Vigilancia epidemiológica

La vigilancia epidemiológica es una actividad de salud pública que consiste en recolectar, de manera continua, información sobre eventos de salud, analizar esta información para construir indicadores cuantitativos y mapearlos y difundir sus resultados con el fin de brindar asistencia a los tomadores de decisiones en el campo. de la salud humana y animal. Desarrollado fundamentalmente desde la década de 1950, se ha convertido a lo largo de las décadas, con la sucesión de crisis de salud, en una herramienta esencial en el desarrollo y la conducción de todas las políticas de salud .

Definiciones y objetivos

La definición desarrollada en la década de 1950 por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos es: "la vigilancia epidemiológica es la recopilación, el análisis y la interpretación sistemáticos de datos sobre eventos, problemas de salud específicos importantes para la planificación, implementación y evaluación de las prácticas de salud pública, estrechamente asociado a su adecuada difusión a quienes necesitan estar informados ” . Es poco diferente a la adoptada por la Organización Mundial de la Salud , utilizada en muchos documentos de esta agencia, como el Reglamento Sanitario Internacional  : "vigilancia significa la recolección, compilación y análisis sistemático y continuo de datos con fines de salud pública y la difusión de información de salud pública de manera oportuna para evaluación y acción de salud pública, según corresponda ” . No existe una definición estandarizada, pero estas corresponden a un cierto consenso internacional. En Francia, además de la definición, se acepta que la vigilancia epidemiológica debe estar sujeta a evaluaciones periódicas. En los Estados Unidos la denominación preferida es la de vigilancia de la salud pública .

Los principales objetivos de los sistemas de vigilancia epidemiológica son describir, alertar y evaluar. Describir la dinámica de un fenómeno de salud (enfermedad, síndrome, síntoma, comportamiento, etc.) en una población con límites conocidos (aglomeración, región, país, grupo de países) durante períodos de tiempo. Alertar, o incluso dar la alarma, mediante la detección más temprana posible en la población monitoreada de cualquier fenómeno inesperado, anormal o epidémico. Evaluar durante un período de tiempo y en la población monitoreada, los efectos de los programas y políticas de salud pública (programas de prevención, educación, tamizaje, tratamiento, etc.).

Histórico

La historia de la vigilancia epidemiológica se basa en el XVIII °  siglo a Europa para volver en la segunda mitad del XX °  siglo.

En 1774, una epizootia afectó al rebaño de ganado en la región de Bayona . Félix Vicq d'Azyr es un anatomista encargado de identificar la enfermedad y proponer medidas de contingencia. Vicq d'Azyr se dio cuenta de que las enfermedades siguen diferentes cursos según las circunstancias y las regiones y el interés que hay en estudiar las enfermedades donde aparecen y cuando se desarrollan allí. Luego obtuvo del Rey la creación en 1776 de la Comisión Real de Epidemias y Epizootias. Quería con ello fomentar "una correspondencia constante entre todos los médicos de las provincias y los de la capital que al transmitir las observaciones relativas a las enfermedades de cada cantón, pusieron ante los ojos de los ministros la tabla de los reglamentos útiles", indica. los medios que la Administración puede emplear para hacer este bien y prevenir este tipo de perjuicios ” . Es así como Vicq d'Azyr se relaciona con unos 150 médicos franceses que le informan periódicamente sobre la naturaleza y extensión de las enfermedades observadas. Es la primera red conocida de médicos centinela y el primer estudio de morbilidad a nivel de país. La empresa muestra el interés de los actores de la periferia por traer de vuelta todos los datos de una estadística sanitaria para el debate, para avanzar en el conocimiento y prevenir plagas epidémicas. Ya están presentes los fundamentos de una estrategia de vigilancia basada en la recopilación continua de los datos recopilados, consulta tras consulta, así como la necesidad de análisis, comparación de los resultados y luego su difusión a los tomadores de decisiones.

