, que el cuerpo desencadena en respuesta a una lesión. El péptido hace que una mayor cantidad de líquido salga de los vasos en los tejidos, lo que resulta en la formación de edema. Al mismo tiempo, dilata los vasos y desencadena las contracciones del músculo liso, que provocan calambres y dolor. Normalmente, la liberación de bradicinina depende del nivel de calicreína, que está limitado por la acción de C1-INH; en caso de deficiencia de C1-INH, se libera una cantidad de bradicinina sensiblemente superior a la necesaria.
La deficiencia de C1-INH también juega un papel en la reducción de la concentración de C2 y C4, factores en el sistema del complemento . La disminución de estos factores no tiene un papel muy claro en la enfermedad pero constituye un marcador diagnóstico.
El inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina que se usa para reducir la presión arterial también puede desencadenar ataques graves de edema, debido a su efecto sobre el metabolismo de la bradicinina. Las convulsiones también se pueden favorecer tomando anticonceptivos orales o terapia de reemplazo de la menopausia, así como por la presencia de Helicobacter pylori en el estómago. En muchos casos, la deficiencia de C1-INH se debe a causas desconocidas ( angioedema idiopático ).
La enfermedad autoinmune también puede causar una deficiencia de C1-INH. En estos casos, la afección se denomina angioedema adquirido ( angioedema adquirido , AOA).
Los primeros ataques comienzan durante la infancia, entre los 8 y los 12 años. La frecuencia de estos es variable, en promedio de 8 a 9 ataques por año. Son raros antes de 1 año y tienden a exacerbarse en la adolescencia.
A menudo no existe una causa directa identificable, aunque un traumatismo leve y otros estímulos (estrés por ejemplo) pueden estar en el origen de las convulsiones, por lo que se propone un tratamiento profiláctico antes de realizar un procedimiento médico agresivo. Por lo general, no hay picazón ni urticaria asociados con las convulsiones, ya que no es una reacción alérgica. El edema progresa gradualmente durante 12 a 36 horas y luego se resuelve espontáneamente en 2 a 5 días. Estas crisis suelen ir precedidas de pródromos (signos de advertencia) como fatiga, erupciones cutáneas o dolores musculares.
La piel del edema a menudo causa enrojecimiento y dolor, pero no pica. Afectan con mayor frecuencia la piel o las membranas mucosas de la cara, las extremidades o los genitales y pueden desfigurar.
La hinchazón en las vías respiratorias superiores (laringe, nariz, lengua) es particularmente peligrosa porque puede causar asfixia si no se trata a tiempo, el tiempo entre el inicio de los síntomas y la asfixia puede ser muy corto (unas pocas decenas de minutos). El angioedema de faringe y laringe se manifiesta como angioedema .
Las formas digestivas se confunden a menudo con las del cólico abdominal o la apendicitis. Se caracterizan por dolor abdominal que puede ir acompañado de náuseas o diarrea. Puede haber ascitis . Los ataques gástricos pueden durar de 1 a 5 días en promedio y pueden requerir hospitalización para un manejo eficaz del dolor y la hidratación. Se sabe que los ataques abdominales causan un aumento significativo en el recuento de glóbulos blancos en los pacientes, generalmente en el rango de 13 a 30.000. A medida que los síntomas comienzan a disminuir, el recuento también comienza a disminuir lentamente, volviendo a la normalidad. Deje que la crisis ceda. .
El AEH también causa hinchazón en varios otros lugares, con mayor frecuencia en las extremidades, los genitales, el cuello, la garganta y la cara. El dolor asociado con estas inflamaciones varía de desagradable a insoportable, según la ubicación y la gravedad.
Es imposible predecir dónde y cuándo ocurrirá el próximo edema . En promedio, la mayoría de las personas con AEH tienen un ataque al mes, sin embargo, en algunos pacientes el angioedema ocurre cada semana y en otros, solo una o dos veces al año. Una de cada tres personas con esta enfermedad tiene al menos una vez en su vida una crisis potencialmente mortal.
El diagnóstico puede retrasarse varios años, con síntomas que se asemejan a los de enfermedades más comunes, como alergias o cólicos intestinales. El fracaso de la respuesta a antihistamínicos o corticosteroides proporciona una indicación importante, que permite diferenciarlas de las reacciones alérgicas. El diagnóstico es particularmente difícil de realizar en pacientes que padecen exclusivamente crisis gastrointestinales. Además de estudiar la historia familiar, que proporciona una prueba de la enfermedad, solo un análisis de laboratorio puede proporcionar certeza en última instancia. Como regla general, no es la deficiencia de C1-INH en sí la que se establece, sino una disminución en el nivel del factor de complemento C4. Este está involucrado en la cadena de reacción del sistema del complemento, que está constantemente hiperactivo debido a la falta de regulación por C1-INH. Sin embargo, el nivel de C4 puede ser normal y el diagnóstico se confirma midiendo la concentración de C1-INH (tipo 1) o la actividad de este último (tipo 2).