Pierre Charles Alexandre Louis estaba en el XIX °  siglo, un gran clínico del Hospital de la Caridad en París. Habiendo seguido las enseñanzas de Pierre-Simon de Laplace en la Academia de Ciencias sobre la teoría de la probabilidad , fue el primero en aplicar el método numérico a la resolución de un problema terapéutico. Este trabajo, publicado en 1835, constituye la génesis mundialmente reconocida de la epidemiología clínica comparada. En ese momento, muchos jóvenes practicantes anglosajones vinieron para completar su formación en Francia. Su influencia con ellos fue inmensa. William Farr es precisamente uno de los alumnos de Louis. Se interesó desde el principio por las estadísticas médicas. En 1838 con la creación de la Oficina de Registro General de Inglaterra y Gales, es responsable de compilar estadísticas de mortalidad. Fue durante las tres epidemias de cólera de Londres entre 1848 y 1867 que su trabajo incorporó la contribución de la vigilancia al control de enfermedades. La historia ha conservado el nombre de John Snow , su discípulo, a fines de 1854 durante la segunda ola epidémica. John Snow luego mostró el papel de la fuente pública de Broad Street en el brote en el sur de Londres. Pero esto es para olvidar que John Snow estaba utilizando los datos recopilados por William Farr que, seis años antes, desde la aparición de 1848, había publicado una tabla semanal de casos de muertes atribuidas al cólera distribuidos, no por barrio, sino por red. suministro de agua, donde ya era evidente que las mayores tasas de mortalidad se deploraban en las zonas con el suministro de agua más contaminado por el Támesis . En esta ocasión, ya había llamado a las autoridades y empresas concesionarias a acelerar las inversiones en curso. Por lo tanto, William Farr pudo concentrar sus esfuerzos en establecer una estrategia para recopilar datos relevantes, fusionarlos, analizarlos y difundir los resultados a las autoridades y al público en general.

No fue hasta la década de 1950 que Alexander Langmuir  (in) desarrolló el paradigma de la vigilancia moderna de enfermedades. Alexander Langmuir es el creador de la Oficina de Investigación del Servicio de Inteligencia Epidémica , creada en 1951 al inicio de la Guerra de Corea , para ser un sistema de respuesta rápida a las advertencias biológicas que podría generar la Guerra Fría . Langmuir es un partidario de la epidemiología de campo, que se preocupa por las comunidades y lugares donde ocurren brotes epidémicos, pero que necesita dominar las herramientas estadísticas y tener datos de referencia. Debido a que generalmente es en el hallazgo estadísticamente probado de que el número de casos observados, allí y ahora, es mayor que el número de casos esperado aquí, se basa la alerta en epidemiología. Sin embargo, para estimar con precisión el número esperado de casos, lo ideal es contar con un sistema de vigilancia previo. Así, en plena Guerra Fría, para cumplir con el objetivo del Servicio de Inteligencia Epidémica de detectar lo más rápido posible y controlar de inmediato cualquier brote epidémico intencional, Alexander Langmuir conceptualiza la vigilancia epidemiológica. EnAbril de 1955, en medio de una epidemia de polio en los Estados Unidos, se liberan los primeros lotes de vacuna. Pero rápidamente la euforia que despierta este descubrimiento se convierte en tragedia porque ocurren los primeros casos de poliomielitis debidos a la vacuna. En medio de la crisis, Alexander Langmuir estableció un sistema para recopilar y reportar casos diarios al CDC en Atlanta . El análisis de datos se lleva a cabo allí de inmediato y los resultados se difunden a los estados. El único propósito de esta vigilancia es la acción. Los datos analizados permiten orientar las investigaciones que pronto identifican que dos lotes de vacuna fueron contaminados por poliovirus vivos, lo que provocó 79  casos primarios (en los vacunados) y 126  casos secundarios (en el séquito de los vacunados). Este uso casi extemporáneo de datos relevantes es la base de los sistemas de vigilancia modernos.

Pasos

El proceso de vigilancia epidemiológica comprende típicamente cinco etapas. A partir de una fuente de datos (que puede ser médica, biológica, demográfica, ambiental o incluso administrativa) el primer paso es el de recopilar esta información, el segundo paso es el análisis estadístico de los datos, el tercer paso el de interpretar el análisis y devolviéndolo a quienes tienen que conocerlo, el cuarto paso es el uso de estos resultados por parte de los tomadores de decisiones en salud y líderes políticos para llevar a cabo acciones de salud pública, mientras que el último paso es brindar retroalimentación a todos los productores de datos originales .

La recogida de datos puede ser pasiva (todos los profesionales implicados están obligados por ley a informar de los casos observados) o activa (solo los miembros voluntarios de redes especializadas recogen datos, a veces hablamos de centinelas).

El análisis y la interpretación los llevan a cabo organizaciones especializadas y dedicadas, a menudo a nivel nacional. Los usuarios de los resultados, además de los tomadores de decisiones en salud, también son profesionales de la salud, expertos, investigadores, redes de usuarios de los sistemas de salud y los medios de comunicación. La retroalimentación a los productores de datos también es esencial para mantener su nivel de participación y motivación. Por último, cualquier proceso de seguimiento debe estar sujeto a una evaluación periódica.

Organización

La complejidad y la carga de trabajo que representa el mantenimiento permanente de los sistemas de vigilancia, así como la capacidad necesaria para movilizar recursos humanos en una situación de emergencia, requieren de profesionales especializados (epidemiólogos médicos o no médicos, estadísticos, profesionales de la salud. Mantenimiento de sistemas informáticos) y recursos financieros, lo que hace que esta actividad sea realizada con mayor frecuencia por organismos públicos o en asociaciones público-privadas.

Por lo tanto, es la CDC la principal responsable en los Estados Unidos, incluso si cada estado de la Unión tiene su propia estructura. En Francia, esta fue la misión principal del antiguo Instituto de Vigilancia de la Salud Pública , ahora parte de la Agencia Nacional de Salud Pública conocida como Public Health France, que también ha recibido la misión de liderar la política de educación y prevención. preparación para la respuesta. En Canadá, la misión recae en la División de Vigilancia Sanitaria y Epidemiología de Health Canada . En Bélgica, el Instituto Científico de Salud Pública , que se convirtió en Sciensano en 2018, es el punto focal que reúne el monitoreo de la salud humana y animal, lo que refleja la fuerte participación de la iniciativa One health . En Suiza existe una asociación entre la red Sentinella y la Oficina Federal de Salud Pública . En el Reino Unido, la agencia pública coordinadora de seguimiento es la Health Protection Agency  (en) .

En muchos países en desarrollo, especialmente en los países de habla francesa, el desarrollo de sistemas de vigilancia se enfrenta a múltiples dificultades, incluida la debilidad de los medios financieros y de los recursos humanos especializados. La aplicación del Reglamento Sanitario Internacional y la estrategia de "vigilancia integrada de enfermedades" que defiende la Organización Mundial de la Salud deben constituir una base para el establecimiento de estos sistemas. En la práctica, la organización y gestión de los sistemas de vigilancia epidemiológica la llevan a cabo departamentos específicos del ministerio responsable de la salud o, a veces, un instituto nacional de salud pública.

Herramientas y metodos

La vigilancia epidemiológica está en constante evolución en función de los problemas que debe resolver (enfermedades emergentes, extensión al campo de las enfermedades no transmisibles y problemas socio-sanitarios, etc.), los métodos analíticos puestos a disposición, las técnicas de información de la evolución y la normativa legislativa y normativa. cuerpo.

Vigilancia pasiva

Utiliza datos existentes, recopilados habitualmente por cuidadores o laboratorios de análisis médicos, y que constituyen registros médicos, actos cubiertos por seguros de salud o certificados con fines administrativos (por ejemplo, certificados de defunción). Enmarcado por leyes y reglamentos, no implica voluntariado, pero requiere que una categoría de profesionales declare la información que tienen. El ejemplo típico es el de las enfermedades de declaración obligatoria. Su condición de regulado hace que la autoridad sanitaria sea la responsable de gestionar el sistema y, por tanto, de analizar e interpretar los datos.

Vigilancia activa

También utiliza datos existentes, pero se basa en el trabajo voluntario de los recolectores de datos organizados en torno a una estructura de coordinación que puede ser independiente de la autoridad sanitaria. Los declarantes siendo voluntarios deben encontrar una ventaja para participar en este sistema. El ejemplo histórico típico es el de los registros de cáncer , que aparecieron para la vigilancia del cáncer en 1935 en Connecticut, luego en 1942 en Dinamarca y desde entonces se extendieron a otros tipos de problemas de salud (malformaciones, accidentes cerebrovasculares , etc.).

Es también el principio de que los centros nacionales de referencia, cada uno especializado en un patógeno infeccioso, coordinen todos los datos recogidos por los laboratorios de análisis de un país, y sean financiados para ello por la autoridad pública.

Control de calidad

Antes de cualquier análisis de los datos recopilados (ver más abajo), cualquier sistema de vigilancia epidemiológica debe primero monitorear continuamente su calidad. ¿Es realmente un sistema que pretende ser exhaustivo en la recopilación de casos? ¿Es un sistema que quiere ser representativo de un fenómeno de forma continua? ¿La regularidad, el plazo para la recopilación de datos es regular y aceptable? ¿Todos los casos notificados de una enfermedad corresponden a esa enfermedad (uso de definiciones de caso estandarizadas)? ¿Cómo maneja los datos faltantes?