Otros miembros de la familia deben someterse a pruebas de detección de C4.
Las pruebas genéticas (en busca de una mutación en el gen SERPING1 ) no son necesarias para hacer el diagnóstico. Se han identificado más de 400 mutaciones.
El manejo del AEH fue objeto de la publicación de recomendaciones por parte de varios grupos de expertos internacionales en 2012 y 2013 (recomendaciones americanas).
Su objetivo es detener la progresión del edema lo más rápido posible, lo que puede salvar la vida del paciente, especialmente en el caso de una crisis laríngea. El concentrado de C1-INH, extraído de la sangre de un donante, se puede administrar por vía intravenosa. También existe una forma recombinante de la proteína.
El icatibant es el primer antagonista del receptor de bradicinina B2, el principal mediador del AEH. Al bloquear estos receptores, icatibant inhibe este mediador, sin embargo, da resultados mixtos en el tratamiento del ataque. La15 de julio de 2008, la Agencia Europea para la Evaluación de Medicamentos ha concedido una autorización de comercialización para icatibant, el primer tratamiento subcutáneo disponible en toda Europa para los ataques agudos de angioedema hereditario (AOH). La ecallantida (inhibieur kallikrein) y lanadelumab (un anticuerpo monoclonal dirigido contra kallikrein ), parecen tener una buena eficacia en la crisis o su prevención.
Para este propósito, a menudo se usaban hormonas sexuales masculinas ( andrógenos , ( por ejemplo, Berinert P, danazol )), que aumentan la producción de C1-INH en el hígado a través de un mecanismo que aún no se ha dilucidado. La dosis debe ser lo más baja posible debido a efectos secundarios graves como aumento de peso, depresión, virilización en mujeres, presión arterial alta y aumento del colesterol (LDL). El uso de andrógenos es problemático, especialmente en niños; está contraindicado en mujeres embarazadas. La aparición de tumores hepáticos benignos, observada en varios casos en tratamiento con el andrógeno danazol , provocó la retirada del mercado de esta sustancia a principios de 2005 en Alemania.
La infusión de la proteína deficiente permite acortar las convulsiones.
DX-88 es un inhibidor de la calicreína en desarrollo como fármaco huérfano para el angioedema hereditario. El icatibant es un antagonista selectivo del receptor de bradicinina, que debe ser vendido como medicamento para el angioedema hereditario huérfano por Jerini AG , una compañía farmacéutica alemana, una compañía de biotecnología holandesa que desarrolla un inhibidor C1 recombinante para ataques agudos de angioedema hereditario. El rhC1INH de Pharming y el icatibant de Jerini se encuentran actualmente en etapa de desarrollo III y tienen el estatus de fármaco huérfano en los Estados Unidos y Europa.
Por tanto, como alternativa, también se utilizan inhibidores de la fibrinólisis, como el ácido tranexámico , que, sin embargo, tienen efectos terapéuticos relativamente débiles y efectos secundarios molestos.
En pacientes que han tenido una convulsión con un inhibidor de la ECA , es imperativo suspender este último. Luego se puede administrar un bloqueador del receptor de angiotensina II , pero esto no elimina por completo el riesgo de recurrencia.
La prevención a corto plazo generalmente se usa antes de procedimientos quirúrgicos o tratamientos dentales. Para ello, el concentrado de C1-INH se administra 1 o 1 ½ hora antes de la operación, lo cual es posible por vía subcutánea. En países donde el concentrado de inhibidor de C1 no está disponible, o donde este concentrado solo está disponible para emergencias (edema laríngeo), el tratamiento con altas dosis de andrógenos se administra durante 5-7 días.
La enfermedad, así como su herencia, fue descrita por primera vez en 1888 por William Osler . El papel de la deficiencia del inhibidor de la esterasa C1 se reconoció en 1963.
El tratamiento con C1-INH se describió por primera vez en 1976. Extraído de sangre humana, el riesgo viral ha limitado su prescripción en algunos países, particularmente en los EE. UU. El riesgo se redujo considerablemente, inicialmente con un producto pasteurizado y luego ultrafiltrado.