Análisis temporal

Consiste en describir la distribución de los datos recopilados a lo largo del tiempo. Se realiza en dos etapas, en primer lugar un análisis descriptivo que consiste fundamentalmente en establecer gráficos, siendo la más simple la curva de distribución del número de casos en el tiempo (por día, semana, mes, año, década). Para comprender mejor los efectos de las tendencias subyacentes (variaciones lentas durante períodos grandes conocidos como variaciones seculares), la estacionalidad (variaciones repetidas cada año) y los accidentes a corto plazo ( epidemias , etc.), se utilizan técnicas de suavizado de datos. de medias móviles. El segundo paso del análisis temporal consiste en contrastar hipótesis desarrolladas a partir de la observación de las curvas. Este análisis no compara los datos brutos entre sí, sino los datos acumulados de un período de tiempo (número de casos de una semana, un mes, etc.). Sin embargo, cada período pequeño está vinculado (dependiente) a los otros períodos de acuerdo con las tendencias observadas en el primer paso del análisis temporal. Por tanto, el análisis debe tener en cuenta, por un lado, la posible existencia de factores de confusión y, por otro, el control de las dependencias temporales.

Análisis espacial

El propósito del análisis de datos espaciales es buscar e identificar grupos de casos en el espacio. El supuesto de partida es que normalmente los casos se distribuyen aleatoriamente en el espacio y que cualquier agrupación de casos puede ser el resultado de un factor de riesgo presente en un lugar determinado. La herramienta de este análisis es, por tanto, el mapeo de casos. Hasta hace poco, los casos se informaban manualmente en tarjetas impresas o dibujadas en papel. La aparición de sistemas de información geográfica ha cambiado profundamente la capacidad de análisis espacial en epidemiología. Uno de los problemas fundamentales a tener en cuenta para la interpretación de los mapas sigue siendo la densidad de población que varía de un espacio geográfico a otro y por tanto debe ser controlada en el análisis de los datos, por ejemplo mediante la técnica del cartograma. . . El objetivo del análisis es, por tanto, identificar agregados de casos en el espacio y el tiempo (también llamados agregados espacio-temporales, clusters o en inglés cluster ).

Cálculos de indicadores de población

Es ilusorio evaluar la importancia epidemiológica de una enfermedad en una población por el único recuento de casos sin tener en cuenta la variabilidad del tamaño de la población (en tiempo y espacio), la variabilidad de la estructura de las poblaciones (distribución por edad, sexo, etc.). Este principio de epidemiología se aplica tanto a la vigilancia epidemiológica. Por tanto, los datos reportados en un sistema de monitoreo se encuentran en etapa de análisis, reportados como tasas de incidencia (y sus derivadas: tasa de mortalidad , tasa de natalidad , tasa de ataque, etc.), razón o densidad de incidencia que permiten realizar comparaciones y contrastar hipótesis. Además de su interés en alertar ante cualquier fenómeno inesperado, el establecimiento de indicadores y su seguimiento en el tiempo es fundamental para la gestión y evaluación de los programas de salud pública.

Vigilancia sindrómica

El objetivo principal de la vigilancia es identificar la aparición de un fenómeno anormal lo antes posible, la búsqueda de técnicas que "ahorren tiempo" concierne tanto a los tomadores de decisiones como a los especialistas. El desarrollo de herramientas para el cálculo automático de los datos disponibles en la rutina, por un lado, y la identificación de fenómenos precursores en el diagnóstico etiológico de epidemias, por otro, han permitido que emerja el concepto de vigilancia sindrómica. El ejemplo inaugural fue el de una epidemia de gastroenteritis en Milwaukee en 1993. El diagnóstico formal de esto se realizó el7 de abrilpor dos laboratorios de análisis médicos. A posteriori, la búsqueda de datos de rutina producidos por otras fuentes menos convencionales (en el sentido de vigilancia epidemiológica) mostró que las estadísticas de venta de medicamentos antidiarreicos dispensados ​​sin receta en farmacias se habían más que triplicado y que este aumento era visible desdeMarzo de 1993. Las cifras de ventas de un fármaco no constituyen una certeza diagnóstica, pero su variación repentina cuestiona la existencia de un fenómeno anormal. Si estos datos se recopilan de forma rutinaria y se pueden analizar de inmediato utilizando herramientas de cálculo automatizadas, podemos tener una herramienta de advertencia allí. Este es el principio de la vigilancia sindrómica, cuya definición (demasiado reciente para ser aceptada universalmente) es "vigilancia basada en datos registrados rutinariamente ... automáticamente y transmitidos (y analizados) sin demora" . Aunque cuestionable, el calificativo de "sindrómico" se ha impuesto gradualmente, mientras que los datos así utilizados y monitoreados pueden ser ciertamente un síndrome para el que no se ha establecido el diagnóstico final (por ejemplo, síndromes similares a la gripe, que no son todos gripe real) o un simple síntoma (fiebre, diarrea, etc.) pero también datos de consumo de salud (cajas de dicha medicación, servicios de emergencia, número de consultas de la ciudad, llamadas a números gratuitos de ayuda a los enfermos, etc.) ausentismo (escuela, recibidos por seguro de salud), monitoreo ambiental (monitoreo de agua potable, alimentos manufacturados, etc.) o el número de muertes. Con la aparición en el escenario político y sanitario del riesgo biológico provocado, tras la crisis de sobres contaminados con carbunco que se produjo en Estados Unidos tras los atentados del 11 de septiembre de 2001, se desarrolló rápidamente en Estados Unidos el desarrollo de estrategias de vigilancia sindrómica. y en Europa.

Detección e investigación de epidemias

Una epidemia se define simplemente como la ocurrencia de un número de casos mayor al número esperado en un espacio y un período determinados. Si la enfermedad es realmente nueva, desconocida hasta entonces (hablamos de una enfermedad emergente ) el primer caso ya es un fenómeno anormal. Pero si la enfermedad es conocida y generalmente ocurre de manera moderada en una región determinada, entonces un aumento más allá del número generalmente observado constituye una alerta.

Por tanto, la vigilancia debe responder a dos preguntas: cuál es el número esperado de casos aquí y ahora y, después de lo cual se supera este número, se considera que la situación es anormal. La primera pregunta requiere que la vigilancia de una enfermedad determinada esté en su lugar y sea eficaz antes del inicio de una epidemia, si es posible durante varios años, para haber proporcionado datos suficientes que permitan calcular el número promedio de casos esperados en cada región. cada período. La segunda pregunta requiere determinar un umbral de alerta, que debe ser lo suficientemente eficiente, es decir, capaz de reconocer una situación de deterioro lo antes posible (umbral sensible ) pero sin generar falsas alertas (umbral específico ).

Entonces es necesario prever lo antes posible la extensión y la posible duración de la epidemia, lo que se hace estableciendo el " tiempo de duplicación de los casos" y la "tasa básica de reproducción" que se calculan a partir de los datos de la vigilancia epidemiológica. Una vez confirmada la alerta, la epidemia debe ser investigada por un lado mediante encuestas (la mayoría de las veces encuesta de casos y controles o encuesta de cohorte retrospectiva) cuyo objetivo es probar hipótesis relativas a las causas del fenómeno, y por otro lado, en el caso de las enfermedades infecciosas, mediante la movilización de laboratorios expertos en análisis biológicos para tipificar con precisión el agente responsable.

Áreas de uso

Inicialmente aparecido para controlar epidemias y controlar la propagación, el campo de interés de la vigilancia epidemiológica ha crecido constantemente desde la segunda mitad del XX °  siglo. Sin entrar en detalles y solo para Francia, existe un sistema de vigilancia epidemiológica: las enfermedades infecciosas en general y especialmente las que se pueden prevenir con la vacunación y las relacionadas con la atención ( infecciones nosocomiales ), y todos los eventos adversos (no solo infecciosos) relacionados para cuidar, enfermedades relacionadas con el medio ambiente (monitoreo del aire y el agua, insectos vectores de enfermedades, intoxicación por plomo , intoxicación por monóxido de carbono ), enfermedades crónicas (históricamente cánceres, luego más recientemente enfermedades cardiovasculares , diabetes , enfermedad pulmonar obstructiva crónica , etc.), enfermedades profesionales, perinatalidad , traumatismos y accidentes, las consecuencias de desastres naturales e industriales, vigilancia de la salud de grandes concentraciones humanas (deportivas, culturales, religiosas, refugiados, etc.), y el movimiento de cepas bacterianas resistir antibióticos , etc.

Por país

Ver también

Bibliografía

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Artículos relacionados

enlaces externos

Notas y referencias

Notas

Referencias

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